陳開永+++劉照平++++++代紅燕++++++熊露

[摘要] 目的 探討新生兒換血中常見的護理問題以及應(yīng)對措施，為新生兒換血護理提供參考。方法 回顧性分析該院在2010年1月—2013年10月期間收治的350例新生兒換血患兒的病例資料，總結(jié)新生兒在換血中常見的護理問題，并探討相應(yīng)的臨床護理措施。結(jié)果 換血前患兒總膽紅素為（502.48±51.23）umol/L，換血后總膽紅素為（232.43±21.53）umol/L ，換血前后總膽紅素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。換血前后患兒紅細胞數(shù)、血紅蛋白水平、紅細胞壓積及血鉀濃度的均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用相應(yīng)的措施可以有效地改善護理中存在的問題，術(shù)中密切觀察病情并掌握熟練的操作技能是保證新生兒換血過程順利完成的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 新生兒換血；護理問題；應(yīng)對措施

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0158-02

換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥的有效方法之一。目前多采用輸血泵全自動外周動靜脈同步換血療法：放血端用24G留置針做動脈穿刺置管，穿刺成功后接三通管[1]。目前，人們也越來越重視護理工作。該院積極地尋找在日常護理工作中存在的問題，提出相應(yīng)的整改措施，從而有效地提高護理工作的質(zhì)量[2]。該研究回顧性總結(jié)分析該院在2010年1月—2013年10月期間收治的350例新生兒換血患兒的臨床病例資料，總結(jié)分析新生兒在換血中常見的護理問題，并探討相應(yīng)的臨床護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院在選取收治的350例新生兒換血患兒，其中男184例，女166例，患兒日齡為6 h～13 d。換血前均認真向家屬交代換血過程中的風險及部分病人在換血后仍存在膽紅素腦病發(fā)生的危險，經(jīng)家屬知情同意并簽字后進行換血。

1.2 血源選擇與換血方法

1.2.1 血源選擇 對ABO溶血病及其他原因引起的高膽紅素血癥患兒選擇O型洗滌紅細胞加AB型新鮮冰凍血漿，對Rh溶血病的患兒選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒的紅細胞及新鮮冰凍血漿。血量換150～180 mL/kg進行。我科一般采用的是紅細胞2～3 U加新鮮冰凍血漿150～200 mL。

1.2.2 換血方法 首先做好換血前準備工作，將患兒置于預(yù)熱好的嬰兒輻射保暖臺上，選擇要進行穿刺的動靜（三顆）脈并進行穿刺，確定穿刺成功后靜脈端連接好要輸入的血液及輸血裝置；動脈端先用5 mL注射器接留置針進行回抽。必要時可注入含肝素鈉1U/mL的生理鹽水0.3 mL（此量為靜脈留置針內(nèi)容量，通過血液流通可排出體外，基本不進入患兒體內(nèi)）。注射前一定要先抽回血，切勿將血凝塊推回動脈內(nèi)以免引起不良后果[3]。然后連接好放血裝置及肝素生理鹽水，開始換血，輸血端2通道（紅細胞、血漿按照一定比例：2～3：1）和排血端均由輸血泵控制速度。動靜脈輸入、換出均保持勻速、同步，換血速度開始設(shè)定2 mL/min，大約120 mL/h，開啟輸血泵和排血泵，觀察輸血和排血管道是否通暢，并觀察患兒生命體征無異常，10 min后調(diào)整輸血泵的速度為20 mL/5min ，大約240 mL/h，每換血100 mL輸注10%葡萄糖酸鈣1 mL，在換血過程中勻速由另一靜脈通道泵入。當血袋最后留約30～50 mL血（根據(jù)急查紅細胞及血紅蛋白的情況而定）直接輸入，停止換血，避免導(dǎo)致貧血。

1.3 護理問題及對策

1.3.1 常見的護理問題 ①穿刺困難。由于新生兒幼小，動脈穿刺存在很大的難度。②動脈留置針脫出。如果動脈留置針未能牢固固定，在患兒哭鬧或躁動不安時容易導(dǎo)致留置針脫出。③發(fā)生感染。如果換血操作未嚴格按無菌要求操作，由于環(huán)境污染容易造成患兒術(shù)后出現(xiàn)敗血癥。④患兒四肢抽搐、發(fā)抖。對新生兒進行換血，容易造成一系列不良反應(yīng)，如低血鈣、低血糖、血鉀異常等。⑤患兒心血管功能出現(xiàn)異常。庫血中鉀的含量過高以及輸入低溫的庫血，換出與輸入的血量不完全同步，容易導(dǎo)致患兒心血管功能出現(xiàn)異常[4]。

1.3.2 護理對策 ①加強操作技能的培訓(xùn)。首先從新護士的培訓(xùn)開始，由操作能力強的老師講解一些操作技巧，加強自身的訓(xùn)練，逐漸掌握穿刺的能力，更好的為患兒服務(wù)，減輕患兒的痛苦。②保持患兒安靜?？梢詫⒒純悍胖迷谝杨A(yù)熱好的嬰兒輻射保暖臺上，患兒的體溫應(yīng)該維持在36.5～37℃，環(huán)境的相對濕度維持在55%～65%。對于體重<1 000 g的患兒所處環(huán)境的相對濕度應(yīng)該維持在90%以上。③嚴格執(zhí)行無菌操作。換血時應(yīng)在單獨的處置室內(nèi)進行，保證環(huán)境的清潔無菌，做好空氣消毒，確保室內(nèi)的空氣新鮮，每天進行開窗通風2次，每次30 min以上。在為患兒進行換血前，護理人員必須先認真洗手在換血的過程中嚴格執(zhí)行無菌操作好及消毒隔離工作，避免交叉感染的發(fā)生[5]。④換血過程中密切觀察患兒生命體征的變化，注意患兒皮膚黃染的程度有無加深、肌張力、意識情況及血氧飽和度等，并做好詳細記錄。缺氧、寒冷、酸中毒對患兒的生命體征的影響較大，當患兒體溫低于35℃、體液的pH<7.25的時危險系數(shù)上升。⑤加強基礎(chǔ)護理。室內(nèi)保持空氣流通，光線充足，但不要有對流風，避免患兒著涼。照顧患兒起居時，要動作輕緩溫柔，特別注意不能讓嬰兒碰著硬的有棱角的物品，包括自己的指甲，以免嬰兒皮膚受到傷害。保持患兒處于舒適、清潔的狀態(tài)有助于并發(fā)癥的預(yù)防[5]。

1.4 評價指標

治療前后檢測患兒血清總膽紅素濃度，換血治療前、后血氣分析結(jié)果，換血治療前、后血電解質(zhì)及貧血程度。同時觀察患者術(shù)后敗血癥、貧血、抽搐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗進行分析，計量資料之間的比較使用t檢驗進行分析。endprint

2 結(jié)果

該研究的350例進行換血的患兒均未出現(xiàn)術(shù)后感染敗血癥、貧血、抽搐，其中有4例患兒換血過程中因輸入與換出不同步，造成先兆心力衰竭，上述患兒經(jīng)過及時的搶救處理后轉(zhuǎn)危為安。所有患兒住院期間均得到相應(yīng)的治療及護理后出院。

2.1 患兒換血治療前后血清總膽紅素變化情況

換血前患兒總膽紅素為（461.56±140.23）umol/L，換血后總膽紅素為（232.43±21.53）umol/L ，換血前后總膽紅素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.134，P<0.05）。

2.2 換血治療前、后血電解質(zhì)及貧血程度的比較

由表2可知，換血糾正了患兒由于溶血導(dǎo)致的嚴重貧血，換血前后患兒紅細胞數(shù)、血紅蛋白水平、紅細胞壓積極血鉀濃度的均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 患兒換血前后血電解質(zhì)及貧血程度比較

■

3 討論

新生兒黃疸大多數(shù)是由于新生兒胃腸道和肝臟功能不健全，肝臟吸收膽紅素功能下降，或者膽囊排泄膽汁減少，導(dǎo)致新生兒膽紅素在體內(nèi)循環(huán)重復(fù)吸收導(dǎo)致的膽紅素增高[3，5]。上述各種原因都會引起新生兒血清膽紅素濃度的升高，當新生兒血清膽紅素升高到一定程度后，可能引起患兒膽紅素腦病等嚴重疾病。換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥的有效方法之一。目前多采用輸血泵全自動外周動靜脈同步換血療法[2]。陳偉賢[6]等研究表明，28例換血患兒均無發(fā)生術(shù)后感染敗血癥，28例患兒換血治療后，臨床效果好，痊愈出院。該研究中有4例患兒換血過程中因輸入與換出不同步，造成先兆心力衰竭，由于實施嚴密的護理監(jiān)視，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行搶救后上述4例患兒轉(zhuǎn)危為安。由于新生兒依從性差，無自主表達能力，所以在護理中容易出現(xiàn)一些問題，從而影響換血的治療效果。該研究顯示，采用相應(yīng)的措施可以有效地改善護理中存在的問題，術(shù)中密切觀察病情并掌握熟練的操作技能是保證新生兒換血過程順利完成的關(guān)鍵，提高護理人員的護理技能，提高臨床護理的能力；對新生兒黃疸的治療應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡量減少后遺癥的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 裴玉芳， 張連軍， 張紅， 等. 外周動靜脈換血術(shù)治療新生兒重癥高膽紅素血癥的觀察與護理（附 25 例報告）[J]. 哈爾濱醫(yī)藥， 2013（1）： 82-83.

[2] 尹麗娟， 倪鳳霞， 鄭玉婷， 等. 細節(jié)管理在新生兒雙管同步換血術(shù)中的應(yīng)用及效果評價[J]. 健康必讀， 2013， 12（2）.

[3] 李楊燕. 新生兒高膽紅素血癥應(yīng)用換血療法的臨床護理體會[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（30）： 667-668.

[4] 李新茹， 徐瑞峰. 新生兒經(jīng)外周動靜脈同步換血 24 例護理問題及對策[J]. 現(xiàn)代護士進修雜志， 2010， 20（12）： 21-22.

[5] 陳娟， 鐘林英. 29 例新生兒外周動靜脈同步換血的護理[J]. 當代護士： 學(xué)術(shù)版， 2013 （3中旬刊）： 68-69.

[6] 陳偉賢， 呂艷梅. 新生兒換血中常見護理問題及對策[J]. 蛇志， 2009， 21（1）： 71-72.

（收稿日期：2014-03-28）endprint

2 結(jié)果

該研究的350例進行換血的患兒均未出現(xiàn)術(shù)后感染敗血癥、貧血、抽搐，其中有4例患兒換血過程中因輸入與換出不同步，造成先兆心力衰竭，上述患兒經(jīng)過及時的搶救處理后轉(zhuǎn)危為安。所有患兒住院期間均得到相應(yīng)的治療及護理后出院。

2.1 患兒換血治療前后血清總膽紅素變化情況

換血前患兒總膽紅素為（461.56±140.23）umol/L，換血后總膽紅素為（232.43±21.53）umol/L ，換血前后總膽紅素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.134，P<0.05）。

2.2 換血治療前、后血電解質(zhì)及貧血程度的比較

由表2可知，換血糾正了患兒由于溶血導(dǎo)致的嚴重貧血，換血前后患兒紅細胞數(shù)、血紅蛋白水平、紅細胞壓積極血鉀濃度的均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 患兒換血前后血電解質(zhì)及貧血程度比較

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3 討論

新生兒黃疸大多數(shù)是由于新生兒胃腸道和肝臟功能不健全，肝臟吸收膽紅素功能下降，或者膽囊排泄膽汁減少，導(dǎo)致新生兒膽紅素在體內(nèi)循環(huán)重復(fù)吸收導(dǎo)致的膽紅素增高[3，5]。上述各種原因都會引起新生兒血清膽紅素濃度的升高，當新生兒血清膽紅素升高到一定程度后，可能引起患兒膽紅素腦病等嚴重疾病。換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥的有效方法之一。目前多采用輸血泵全自動外周動靜脈同步換血療法[2]。陳偉賢[6]等研究表明，28例換血患兒均無發(fā)生術(shù)后感染敗血癥，28例患兒換血治療后，臨床效果好，痊愈出院。該研究中有4例患兒換血過程中因輸入與換出不同步，造成先兆心力衰竭，由于實施嚴密的護理監(jiān)視，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行搶救后上述4例患兒轉(zhuǎn)危為安。由于新生兒依從性差，無自主表達能力，所以在護理中容易出現(xiàn)一些問題，從而影響換血的治療效果。該研究顯示，采用相應(yīng)的措施可以有效地改善護理中存在的問題，術(shù)中密切觀察病情并掌握熟練的操作技能是保證新生兒換血過程順利完成的關(guān)鍵，提高護理人員的護理技能，提高臨床護理的能力；對新生兒黃疸的治療應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡量減少后遺癥的發(fā)生。

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[2] 尹麗娟， 倪鳳霞， 鄭玉婷， 等. 細節(jié)管理在新生兒雙管同步換血術(shù)中的應(yīng)用及效果評價[J]. 健康必讀， 2013， 12（2）.

[3] 李楊燕. 新生兒高膽紅素血癥應(yīng)用換血療法的臨床護理體會[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（30）： 667-668.

[4] 李新茹， 徐瑞峰. 新生兒經(jīng)外周動靜脈同步換血 24 例護理問題及對策[J]. 現(xiàn)代護士進修雜志， 2010， 20（12）： 21-22.

[5] 陳娟， 鐘林英. 29 例新生兒外周動靜脈同步換血的護理[J]. 當代護士： 學(xué)術(shù)版， 2013 （3中旬刊）： 68-69.

[6] 陳偉賢， 呂艷梅. 新生兒換血中常見護理問題及對策[J]. 蛇志， 2009， 21（1）： 71-72.

（收稿日期：2014-03-28）endprint

2 結(jié)果

該研究的350例進行換血的患兒均未出現(xiàn)術(shù)后感染敗血癥、貧血、抽搐，其中有4例患兒換血過程中因輸入與換出不同步，造成先兆心力衰竭，上述患兒經(jīng)過及時的搶救處理后轉(zhuǎn)危為安。所有患兒住院期間均得到相應(yīng)的治療及護理后出院。

2.1 患兒換血治療前后血清總膽紅素變化情況

換血前患兒總膽紅素為（461.56±140.23）umol/L，換血后總膽紅素為（232.43±21.53）umol/L ，換血前后總膽紅素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.134，P<0.05）。

2.2 換血治療前、后血電解質(zhì)及貧血程度的比較

由表2可知，換血糾正了患兒由于溶血導(dǎo)致的嚴重貧血，換血前后患兒紅細胞數(shù)、血紅蛋白水平、紅細胞壓積極血鉀濃度的均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 患兒換血前后血電解質(zhì)及貧血程度比較

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3 討論

新生兒黃疸大多數(shù)是由于新生兒胃腸道和肝臟功能不健全，肝臟吸收膽紅素功能下降，或者膽囊排泄膽汁減少，導(dǎo)致新生兒膽紅素在體內(nèi)循環(huán)重復(fù)吸收導(dǎo)致的膽紅素增高[3，5]。上述各種原因都會引起新生兒血清膽紅素濃度的升高，當新生兒血清膽紅素升高到一定程度后，可能引起患兒膽紅素腦病等嚴重疾病。換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥的有效方法之一。目前多采用輸血泵全自動外周動靜脈同步換血療法[2]。陳偉賢[6]等研究表明，28例換血患兒均無發(fā)生術(shù)后感染敗血癥，28例患兒換血治療后，臨床效果好，痊愈出院。該研究中有4例患兒換血過程中因輸入與換出不同步，造成先兆心力衰竭，由于實施嚴密的護理監(jiān)視，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行搶救后上述4例患兒轉(zhuǎn)危為安。由于新生兒依從性差，無自主表達能力，所以在護理中容易出現(xiàn)一些問題，從而影響換血的治療效果。該研究顯示，采用相應(yīng)的措施可以有效地改善護理中存在的問題，術(shù)中密切觀察病情并掌握熟練的操作技能是保證新生兒換血過程順利完成的關(guān)鍵，提高護理人員的護理技能，提高臨床護理的能力；對新生兒黃疸的治療應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡量減少后遺癥的發(fā)生。

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[5] 陳娟， 鐘林英. 29 例新生兒外周動靜脈同步換血的護理[J]. 當代護士： 學(xué)術(shù)版， 2013 （3中旬刊）： 68-69.

[6] 陳偉賢， 呂艷梅. 新生兒換血中常見護理問題及對策[J]. 蛇志， 2009， 21（1）： 71-72.

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