羅超++++++劉芳++++++李文華++++++張新明++++++劉琦

[摘要]目的 回顧性分析比較水泥型髖關節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 收集該院老年股骨粗隆間骨折病例，采用水泥型髖關節(jié)置換18例，股骨近端鎖定鋼板內固定25例，通過比較兩組患者手術時間，術中出血量，下地負重時間及Harris評分評價其術后療效。結果 兩組患者手術時間，術中出血量，Harris評分性差異無統(tǒng)計學意義，但關節(jié)置換組下地負重時間早于內固定組，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 水泥型髖關節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關節(jié)置換能明顯提前下地負重時間，減少術后并發(fā)癥。

[關鍵詞] 髖骨折；老年人；關節(jié)成形術；置換；髖

[中圖分類號] R725 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0104-03

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折。據(jù)統(tǒng)計，股骨粗隆間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增[1]，高齡患者臥床病死率為15%～20%[2-3]。目前，手術治療老年股骨粗隆間骨折因其可縮短臥床時間，減少并發(fā)癥及死亡率，逐漸被大家接受。手術方式主要有切開復位內固定和人工關節(jié)置換術兩種。內固定材料分為髓外固定及髓內固定兩種。髓外固定主要有動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS），股骨近端鎖定鋼板（locking compression plate，LCP）等，髓內固定主要有Gamma釘，股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN），聯(lián)合拉力交鎖髓內釘系統(tǒng)（Inter TAN）等。研究發(fā)現(xiàn)，對于Evans-JensenⅢ型以上不穩(wěn)定骨折，閉合復位困難，且髓內內固定物植入時易造成或加重股骨外側壁損傷[4-5]，故該院多選用股骨近端鎖定鋼板或人工關節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折。該研究回顧性對比分析我院自2009年12月—2011年12月關節(jié)外科18例關節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折及創(chuàng)傷骨科25例股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折病例，從而評價兩種術式的術后療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究收集該院老年股骨粗隆間骨折患者病例，排除1例術中死亡及2例術后1年內死亡患者，共包含患者43例，其中18例來自關節(jié)外科，接受髖關節(jié)置換治療；25例來自創(chuàng)傷骨科，接受鎖定鋼板內固定治療。骨折均為Evans-JensenⅢ型以上不穩(wěn)定骨折。關節(jié)置換組男7例，女11例，平均年齡81（72～94）歲；內固定組男10例，女15例，平均年齡77（68～94）歲。將兩組患者年齡、性別經統(tǒng)計學處理（SPSS17.0統(tǒng)計軟件），結果顯示兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后均行患肢皮膚牽引制動，低分子肝素預防VTE，完善術前檢查，請心內科、呼吸內科會診，協(xié)助治療內科基礎疾患。術前日行雙下肢靜脈彩超檢查排除血栓可能，請麻醉科會診評估麻醉風險。

1.2.2 手術方法 關節(jié)置換組：患者側臥位，行后外側切口約8～12 cm，切開皮膚皮下，顯露并切斷外旋肌群，注意保持臀中肌完整。切除部分關節(jié)囊，取出股骨頭。如做全髖置換，以髖臼銼打磨好髖臼，選擇相應型號髖臼假體，調試骨水泥，安裝髖臼假體。然后行股骨擴髓，安裝股骨假體。復位大小轉子骨塊，以鋼絲固定于原位。裝股骨頭，復位，檢查穩(wěn)定性，關閉傷口。

內固定組：患者仰臥于骨科牽引床上，C臂透視下逐步復位，于大粗隆下方行縱切口約6 cm，切開皮膚，皮下組織，闊筋膜張肌，鈍性分離股外側肌，將股外側肌起點處稍作剝離，顯露股骨大粗隆及股骨上段外側，進一步將骨折端復位。術前已按骨折碎裂程度確定鋼板長度，以鋼板于股骨骨膜外小心鈍性插入，建立鋼板隧道。鋼板遠端作約1.5 cm長切口，顯露鋼板，確定鋼板位于股骨干中間。以兩枚克氏針于限位孔固定鋼板，透視下確定骨折及鋼板位置均可。選擇釘孔，于導向器引導下植入自攻鎖定螺釘。骨折遠端螺釘均經小切口植入。透視下確定螺釘長度位置合適。大小粗隆復位，以螺釘或鋼絲固定。關閉傷口。

1.2.3 術后處理 術后均用低分子肝素及下肢靜脈壓力泵預防靜脈血栓，術后1 d督促患者行下肢肌肉等長收縮，逐步行膝關節(jié)及股四頭肌功能康復。依患者身體狀況及骨折處穩(wěn)定程度決定何時下地負重。

1.3 觀測指標

手術時間：切皮開始至縫合完畢所用時間。術中出血量：引流瓶血量加浸血紗布構成，完全浸血紗布算20 mL出血量。下地負重時間：患者術日至能于扶助器幫助下行走的時間。Harris評分[6]：取患者術后1年左右的評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行分析。兩組患者的計量資料（年齡、手術時間、術中出血量、下地負重時間、Harris評分）采用t 檢驗。計數(shù)資料（患者性別）采用χ2檢驗。

2 結果

兩組病例手術時間、術中出血量、下地負重時間、Harris評分對比情況如下表1所示。在下地負重時間方面，兩者統(tǒng)計學差異有統(tǒng)計學意義，其余各方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 手術時間、術中出血量、下地負重時間、Harris評分對比

3 討論

股骨粗隆間骨折又名轉子間骨折，其發(fā)病主要集中在老年人群[7]，患者多合并內科基礎疾病，圍手術期風險較大[8]，但采用非手術治療臥床時間長，易并發(fā)肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，嚴重者并發(fā)下肢靜脈栓塞、多器官功能衰竭，同時易導致髖內翻、下肢短縮和外旋畸形或骨折不愈合，患者生存率和生存質量低下。目前，手術治療老年股骨粗隆間骨折已逐漸成為共識。但采用何種手術方式，尚存爭議。有學者認為，股骨粗隆間骨折局部血運豐富，骨折愈合能力強，很少發(fā)生骨不愈合或股骨頭缺血壞死，可采用內固定治療[9]。而且，人工關節(jié)置換可發(fā)生感染、脫位、松動等嚴重并發(fā)癥，故傾向于行內固定手術。Kesmezacar等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與關節(jié)置換相比，內固定治療可降低轉子間骨折的死亡率。而Chan和Gill[11]卻認為高齡股骨粗隆間骨折經一次關節(jié)置換術具有可行性。在嚴格控制手術指證的前提下，亦可較好的控制死亡率，獲得令人滿意的臨床療效，國內亦有學者進行過類似報道[12]。endprint

通過比較以上數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)水泥型髖關節(jié)置換與內固定治療老年股骨粗隆間骨折在手術時間、術中出血量、下地負重時間、Harris評分上并差異無統(tǒng)計學意義，且關節(jié)置換能明顯縮短臥床時間，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對治療的滿意程度，但手術的成功依賴于術者操作的熟練程度及適應癥的把握。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，手術的重點在于大小轉子的復位及股骨柄假體的安裝。因骨折塊破損嚴重，多數(shù)難以將大小轉子解剖復位，即使復位亦難以在假體植入時維持，故術中缺乏明確的解剖標志。通過學習大多數(shù)學者的經驗，采用的辦法是先不強求大小轉子的復位，先植入假體。在擴髓及安放假體時，屈膝90度，以患者小腿為參照向前外旋轉10度，植入假體深度參照術前X片測量及術中術者的判斷，必要時可選用加長柄或加長股骨頭假體。植入假體后再將大小轉子以鋼絲固定。熟練地手術操作可有效地縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。在降低手術風險及患者的死亡率方面，需嚴格把握手術指證及禁忌證。該院對收治老年股骨粗隆間骨折患者行人工關節(jié)置換術適應癥為：①年齡>60歲且有嚴重的骨質疏松癥，Sinngh指數(shù)<Ⅳ級；②EvansⅢ型以上不穩(wěn)定型骨折；③不能耐受長期臥床者；內固定失敗或骨不連；④伴有股骨頭疾病或病理性骨折。禁忌癥：①有嚴重心肺等內科疾患，無法耐受手術者；②有感染灶存在；③傷前下肢肌力低于3級者。

該資料結果顯示：水泥型髖關節(jié)置換與股骨近端鎖定板內固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關節(jié)置換能明顯提前下床負重時間，減少術后并發(fā)癥。通過術后一年隨訪我們也發(fā)現(xiàn)，關節(jié)置換組患者對治療滿意程度亦高于內固定組。故作者認為，對于老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工關節(jié)置換不失為一種正確的選擇。盡管如此，因本院兩組患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且下床負重時間受醫(yī)生及患者主觀因素干擾，可能影響比較結果，尚待進一步證實。

[參考文獻]

[1] Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359（9319）：1761-2767.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：708.

[3] Little NJ，Verma V，F(xiàn)ernando C，et al.A propective trial coparing the Holland nail with the dynamic hip screwin the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br，2008，901（8）：1073-1078.

[4] 陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

[5] Wang WY，Yang TF，F(xiàn)ang Y，et al.Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation[J].Chin J Traumatol，2010，13（1）：37-41.

[6] Harris WH.Tranmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evalution[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[7] Bonnaure F，Zenker H，Lill C，et al.Treatmentstrategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients[J].Osteoporos Int，2005，16 Suppl 2：S93-102.

[8] Chirodian N，Arch B，Parker MJ.Sliding hip screw fixation of trochanteric hip fractures：outcome of 1024 procedures[J].Injury，2005，36（6）：793-800.

[9] Palm H，Korasheninnikoff M，Jacobsen S.Surgical treatment of proximal femoral fracture[J].Ugeskr Laeger，2006，168（35）：2891-2896.

[10] Kesmezacar H，Ayhan E，Unlu MC，et al.Predictors of mortality in elderly patientswith an intertrochanteric or a femoral neck fracture[J].J Trauma，2010，68（1）：153-158.

[11] Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with Mclaughlin osteosynthesis[J].Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

[12] 葉海明.人工髖關節(jié)置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中外醫(yī)療.2012（11）：33-35.

（收稿日期：2014-03-04）endprint

通過比較以上數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)水泥型髖關節(jié)置換與內固定治療老年股骨粗隆間骨折在手術時間、術中出血量、下地負重時間、Harris評分上并差異無統(tǒng)計學意義，且關節(jié)置換能明顯縮短臥床時間，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對治療的滿意程度，但手術的成功依賴于術者操作的熟練程度及適應癥的把握。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，手術的重點在于大小轉子的復位及股骨柄假體的安裝。因骨折塊破損嚴重，多數(shù)難以將大小轉子解剖復位，即使復位亦難以在假體植入時維持，故術中缺乏明確的解剖標志。通過學習大多數(shù)學者的經驗，采用的辦法是先不強求大小轉子的復位，先植入假體。在擴髓及安放假體時，屈膝90度，以患者小腿為參照向前外旋轉10度，植入假體深度參照術前X片測量及術中術者的判斷，必要時可選用加長柄或加長股骨頭假體。植入假體后再將大小轉子以鋼絲固定。熟練地手術操作可有效地縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。在降低手術風險及患者的死亡率方面，需嚴格把握手術指證及禁忌證。該院對收治老年股骨粗隆間骨折患者行人工關節(jié)置換術適應癥為：①年齡>60歲且有嚴重的骨質疏松癥，Sinngh指數(shù)<Ⅳ級；②EvansⅢ型以上不穩(wěn)定型骨折；③不能耐受長期臥床者；內固定失敗或骨不連；④伴有股骨頭疾病或病理性骨折。禁忌癥：①有嚴重心肺等內科疾患，無法耐受手術者；②有感染灶存在；③傷前下肢肌力低于3級者。

該資料結果顯示：水泥型髖關節(jié)置換與股骨近端鎖定板內固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關節(jié)置換能明顯提前下床負重時間，減少術后并發(fā)癥。通過術后一年隨訪我們也發(fā)現(xiàn)，關節(jié)置換組患者對治療滿意程度亦高于內固定組。故作者認為，對于老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工關節(jié)置換不失為一種正確的選擇。盡管如此，因本院兩組患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且下床負重時間受醫(yī)生及患者主觀因素干擾，可能影響比較結果，尚待進一步證實。

[參考文獻]

[1] Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359（9319）：1761-2767.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：708.

[3] Little NJ，Verma V，F(xiàn)ernando C，et al.A propective trial coparing the Holland nail with the dynamic hip screwin the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br，2008，901（8）：1073-1078.

[4] 陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

[5] Wang WY，Yang TF，F(xiàn)ang Y，et al.Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation[J].Chin J Traumatol，2010，13（1）：37-41.

[6] Harris WH.Tranmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evalution[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[7] Bonnaure F，Zenker H，Lill C，et al.Treatmentstrategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients[J].Osteoporos Int，2005，16 Suppl 2：S93-102.

[8] Chirodian N，Arch B，Parker MJ.Sliding hip screw fixation of trochanteric hip fractures：outcome of 1024 procedures[J].Injury，2005，36（6）：793-800.

[9] Palm H，Korasheninnikoff M，Jacobsen S.Surgical treatment of proximal femoral fracture[J].Ugeskr Laeger，2006，168（35）：2891-2896.

[10] Kesmezacar H，Ayhan E，Unlu MC，et al.Predictors of mortality in elderly patientswith an intertrochanteric or a femoral neck fracture[J].J Trauma，2010，68（1）：153-158.

[11] Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with Mclaughlin osteosynthesis[J].Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

[12] 葉海明.人工髖關節(jié)置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中外醫(yī)療.2012（11）：33-35.

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通過比較以上數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)水泥型髖關節(jié)置換與內固定治療老年股骨粗隆間骨折在手術時間、術中出血量、下地負重時間、Harris評分上并差異無統(tǒng)計學意義，且關節(jié)置換能明顯縮短臥床時間，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對治療的滿意程度，但手術的成功依賴于術者操作的熟練程度及適應癥的把握。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，手術的重點在于大小轉子的復位及股骨柄假體的安裝。因骨折塊破損嚴重，多數(shù)難以將大小轉子解剖復位，即使復位亦難以在假體植入時維持，故術中缺乏明確的解剖標志。通過學習大多數(shù)學者的經驗，采用的辦法是先不強求大小轉子的復位，先植入假體。在擴髓及安放假體時，屈膝90度，以患者小腿為參照向前外旋轉10度，植入假體深度參照術前X片測量及術中術者的判斷，必要時可選用加長柄或加長股骨頭假體。植入假體后再將大小轉子以鋼絲固定。熟練地手術操作可有效地縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。在降低手術風險及患者的死亡率方面，需嚴格把握手術指證及禁忌證。該院對收治老年股骨粗隆間骨折患者行人工關節(jié)置換術適應癥為：①年齡>60歲且有嚴重的骨質疏松癥，Sinngh指數(shù)<Ⅳ級；②EvansⅢ型以上不穩(wěn)定型骨折；③不能耐受長期臥床者；內固定失敗或骨不連；④伴有股骨頭疾病或病理性骨折。禁忌癥：①有嚴重心肺等內科疾患，無法耐受手術者；②有感染灶存在；③傷前下肢肌力低于3級者。

該資料結果顯示：水泥型髖關節(jié)置換與股骨近端鎖定板內固定治療老年股骨粗隆間骨折均能獲得滿意療效，但關節(jié)置換能明顯提前下床負重時間，減少術后并發(fā)癥。通過術后一年隨訪我們也發(fā)現(xiàn)，關節(jié)置換組患者對治療滿意程度亦高于內固定組。故作者認為，對于老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工關節(jié)置換不失為一種正確的選擇。盡管如此，因本院兩組患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且下床負重時間受醫(yī)生及患者主觀因素干擾，可能影響比較結果，尚待進一步證實。

[參考文獻]

[1] Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359（9319）：1761-2767.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：708.

[3] Little NJ，Verma V，F(xiàn)ernando C，et al.A propective trial coparing the Holland nail with the dynamic hip screwin the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br，2008，901（8）：1073-1078.

[4] 陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

[5] Wang WY，Yang TF，F(xiàn)ang Y，et al.Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation[J].Chin J Traumatol，2010，13（1）：37-41.

[6] Harris WH.Tranmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evalution[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[7] Bonnaure F，Zenker H，Lill C，et al.Treatmentstrategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients[J].Osteoporos Int，2005，16 Suppl 2：S93-102.

[8] Chirodian N，Arch B，Parker MJ.Sliding hip screw fixation of trochanteric hip fractures：outcome of 1024 procedures[J].Injury，2005，36（6）：793-800.

[9] Palm H，Korasheninnikoff M，Jacobsen S.Surgical treatment of proximal femoral fracture[J].Ugeskr Laeger，2006，168（35）：2891-2896.

[10] Kesmezacar H，Ayhan E，Unlu MC，et al.Predictors of mortality in elderly patientswith an intertrochanteric or a femoral neck fracture[J].J Trauma，2010，68（1）：153-158.

[11] Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with Mclaughlin osteosynthesis[J].Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

[12] 葉海明.人工髖關節(jié)置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中外醫(yī)療.2012（11）：33-35.

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