錢濟窮 王嶺 陶紅 雷弋 白冰 母健君 張?zhí)斓?/p>

[摘要] 目的 比較輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（ PL） 與體外震波碎石術（ ESWL） 治療輸尿管中下段結石的療效和安全性。方法 對2216例輸尿管中下段結石患者經輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術（PL）和體外震波碎石（ESWL）治療的臨床療效及并發(fā)癥進行比較。結果 PL組單次碎石成功率93.2%，ESWL組為56.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PL組4周后結石排凈率為97.0%，ESWL組為67.8% （P<0.05）。術后疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿是兩組常見的并發(fā)癥，PL組術后疼痛、發(fā)熱發(fā)生率低，分別為3.6%、3.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石的療效明顯優(yōu)于ESWL。

[關鍵詞] 輸尿管結石；輸尿管鏡氣壓彈道碎石術；體外震波碎石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）04（c）-0029-02

輸尿管結石，主要為輸尿管中下段結石，是泌尿外科中的常見疾病之一[1]。比較輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（ PL） 與體外震波碎石術（ ESWL） 治療輸尿管中下段結石的療效和安全性。2002年10月—2013年10月，該院對2 216例輸尿管中下段結石患者進行了PL和ESWL治療，并對其兩種治療方法的療效及并發(fā)癥進行比較，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選條件：①結石直徑（0.9±0.3）cm；②單側結石；③均為陽性結石；④均為單發(fā)結石。所有患者術前均行KUB+IVP、彩超，或泌尿系CT，了解結石的位置、大小、結石性質及腎積水情況。入選2 216例，男1 345例，女871例。PL組：1 370例，男829例，女541例，平均年齡（45.3±5.5）歲。ESWL組：846例，男516例，女330例，平均年齡（47.1±4.8）歲。

1.2 治療方法

PL組：應用瑞士EMS氣壓彈道碎石機及德國Wolf F8/ 9. 8輸尿管鏡，硬膜外麻醉或全麻，輸尿管鏡在斑馬導絲的引導下進入結石部位，氣壓彈道擊碎結石，常規(guī)留置支架管，根據輸尿管水腫程度決定留置支架管的時間。ESWL組：采用國產深圳HK碎石機，X線定位，取平臥位或俯臥位，無需麻醉，無需使用鎮(zhèn)痛劑，工作電壓9～12 kV，沖擊次數為2 000～3 000次/次。

1.3 療效評估

治療后觀察排石情況及尿液顏色，治療后1周、2周和4周行KUB， ESWL組是否再次ESWL要根據復查KUB的結果決定。療效標準： 有效為4周內輸尿管結石排凈，PL組中轉開放或行其它治療為無效。術后并發(fā)癥指標：觀察有無發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、血尿。比較兩組總有效率、治療后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗等統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

PL組1 370例， 單次碎石成功1 277例（93.2%），4周后排凈1 329例（97.0%） ，ESWL組和PL組在4周結石排凈率和單次碎石率方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。PL組40例（2.9%）失敗，25例結石沖回至腎臟，后行輸尿管軟鏡碎石或ESWL。15例PL失敗改切開手術，5例輸尿管狹窄，輸尿管穿孔和輸尿管息肉包裹各4例，另外輸尿管撕脫傷和斷裂各1例，并行了輸尿管膀胱再植術和輸尿管端端吻合術。ESWL組單次碎石成功475例（56.1%），1次碎石未成功則需第2次或第3次ESWL，4周后復查，結石排凈574例（67.8%）。

表1 PL組、ESWL組碎石成功率和4周后結石的排凈率比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

術后疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿是兩組共有的并發(fā)癥。PL組疼痛和發(fā)熱發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%））

3 討論

目前輸尿管結石的治療越來越傾向于微創(chuàng)技術，ESWL和輸尿管鏡腔內碎石廣泛運用于臨床。ESWL曾是治療上尿路結石的首選方法，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，花費低，不需要麻醉，無侵入性等。但它主要治療輸尿管上段結石，碎石效果最佳[2]，輸尿管在解剖結構上其中下段緊貼骨盆壁、腰椎，定位可能較差，若有腸內容物及腸氣更會使定位受到影響。另外，嵌頓時間長短、結石的大小、腎積水的程度與碎石效果相關。輸尿管內結石停留時間越長，其刺激輸尿管產生的炎癥就越明顯，出現(xiàn)肉芽組織和炎性增生，繼而結石被包裹，影響碎石效果或碎石后結石碎粒難以排出。若腎積水明顯表明結石梗阻時間長， 碎石效果也越差。同時輸尿管為一管腔，大結石使輸尿管管腔周圍間隙較小，碎石后碎片更易于嵌頓于輸尿管黏膜內，從而影響排石。該組輸尿管中下段結石在ESWL中一次性碎石成功率為56.1%，碎石未成功者再次碎石或第3次碎石，4周后結石排凈率為67.8%，與國外的報道較一致[3]。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石其原理是探針直接與結石表面密切接觸， 能量主要集中于結石上，無熱效應，而且沖擊前后振幅不超過2 mm， 對輸尿管黏膜幾乎無損害[4]，與ESWL相比，一次性結石粉碎率及結石排凈率高為PL組明顯優(yōu)勢。該組中PL術中的碎石率為93.2%，4周結石排凈率為97.0%，明顯高于ESWL組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在選擇輸尿管中下段結石手術中，PL無絕對手術禁忌證。該研究中患者結石體積較大、結石嵌頓時間較長、腎積水較重的為ESWL失敗的原因，選擇PL后成功清除結石，因此對病程較長、結石偏大、腎積水較重的輸尿管中下段結石，輸尿管鏡可作為首選。對未育的青年男女、孕婦和兒童，為避免X射線的影響，PL可作為首選，同時PL還可用于陰性結石或密度低顯影不清的結石。因PL清除率高、實用范圍廣等特點，國外甚至有報道作為門診手術治療輸尿管結石效果良好[5]。

在并發(fā)癥方面， 兩者共有的不良反應是術后疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿。PL組疼痛和發(fā)熱發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PL最嚴重的并發(fā)癥是輸尿管斷裂和輸尿管撕脫傷，發(fā)生率低，輸尿管上段結石較多見[6]。多為在操作過程中，鏡體較緊，阻力大，進鏡困難，或操作不當，過于用力所致，與操作技術和對手術的認識有關。在該組中，出現(xiàn)撕脫傷和輸尿管斷裂各1例，分別行了輸尿管膀胱再植術和輸尿管端端吻合術，術后愈合良好。因此，熟練的操作技巧和豐富的經驗是使PL成功率提高、并發(fā)癥減少的關鍵[7]。

綜上所述，在輸尿管中下段結石治療中輸尿管鏡氣壓彈道碎石術療效優(yōu)于ESWL，并發(fā)癥少，安全性高。

[參考文獻]

[1] 那彥群，葉章群，孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，242.

[2] 郭應祿.腔內泌尿外科學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.159-192.

[3] Tiselius HG，Alken P， Buck C，et al.Guidelines on urolithiasis.EAU guidelines，2008.

[4] Kostakopulos A，Stavropoulos N J，Picramenos D，et al.The Swiss lithoclastran ideal intracorporeal lithtripter[J].UrolInt，1995，55：19-20.

[5] Moyano Calvo JL，Huesa Martinez I，Ramirez Mendoza A，et al.Ambulatory

ureteroscopy and pneumatic lithotripsy Our experience after 1803 ureteral stones[J].Arch Esp Urol，2004，57（5）：539-544.

[6] 郭應祿，董誠，周四維.輸尿管外科學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：81-83.

[7] De Sio M，Autorino R，Damiano R，et al.Comparing two different ballistic

intracorporeal lithotripters in the management of ureteral stones[J].Urol Int，2004，72 Suppl 1：52-54.

（收稿日期：2014-01-12）