曲志釗　王宏勤

[摘要] 目的 使用Meta分析的方法評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）與腦保護(hù)裝置（EPD）下頸動(dòng)脈血管成形術(shù)（CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄的近期療效和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索2000年1月—2013年12月PubMed、MEDLINE、EMbase、cochrane圖書館、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），收集CEA和CAS+EPD治療頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入6個(gè)符合要求的研究，3 771例患者，其中CEA組1 874例，CAS組1 897例。CAS+EPD組術(shù)后30 d腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.78， 95%CI： 1.25～2.52，P=0.001）以及腦卒中或死亡聯(lián)合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.62， 95%CI： 1.19～2.21，P=0.002）均高于CEA組。結(jié)論 頸動(dòng)脈血管成形術(shù)組治療頸動(dòng)脈狹窄的近期療效與安全性方面未顯示優(yōu)于內(nèi)膜切除術(shù)組。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈狹窄；支架；腦保護(hù)裝置；頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（c）-0022-03

[Abstract] Objective To evaluate the short-term clinical efficacy and safety of carotid endarterectomy（CEA） versus carotid angioplasty and stenting（CAS） with embolic protection device（EPD） for the treatment of carotid stenosis by meta-analysis method. Methods We searched the electronic databases （PubMed， MEDLINE， EMbase， Cochrane Central Register of Controlled Trials， CNKI， Wanfang and VIP） in order to retrieve randomized controlled trials （RCTs） about comparing CEA and CAS with EPD for the treatment of carotid stenosis. Cochrane collaboration's RevMan 5.0 was used for meta-analysis. Results A total of six RCTs， totaling 3771 patients （1874 patients were randomized to CEA group， 1897 patients were randomized to CAS group） were included in the meta-analysis. There were significantly higher 30-day relative risks after CAS with EPD than after CEA for stroke （RR=1.78， 95%CI： 1.25～2.52， P=0.001）and for death or stroke （RR=1.62， 95%CI： 1.19～2.21， P=0.002）. Conclusion The available clinical data indicate that the short-term efficacy and safety of CAS with EPD in the treatment of carotid stenosis are not superior to CEA. [Key words] Carotid stenosis； Stenting； Embolic protection device； Carotid endarterectomy； Meta-analysis

缺血性腦卒中是當(dāng)今成年人致殘的首要病因，是僅次于心血管疾病和腫瘤的第三大致死病因，其中常見的原因是頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄[1]，多年來，頸動(dòng)脈狹窄治療方法的選擇是臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。歐美的一系列大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endartenrectomy， CEA）治療頸動(dòng)脈狹窄是有效、安全的，確定了CEA的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位[2]。但是，隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid angioplasty and stenting， CAS）的應(yīng)用越來越廣泛，特別是腦保護(hù)裝置（embolic protection device， EPD） 的出現(xiàn)，以及在CAS中的常規(guī)應(yīng)用，降低了CAS術(shù)中斑塊脫落造成腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，CAS安全性得到大幅度提高，使CEA的地位受到了挑戰(zhàn)[3]，然而，CAS+EPD是否可以取代CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位，尚缺乏有效依據(jù)。近年來，隨著新的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中EPD的常規(guī)應(yīng)用及相關(guān)結(jié)果的公布，需要對(duì)這兩種治療方法的臨床研究進(jìn)行meta分析，以獲得較為客觀的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

電子檢索2000年1月—2013年12月份關(guān)于CEA和CAS+EPD治療頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)文獻(xiàn)，包括PubMed、MEDLINE、EMbase、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）等。檢索詞為：caotid stenosis、stenting、angioplasty、protection、endarterectomy；頸動(dòng)脈狹窄、支架、血管成形術(shù)、腦保護(hù)裝置、內(nèi)膜切除術(shù)及內(nèi)膜剝脫術(shù)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為確診的頸動(dòng)脈狹窄患者；研究類型為CEA和CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，CAS中EPD的應(yīng)用比例≥90%，兩組間基線情況均衡。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、CAS中EPD的應(yīng)用比例<90%，重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量較差等無法利用的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名獨(dú)立的評(píng)價(jià)員選擇試驗(yàn)，獨(dú)立錄入試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系中關(guān)于評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏和失訪及其處理的四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析，研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)分析，P<0.1和I2>50%時(shí)，認(rèn)為存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，無異質(zhì)性應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示相關(guān)分析的統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%CI，效應(yīng)量檢驗(yàn)水平為P=0.05。采用“倒漏斗圖”法進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

有6篇文獻(xiàn)共3 771例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，CEA組1 874例，CAS+EPD組1 897例。各納入試驗(yàn)的主要特征，見表1。

2.2 有效性分析

共有6項(xiàng)臨床試驗(yàn)報(bào)告CEA和CAS+EPD術(shù)后30 d內(nèi)的腦卒中發(fā)生率。異質(zhì)性分析顯示P=0.41，認(rèn)為各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模式分析。結(jié)果顯示，CEA和CAS+EPD術(shù)后30 d內(nèi)的腦卒中發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.78， 95%CI： 1.25～2.52，P=0.001）。見圖1。

2.3 安全性分析

共有6項(xiàng)臨床試驗(yàn)報(bào)告CEA和CAS+EPD術(shù)后30天內(nèi)的腦卒中或死亡聯(lián)合發(fā)生率。異質(zhì)性分析顯示P=0.28，各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模式分析。結(jié)果顯示，CEA和CAS+EPD術(shù)后30 d內(nèi)的腦卒中和死亡聯(lián)合發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.62， 95%CI： 1.19～2.21，P=0.002）。見圖2。

2.4 發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)

術(shù)后30 d腦卒中發(fā)生率（圖3）、腦卒中和死亡聯(lián)合發(fā)生率（圖4）的倒漏斗圖各點(diǎn)基本上呈對(duì)稱性分布，表明發(fā)表偏倚不大。

3 討論

最終研究結(jié)果顯示，CAS+EPD組術(shù)后30 d腦卒中發(fā)生率以及腦卒中與死亡聯(lián)合發(fā)生率方面均高于CEA組，說明在目前的技術(shù)條件下，CAS+EPD的安全性及有效性不如CEA，CEA仍然是頸動(dòng)脈狹窄的首選治療方式。

新技術(shù)（EPD）在CAS中常規(guī)應(yīng)用后，CAS的安全性得到提高，其治療頸動(dòng)脈狹窄的療效有可能會(huì)超過CEA，筆者以此為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)兩種治療方法進(jìn)行meta分析。最終得出的結(jié)論與凌鋒教授等的研究結(jié)果相似，沒有達(dá)到質(zhì)的改變，主要原因可能有以下兩個(gè)方面：①EPD的研發(fā)處于初期階段，本身存在缺陷；②EPD的應(yīng) 用比較復(fù)雜，對(duì)操作 醫(yī)生 的技術(shù) 要求更高。隨著EPD的改進(jìn)及術(shù)者操作水平的進(jìn)一步提高，相信CAS的安全性及有效性會(huì)有所突破[4]。

該研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，其中4篇質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)、2篇質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，除了治療方式不同外基線情況均衡，納入的試驗(yàn)CAS中EPD的應(yīng)用比例均≥90%，用漏斗圖（圖3～4）評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，各點(diǎn)分布為倒漏斗型，大都位于可信區(qū)間內(nèi)，說明基本無發(fā)表偏倚，分析結(jié)果可信。

該研究尚有一定的不足之處，可能存在選擇偏移，有待于進(jìn)一步完善。期待更高質(zhì)量的相關(guān)臨床試驗(yàn)及結(jié)果的公布，為頸動(dòng)脈狹窄患者的最佳治療方案的選擇提供客觀依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 叢悅， 鄒英華. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)抑或頸動(dòng)脈支架術(shù)： 頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)之爭(zhēng)[J].中國(guó)介入影像學(xué)與治療學(xué)，2010（7）：332-334.

[2] Chimowitz MI， Lynn MJ， Derdeyn CP， et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med， 2011， 365（11）：393-1003.

[3] 蒙仁久.腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)療前沿，2012（5）：182-183.

[4] Felli MM， Alunno A， Castiglione A， et a1. CEA versus CAS： short term and mid term results[J]. Int Angiol， 2012， 31： 420-426.

[5] Yadav JJ， Wholey MH， Kuntz RE， et al.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med， 2004， 351：1493-1501.

[6] 凌鋒， 焦力群. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架成形術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療的初步研究[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2006（3）：4-8.

[7] Mas JL， Chatellier G， Beyssen B， et al. Endarterectomy Versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis[J].N Engl J Med， 2006，355： 1660-1671.

[8] 劉昌偉，劉暴，葉煒，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華外科雜志，2009（47）：267-270.

[9] Brott TG， Hobson RW II， Howard G，et a1.CREST Investigators. Stenting vs endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis[J].N Engl J Med，2010，363：11-23.

[10] 劉建林，楊林，馬強(qiáng)，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的療效比較[J].中華神經(jīng)外科，2012（28）：382-385.

（收稿日期：2014-02-15）