郎建華

[摘要] 目的 探討低分子量肝素鈉對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的安全性和有效性。方法 選取該院收治的胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥高?；颊?6例進(jìn)行分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組兩組，每組28例，兩組均皮下注射低分子肝素鈉，觀察組24 h/次，對(duì)照組12 h/次，觀察兩組術(shù)后72 h引流液、術(shù)后7 d血漿D-二聚體含量和抗-Xa活性以及出血并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組在術(shù)后72 h引流液和術(shù)后7 d血漿D-二聚體含量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組在術(shù)后1 d、3 d、7 d抗-Xa活性上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 兩種用藥方案均能夠達(dá)到有效抗凝強(qiáng)度，隨著用藥的延長(zhǎng)均能夠有效預(yù)防胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥，但是皮下注射12 h/次會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 低分子量肝素鈉；胃腸道腫瘤術(shù)；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防；安全性；有效性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（a）-0117-02

靜脈血栓栓塞癥包括肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓形成，是指靜脈腔內(nèi)的血液不能夠正常凝結(jié)造成的靜脈腔阻塞，死亡率較高，但可以有效預(yù)防[1]。相關(guān)研究表明，術(shù)后血液高凝狀態(tài)、中心靜脈置管、全身炎癥反應(yīng)等均會(huì)增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，通過(guò)皮下注射低分子量肝素鈉能夠起到有效的預(yù)防效果，安全有效[2]。為了探討低分子量肝素鈉對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的安全性和有效性，該研究選取2011年6月—2013年5月該院收治的胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥高?；颊?6例作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥高?；颊?6例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的靜脈血栓栓塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除肝腎功能異常、凝血功能障礙和藥物過(guò)敏患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組兩組，每組28例，觀察組男性15例，女性13例，年齡在18～80歲之間，平均年齡為（54.26±9.22）歲；對(duì)照組男性16例，女性12例，年齡在18～78歲之間，平均年齡為（54.18±9.30）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)D2式腫瘤根治術(shù)，均皮下注射低分子肝素鈉，觀察組24 h/次，對(duì)照組12 h/次，應(yīng)用3.5 h后采血，迅速放入存有0.109 mol枸櫞酸鈉3 mL的真空試管中，室溫下以3 000 r/min的速度離心10 min，在-80 ℃的條件下保存，觀察術(shù)后72 h引流液，并每天進(jìn)行查體，如果出現(xiàn)心慌、胸痛、雙下肢水腫等，隨機(jī)化驗(yàn)血漿D-二聚體含量（采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定），如果未出現(xiàn)則術(shù)后7 d化驗(yàn)；記錄術(shù)后1～7 d抗-Xa活性（峰值>0.5 IU/mL表示抗凝有效）以及出血并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組在術(shù)后72 h引流液和術(shù)后7 d血漿D-二聚體含量上的比較

兩組在術(shù)后72 h引流液和術(shù)后7 d血漿D-二聚體含量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組在術(shù)后72 h引流液和術(shù)后7 d血漿D-二聚體含量上的比較（x±s）

2.2 兩組在術(shù)后1 d、3 d、7 d抗-Xa活性上的比較

兩組在術(shù)后1 d、3 d、7 d抗-Xa活性上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組在術(shù)后1 d、3 d、7 d抗-Xa活性上的比較[（x±s），IU/mL]

2.3 兩組在出血并發(fā)癥發(fā)生率上的比較

觀察組未發(fā)生出血并發(fā)癥，對(duì)照組發(fā)生2例出血并發(fā)癥，均為消化道出血，發(fā)生率為7.14%，觀察組出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥是一種血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞，其中深靜脈血栓可發(fā)生在全身各靜脈，多發(fā)生在雙下肢，無(wú)癥狀患者占50%以上，癥狀性患者主要癥狀為患者疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張等，這些癥狀主要是阻塞靜脈遠(yuǎn)端血液的回流障礙造成的；肺動(dòng)脈栓塞多繼發(fā)于深靜脈血栓形成急性發(fā)作期，表現(xiàn)為心慌、胸悶、咳血等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致猝死。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前靜脈血栓栓塞癥只有約三分之一的患者能夠得到確診[4]，因而必須加強(qiáng)對(duì)患者的診斷。

由于靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生均伴有危險(xiǎn)因素，其中有40%左右的患者會(huì)有3個(gè)及以上的危險(xiǎn)因素，如靜脈血流減速、血液高凝、中心靜脈置管、活動(dòng)受限等[5]，這些危險(xiǎn)因素會(huì)增加患者的患病風(fēng)險(xiǎn)，使血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致雙下肢靜脈血流速度明顯減慢。雖然靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率較高，具有較高的危險(xiǎn)性，但是并不是不可以預(yù)防。目前諸多國(guó)家和醫(yī)學(xué)組織都根據(jù)不同人群提出了一些預(yù)防措施，主要包括一般性預(yù)防、機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防3種，如間歇?dú)鈮函煼?、早期下床活?dòng)、低分子肝素鈉治療等。早期應(yīng)用抗凝藥物雖然起到良好的預(yù)防作用，但是采用多大劑量、是否會(huì)增加出血并發(fā)癥目前尚不明確，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究數(shù)據(jù)也比較少[6]。

該研究中采用皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防，采用24 h/次注射和12 h/次注射兩種方案，在用藥后3.5 h取血樣，觀察兩種用藥方案對(duì)患者預(yù)防的有效性和安全性。血漿抗-Xa活性是目前低分子量肝素鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，根據(jù)低分子量肝素鈉藥代動(dòng)力學(xué)分析，在皮下注射后3～4 h患者的血藥濃度能夠達(dá)到最大值，而且臨床推薦血壓濃度范圍為0.5～1.0 IU/ml。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在用藥后3.5 h測(cè)定患者的抗-Xa活性，發(fā)現(xiàn)兩種濃度的患者均能夠達(dá)到有效的抗凝濃度，兩種用藥方案抗-Xa活性在術(shù)后1 d分別為（0.65±0.15）IU/mL、（0.69±0.16）IU/mL，術(shù)后3 d分別為（0.68±0.14）IU/mL、（0.70±0.16）IU/mL，術(shù)后7 d分別為（0.70±0.12）IU/mL、（0.73±0.11）IU/mL，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且均>0.5 IU/mL，說(shuō)明兩種方案均能夠取得有效的抗凝效果，而且在用藥后3.5 h即可達(dá)到抗凝效果，隨著持續(xù)應(yīng)用，能夠發(fā)揮持續(xù)有效的抗凝作用，直到用藥后第7天，不存在明顯的藥效學(xué)累積效應(yīng)。endprint

大量研究證實(shí)[7]，在普通外科手術(shù)中，采用低分子量肝素鈉能夠降低60%以上的無(wú)癥狀性深靜脈血栓形成，在手術(shù)后7 d對(duì)患者采用彩色多普勒超聲診斷患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率下降到2%左右。在該研究中，采用不同方案預(yù)防后，連續(xù)觀察7 d，觀察患者是否出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的體征和癥狀，在出現(xiàn)后監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體含量，血漿D-二聚體是一種纖溶過(guò)程標(biāo)記物，對(duì)靜脈血栓栓塞癥診斷的敏感性能夠達(dá)到99%以上，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩種方案血漿D-二聚體含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（608.76±270.68VS615.67±265.43）ug/L，對(duì)兩組中血漿D-二聚體含量超過(guò)300 ug/L的患者進(jìn)一步進(jìn)行雙下肢靜脈超聲診斷，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。但該研究中對(duì)患者血漿D-二聚體的監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)其含量明顯上升，可能是手術(shù)、高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等原因影響造成的，因而手術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)血漿D-二聚體含量會(huì)處在較高的水平，其含量的監(jiān)測(cè)對(duì)于靜脈血栓栓塞癥的診斷意義不大。

該研究中，術(shù)后72 h兩種方案引流液均為淡血性引流液，而且引流量無(wú)明顯差異（92.28±30.82VS89.86±29.62），此外，12 h/次注射低分子量肝素鈉有2例（7.14%）出血并發(fā)癥發(fā)生，均為消化道出血，癥狀為心慌、嘔血、黑便，均采取抑酸、輸血、止血等方法進(jìn)行治療，出血停止；24 h/次注射無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生，兩種用藥方案比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉澤霖等人[8]的研究結(jié)果基本一致，通過(guò)上述數(shù)據(jù)可以推斷出12 h/次注射會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且在出現(xiàn)消化道出血等出血并發(fā)癥后會(huì)增加患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因而必須采取有效措施對(duì)出血并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，降低患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，兩種用藥方案均能夠達(dá)到有效抗凝強(qiáng)度，隨著用藥的延長(zhǎng)均能夠有效預(yù)防胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥，但是皮下注射12 h/次會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)該慎重添加低分子肝素鈉預(yù)防劑量。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 劉澤霖，劉敏涓.癌癥病人并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的處置[J].血栓與止血學(xué)，2012，18（4）：150-154.

（收稿日期：2014-03-04）endprint

大量研究證實(shí)[7]，在普通外科手術(shù)中，采用低分子量肝素鈉能夠降低60%以上的無(wú)癥狀性深靜脈血栓形成，在手術(shù)后7 d對(duì)患者采用彩色多普勒超聲診斷患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率下降到2%左右。在該研究中，采用不同方案預(yù)防后，連續(xù)觀察7 d，觀察患者是否出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的體征和癥狀，在出現(xiàn)后監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體含量，血漿D-二聚體是一種纖溶過(guò)程標(biāo)記物，對(duì)靜脈血栓栓塞癥診斷的敏感性能夠達(dá)到99%以上，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩種方案血漿D-二聚體含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（608.76±270.68VS615.67±265.43）ug/L，對(duì)兩組中血漿D-二聚體含量超過(guò)300 ug/L的患者進(jìn)一步進(jìn)行雙下肢靜脈超聲診斷，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。但該研究中對(duì)患者血漿D-二聚體的監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)其含量明顯上升，可能是手術(shù)、高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等原因影響造成的，因而手術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)血漿D-二聚體含量會(huì)處在較高的水平，其含量的監(jiān)測(cè)對(duì)于靜脈血栓栓塞癥的診斷意義不大。

該研究中，術(shù)后72 h兩種方案引流液均為淡血性引流液，而且引流量無(wú)明顯差異（92.28±30.82VS89.86±29.62），此外，12 h/次注射低分子量肝素鈉有2例（7.14%）出血并發(fā)癥發(fā)生，均為消化道出血，癥狀為心慌、嘔血、黑便，均采取抑酸、輸血、止血等方法進(jìn)行治療，出血停止；24 h/次注射無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生，兩種用藥方案比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉澤霖等人[8]的研究結(jié)果基本一致，通過(guò)上述數(shù)據(jù)可以推斷出12 h/次注射會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且在出現(xiàn)消化道出血等出血并發(fā)癥后會(huì)增加患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因而必須采取有效措施對(duì)出血并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，降低患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，兩種用藥方案均能夠達(dá)到有效抗凝強(qiáng)度，隨著用藥的延長(zhǎng)均能夠有效預(yù)防胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥，但是皮下注射12 h/次會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)該慎重添加低分子肝素鈉預(yù)防劑量。

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（收稿日期：2014-03-04）endprint

大量研究證實(shí)[7]，在普通外科手術(shù)中，采用低分子量肝素鈉能夠降低60%以上的無(wú)癥狀性深靜脈血栓形成，在手術(shù)后7 d對(duì)患者采用彩色多普勒超聲診斷患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率下降到2%左右。在該研究中，采用不同方案預(yù)防后，連續(xù)觀察7 d，觀察患者是否出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的體征和癥狀，在出現(xiàn)后監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體含量，血漿D-二聚體是一種纖溶過(guò)程標(biāo)記物，對(duì)靜脈血栓栓塞癥診斷的敏感性能夠達(dá)到99%以上，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩種方案血漿D-二聚體含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（608.76±270.68VS615.67±265.43）ug/L，對(duì)兩組中血漿D-二聚體含量超過(guò)300 ug/L的患者進(jìn)一步進(jìn)行雙下肢靜脈超聲診斷，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。但該研究中對(duì)患者血漿D-二聚體的監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)其含量明顯上升，可能是手術(shù)、高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等原因影響造成的，因而手術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)血漿D-二聚體含量會(huì)處在較高的水平，其含量的監(jiān)測(cè)對(duì)于靜脈血栓栓塞癥的診斷意義不大。

該研究中，術(shù)后72 h兩種方案引流液均為淡血性引流液，而且引流量無(wú)明顯差異（92.28±30.82VS89.86±29.62），此外，12 h/次注射低分子量肝素鈉有2例（7.14%）出血并發(fā)癥發(fā)生，均為消化道出血，癥狀為心慌、嘔血、黑便，均采取抑酸、輸血、止血等方法進(jìn)行治療，出血停止；24 h/次注射無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生，兩種用藥方案比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉澤霖等人[8]的研究結(jié)果基本一致，通過(guò)上述數(shù)據(jù)可以推斷出12 h/次注射會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且在出現(xiàn)消化道出血等出血并發(fā)癥后會(huì)增加患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因而必須采取有效措施對(duì)出血并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，降低患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，兩種用藥方案均能夠達(dá)到有效抗凝強(qiáng)度，隨著用藥的延長(zhǎng)均能夠有效預(yù)防胃腸道腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥，但是皮下注射12 h/次會(huì)增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)該慎重添加低分子肝素鈉預(yù)防劑量。

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（收稿日期：2014-03-04）endprint