李 瑛 闕武堂 池曉玲 林權(quán)德

福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建龍巖 364000

橈骨遠端骨折是一種十分常見的骨科創(chuàng)傷疾病，是上肢最常見的損傷，目前對于該病的治療主要包括手術(shù)切開復位內(nèi)固定、閉合復位外固定、手法復位石膏托或夾板固定。為探討觀察手法復位石膏托外固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效，該研究2010年1月—2012年6月通過臨床觀察，回顧性分析對Fernandez分型各型骨折進行手法復位石膏托外固定的跟蹤隨訪，分別進行治療后效果評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院（三級甲等）骨科收治的83例橈骨遠端骨折應用手法復位石膏托外固定治療的患者，共計83例，其中男27例，女56例，年齡20～89歲，平均46.5歲。致傷因素：其中交通事故48例，摔傷15例，高處墜落9例，其他11例。根據(jù)Fernandez 分型，I型骨折44例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折11例，Ⅳ型骨折7例，Ⅴ型骨折3例。入選標準：均有不同程度的外傷史，腕關節(jié)疼痛、活動受限，且經(jīng)X線或CT 明確。排除標準：20歲以下、病理性骨折、合并神經(jīng)、血管損傷的患者。

1.2 治療方法

常規(guī)給予2%利多卡因做腕部局部浸潤麻醉，再行復位和固定。具體操作如下：麻醉起效后，取肩外展90°位，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂縱軸，向遠端牽引另一助手握住肘上方做反向牽引。經(jīng)3～5 min 充分牽引后，術(shù)中用指腹觸及骨折端，以相反方向作用力使骨折盡量達到平整，同時用例行“掌屈、尺偏”復位以恢復掌傾角及尺偏角，經(jīng)移動式X線機透視，骨折復位滿意后，以石膏托固定，必要時聯(lián)合掌背側(cè)石膏夾托固定，肩腕吊帶懸吊。復位后注意觀察患側(cè)腫脹程度，手指有無活動及感覺異常。于固定后立即、3 d、1 周、2 周復查X線了解骨折有無移位。若有移位，則再次進行復位。如固定可靠，則每2周復查X線直至骨折愈合。當X線見骨折端有連續(xù)性骨茄通過時，拆除石膏，逐漸進行腕關節(jié)的功能康復。

1.3 隨訪及觀測指標

隨訪主要采用電話隨訪、病歷記錄、預約來院復查的方式。復查時常規(guī)行尺橈骨（包括腕關節(jié)）標準正側(cè)位數(shù)字化X線攝片，觀察骨折愈合時間及掌傾角、尺偏角。關節(jié)功能按Dienst 等[1]腕關節(jié)功能評價標準進行評價：優(yōu)，外形正常，功能完全恢復，無疼痛；良，外形輕度畸形，功能恢復，無疼痛或外形正常，腕關節(jié)活動度接近正常，無疼痛；可，外形輕度畸形，仍有一定的功能障礙，無疼痛；差，外形畸形明顯，有一定的功能障礙，時有疼痛。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

93例患者獲得平均17.8個月（11～40個月）隨訪。Fernandez分型I型骨折骨折愈合率93.2%（41例），Ⅱ型骨折66.7%（12例），Ⅲ型骨折27.3%（3例），Ⅳ型骨折14.3%（1例），Ⅴ型骨折0.0%。術(shù)后I型骨折患者的掌傾角、尺偏角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。關節(jié)功能按Dienst 標準評定，優(yōu)良率分別為：I型骨折95.5%，Ⅱ型骨折50%，Ⅲ型骨折18.2%，Ⅳ和Ⅴ型骨折0.0%。

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科臨床常見的損傷之一，約占所有前臂骨折的74%，發(fā)生率占急診骨折的17%，男女比例為1∶4[2-3]。橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折。從解剖學的角度看，橈骨遠端是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界區(qū)，有時低能量暴力亦能導致骨折，尤其好發(fā)于老年人，因年老導致的骨質(zhì)疏松引起。Kanterewicz 等[4]總結(jié)，認為橈骨遠端骨折與骨質(zhì)疏松和骨量減少具有明顯的相關性；橈骨遠端骨折不僅可作為骨質(zhì)疏松的臨床指正，也是再發(fā)髖部骨折的警示信號。

對于橈骨遠端骨折，該研究基于對損傷機制的理解，故采用Fernandez[5]的觀點，將橈骨遠端骨折為5種類型:Ⅰ型骨折是關節(jié)外干骺端折彎骨折，如Colles 骨折或Smith 骨折。該類骨折的特點是關節(jié)面的完整性未被破壞，通過復位后骨折端容易形成嵌插，不易發(fā)生再次移位，固定可靠，適合采用保守治療，如手法復位石膏托或小夾板固定等方式。張家紅等[6]通過對80例老年橈骨遠端骨折的療效分析，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的橈骨遠端骨折的老年患者，其遠期的疼痛和功能指數(shù)與接受手術(shù)治療的老年患者基本相同。Ⅱ型骨折是關節(jié)內(nèi)骨折，由剪切應力所致，這些骨折包括Barton骨折及橈骨莖突骨折；Ⅲ型骨折是由壓縮性損失引起的關節(jié)內(nèi)骨折和干骺端骨質(zhì)嵌插，包括復雜的關節(jié)骨折和橈骨Pilon骨折；Ⅳ型是橈腕關節(jié)骨折-脫位時出現(xiàn)的韌帶附著處撕脫骨折；Ⅴ型骨折源于高速度損傷，骨折常導致關節(jié)面廣泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨遠端和腕部骨質(zhì)。對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的損傷，共同的特點是關節(jié)面遭到不同程度的破壞，尤其以Ⅳ、Ⅴ型最為嚴重，為不穩(wěn)定骨折，常常需要采用切開復位內(nèi)固定治療。馮建書等[7]76例橈骨遠端患者進行臨床觀察，得出結(jié)論：對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的患者，應優(yōu)先選擇T 形鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法，而對于穩(wěn)定性骨折患者這兩種治療方法均可采用。

目前，隨著近年來骨折固定理念由以往的機械力學AO 思想向著生物力學BO 的理念轉(zhuǎn)變，許多學者支持手法復位石膏托外固定即可達到理想的臨床療效。魏璟璟等[8]通過對478例橈骨遠端骨折患者進行臨床跟蹤調(diào)查，認為手法復位石膏托外固定的療效是滿意的。

通過對手法復位石膏托外固定治療橈骨遠端骨折的經(jīng)驗總結(jié)，我們認為該法有如下優(yōu)點：①方法簡單，無需特殊設備，患者易于接受；②一般不需住院，減少患者的經(jīng)濟壓力；③固定后手指可以立即活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；④避免了手術(shù)的二次創(chuàng)傷及再次取出內(nèi)固定物的困難。同時我們認為該法同樣有以下不足之處：①閉合復位，主要是通過經(jīng)驗及復位的感覺，對于關節(jié)內(nèi)骨折難以達到解剖復位；②對非Ⅰ型骨折治療后的效果不夠理想；③一部分醫(yī)生不進行麻醉即開始復位，疼痛難以忍受。該研究通過總結(jié)83例病例分析，發(fā)現(xiàn)手法復位石膏托外固定對于治療Fernandez 分型Ⅰ型骨折的療效是可靠的，而對于非Ⅰ型骨折的療效欠佳，增加了切開復位內(nèi)固定治療的困難。陳家順等[9]認為手法復位石膏托外固定配合中藥薰洗治療橈骨遠端骨折療效好，方法簡單，易于掌握，經(jīng)濟實用。Diaz-Garcia 等[10]老年橈骨遠端骨折不同治療策略的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，橈骨遠端骨折患者經(jīng)保守治療和手術(shù)治療后1年的腕部功能和日常生活能力差異無統(tǒng)計學意義，但是保守治療組中關節(jié)內(nèi)骨折的比率較少。

綜上所述，在臨床工作中應當慎重選擇固定方式。對于Fernandez 分型Ⅰ型的橈骨遠端骨折，可以并應當采取手法復位石膏托外固定的方式治療，而對于非Ⅰ型的骨折，盡量避免該法治療，而應當進行手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療。

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[6]張家紅，何繼業(yè)，王棟梁.老年橈骨遠端骨折的手術(shù)和非手術(shù)療的效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（2）：318-321.

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[10]Diaz-Garcia RJ，Oda，Shauver MJ，et al.A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly[J].J Hand Surg Am，2011，36(5):824-835.