倪正谷

江蘇省淮安市楚州醫(yī)院普瘤外科，江蘇淮安 223200

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)被廣泛接受以來(lái)，對(duì)此手術(shù)方法的掌握日漸成熟，已逐漸應(yīng)用于治療嵌頓性腹股溝斜疝。為探討一期疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)使用于成人嵌頓性腹股溝斜疝患者的安全性及可行性，2005年3月—2013年2月，該院采用赫美平底短型網(wǎng)塞補(bǔ)片對(duì)21例成人嵌頓性腹股溝斜疝患者行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例均為男性病例；年齡23～76歲，平均61歲。手術(shù)中探查嵌頓疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)口突出，均確診為腹股溝斜疝，單側(cè)19例，雙側(cè)2例。5例為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝。入院時(shí)均感腹股溝處腫塊、疼痛和觸痛，腫塊不能還納。疝嵌頓時(shí)間5.0～51.0 h，平均10.0 h。均局部疼痛明顯，部分患者還出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜的患者5例，疝內(nèi)容物為小腸的患者16例，其中2例患者嵌頓小腸絞窄壞死。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 修補(bǔ)材料 意大利赫美公司生產(chǎn)的赫美平底短型網(wǎng)塞補(bǔ)片中的組合補(bǔ)片H2T25型，為聚丙烯單絲纖維編織而成，圓錐形網(wǎng)塞高度及底部直徑均為2 cm，基底部用直徑5 cm 圓形平片覆蓋，補(bǔ)片大小為10 cm×4.5 cm，中間有一直徑為1.2 cm 大小供精索通過(guò)的圓形開(kāi)口。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前予禁食、胃腸減壓，合理處理患者合并癥，在最短的時(shí)間內(nèi)盡可能充分調(diào)整患者機(jī)體狀態(tài)。術(shù)前和術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用第二代或第三代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物。采用腹股溝韌帶上方平行斜切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，距離卡緊的疝環(huán)稍遠(yuǎn)處打開(kāi)疝囊，仔細(xì)觀察疝內(nèi)容物有無(wú)失去活力及壞死，吸盡疝內(nèi)液體。如疝內(nèi)容物為壞死的大網(wǎng)膜，則直接予以切除；如疝內(nèi)容物為小腸腸管，予局部熱敷后送回腹腔，15～20 min 后再次觀察病變腸管，確認(rèn)無(wú)組織活性則行腸切除吻合術(shù)。疝囊中部橫行切斷疝囊，距離疝囊頸部約2～4 cm 處縫閉近端疝囊，將近端疝囊充分內(nèi)翻，使充填物完整地塞入內(nèi)環(huán)口。網(wǎng)塞邊緣與腹橫筋膜齊平并與之縫合固定。將壞死的疝囊壁組織清除干凈。在精索后方的腹橫筋膜前間隙置入成型補(bǔ)片，使補(bǔ)片的上端覆蓋內(nèi)環(huán)口，下端覆蓋恥骨面，兩側(cè)分別與聯(lián)合腱及腹股溝韌帶縫合固定。放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后切口沙袋壓迫、陰囊抬高固定。術(shù)后使用有效抗生素1 周以上。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：住院期間觀察有無(wú)切口感染、陰囊血腫、陰囊積液、吻合口瘺；出院后隨診觀察有無(wú)慢性疼痛、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染及腹股溝斜疝復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡，手術(shù)時(shí)間45～130 min，平均65 min。術(shù)后6～24 h 下床活動(dòng)，術(shù)后發(fā)生血清腫3例，予理療及引流處理后治愈，未出現(xiàn)切口感染、陰囊血腫及吻合口瘺病例，均無(wú)局部異物感。術(shù)后住院8～14 d，平均9 d。術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，平均10個(gè)月，均未出現(xiàn)慢性疼痛、睪丸萎縮、遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染及疝復(fù)發(fā)。

3 討論

嵌頓性腹股溝斜疝是常見(jiàn)的外科急癥，常于強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹部?jī)?nèi)壓力驟然增加后出現(xiàn)。表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。成人嵌頓性腹股溝斜疝極少能自行回納，癥狀一般會(huì)逐步加重。如不及時(shí)處理，將會(huì)發(fā)展成為絞窄性疝。成人絞窄性腹股溝斜疝施行腸切除吻合術(shù)的患者，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)[1]。既往絞窄性腹股溝斜疝主張不行修補(bǔ)，等待二期處理。但是經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外研究，人工復(fù)合材料具有良好的組織相容性，無(wú)排異反應(yīng)，用單絲聚丙烯編織的網(wǎng)片，其孔隙均＞10 μm，嗜中性粒細(xì)胞可自由出入，且相對(duì)不受細(xì)菌自身形成的生物膜的影響[2]，不易隱藏直徑1 μm 的細(xì)菌，使其具有很好的抗感染能力，不會(huì)增加切口的感染率，感染率低，使無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于嵌頓嵌頓性腹股溝斜疝的治療成為可能。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)原理為使用補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁[3]。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，即使術(shù)后發(fā)生感染，也不一定取出補(bǔ)片，經(jīng)局部處理后仍能愈合，且無(wú)復(fù)發(fā)疝發(fā)生[4]。該研究住院過(guò)程中未出現(xiàn)切口感染、陰囊血腫及吻合口瘺病例，疝復(fù)發(fā)作為衡量疝修補(bǔ)術(shù)成功的重要標(biāo)準(zhǔn)，隨訪過(guò)程未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。但是該研究臨床資料同時(shí)提示血清腫的發(fā)生率較高（14.3%），考慮為成人嵌頓性腹股溝斜疝病例疝囊較大，即使橫斷疝囊后曠置的遠(yuǎn)端疝囊仍較大，疝囊內(nèi)積液引流不暢所致。針對(duì)成人嵌頓性腹股溝斜疝一期修補(bǔ)的成功，應(yīng)采取有效的方法：①針對(duì)可能污染的情況，手術(shù)時(shí)將已壞死的疝內(nèi)容物和疝囊壁徹底切除，鹽水紗布保護(hù)創(chuàng)面，減少污染的幾率，腸道吻合后及放置補(bǔ)片前、后使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換手套及可能污染的敷料、器械等，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合抗生素應(yīng)用。術(shù)中細(xì)致的解剖分離并避免不必要的解剖，嚴(yán)格止血，應(yīng)用可吸收性縫線或單絲聚丙烯縫線縫合固定，放置引流、切口沙袋壓迫和陰囊抬高固定應(yīng)作為常規(guī)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。②減少補(bǔ)片被細(xì)菌污染的幾率：補(bǔ)片的包裝盒在近端疝囊已經(jīng)可靠結(jié)扎補(bǔ)片需要放置入體內(nèi)使用時(shí)打開(kāi)，避免補(bǔ)片與患者皮膚接觸[5]。③網(wǎng)塞不要塞的過(guò)緊或過(guò)松,嵌頓性腹股溝斜疝患者通常疝環(huán)較大，需先修補(bǔ)腹橫筋膜后再填入網(wǎng)塞或用兩個(gè)充填物相互縫合后置入疝環(huán)內(nèi)。網(wǎng)塞與內(nèi)環(huán)周?chē)母箼M筋膜固定6～8針。精索周?chē)构蓽蟽?nèi)環(huán)口應(yīng)留空間約5 mm 大小。④成型補(bǔ)片不需要進(jìn)行修剪，將其置于精索后方，平整地覆蓋腹股溝管后壁及底部。在恥骨結(jié)節(jié)淺面充分游離皮下組織，將補(bǔ)片的下端覆蓋于恥骨面上。距離恥骨邊緣約一橫指的恥骨面的腱膜組織與把補(bǔ)片的尖端縫合固定，不將補(bǔ)片縫合于分布豐富的神經(jīng)末梢的骨膜，可避免患者出現(xiàn)術(shù)后骨膜牽拉痛。⑤補(bǔ)片中央精索通過(guò)應(yīng)留空間同樣約5 mm 大小，可避免壓迫精索血運(yùn)和神經(jīng)。⑥術(shù)中始終觀察髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)[6]，固定補(bǔ)片的縫線和補(bǔ)片邊緣不可壓迫髂腹下神經(jīng)或髂腹股溝神經(jīng)，避免術(shù)后神經(jīng)痛。

成年人嵌頓性腹股溝斜疝是臨床常見(jiàn)的外科急癥，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)一期手術(shù)治療進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范操作，治療效果確切，具有手術(shù)方式簡(jiǎn)單、避免二次手術(shù)的創(chuàng)傷、降低治療費(fèi)用及減少患者痛苦的諸多優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院使用。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：415.

[2]Halaweish L，Harth K,Broome AM，et al.Novel in vitro modle for assessing susceptibility of synthetic hernia repair messes to staphylococcus aureus infection using green fluorescent protein -labeled bacteria and modern imaging techniques[J].Surg Infect(larchmt)，2010，11(5):449-454.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì).疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝診療指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（10）：833-835.

[4]Berrevoet A，Vanlander M，Aainz B，et al.Infected large pore meshes be salvaged by topical negative preesure therapy[J].Hernia，2012，17(1):67-73.

[5]李基業(yè).腹壁切口疝合成補(bǔ)片修補(bǔ)的感染原因及防治[J].外科理論與實(shí)踐，2013，18（3）：202-206.

[6]Alfieri S，Amid PK，Campanelli G，et al.International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery［J］.Hernia，2011，25(5):1624-1629.