黃祖東++++++李定明++++++黃翠媚++++++李前++++++袁錦梅

[摘要] 目的 探索分析充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎的臨床療效。方法 選取該院從2011年1月—2013年2月前來就診的105例感染性壞死性胰腺炎患者，回顧性分析這些患者接受充氣式腹膜后入路腎鏡下治療后的臨床效果。 結果 105例感染性壞死性胰腺炎患者全部存活下來，術后住院所需時間8～98 d，平均為27 d，這些患者僅接受一次手術的有60例，接受兩次手術治療的有25例，接受3次手術治療的有20例。10例術后出現(xiàn)并發(fā)癥，10例由于腹腔內的感染灶無法通過實施腹膜后的治療方式進行手術，故而進行開腹手術最終治愈。結論 采用充氣式腹膜后入路腎鏡下的方法來治療感染性壞死性胰腺炎臨床療效較好，還可減少并發(fā)癥。

[關鍵詞] 充氣式腹膜后入路腎鏡；感染性壞死性胰腺炎；臨床療效

[中圖分類號] R725 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0097-02

在急性胰腺炎類型中感染性壞死性胰腺炎是最為嚴重的一種疾病，常常會導致多種臟器的功能衰竭，病死率較高，開腹清除壞死灶、術后進行持續(xù)腹腔沖洗和引流是傳統(tǒng)常用的外科治療方法[1]。但是開腹創(chuàng)傷較大，術后患者死亡率增高，且易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，充氣式腹膜后入路腎鏡下的治療方法相較于傳統(tǒng)開腹手術來說較為成熟[2]，清除壞死灶、腹腔引流的效果較好，還減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。為探索分析充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎的臨床療效，選取該院從2011年1月—2013年2月前來就診的105例感染性壞死性胰腺炎患者進行充氣式腹膜后入路腎鏡下治療，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取105例接受充氣式腹膜后入路腎鏡下治療的感染性壞死性胰腺炎患者，其中男75例，女30例，年齡在20～69歲之間，平均年齡（45±5.4）歲。有50例是由于膽石源性造成，30例由于酒精性，高脂血癥25例。10例患者行開腹手術進行清除壞死組織、引流，術后存有感染性壞死灶。如果患者有膿毒血癥的癥狀，應立即進行腹部CT檢查，若影像結果顯示腔內有氣體則存在感染，若沒有氣體存在，并且排除了其他發(fā)熱原因，此時可在CT下行穿刺，穿刺結果顯示是膿液表示有感染，同時進行引流，然后根據(jù)患者癥狀及體征的情況來決定是否行腎鏡下手術以及何時實施。

1.2 方法

1.2.1 術前術中處理 術前所有患者均從左側行腹膜后的經(jīng)皮置管引流，引流2～12 d后，行充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎患者，清除壞死組織[3]?；颊哌M行全麻后仰臥位，左側腰背部適當抬高一定角度方便手術，在引流管周圍做一切口，拔除引流管，交換導絲，利用鞘管順著導絲擴張隧道，然后置入去帽戳卡，抽出鞘管，此時自行流出部分膿液，通過戳卡進氣孔向內注入適量溫鹽水，置入硅管吸出膿液及壞死組織。安裝戳卡帽注入二氧化碳，壓力在12 mmHg內，向膿腔置入腎鏡，采用無創(chuàng)腸鉗進行壞死組織的清除工作，清除不徹底者繼續(xù)使用鹽水沖洗、硅管吸引、充氣、清除術[4]。確定清除干凈后，向壞死腔置入灌洗引流管進行液體引流，若引流正常則結束手術，之后持續(xù)灌洗引流，如需再次手術，還可通過相同通道進行操作。

1.2.2 術后處理 所有經(jīng)過充氣式腹膜后入路腎鏡下治療的患者在術后均要進行生理鹽水持續(xù)灌洗、引流，每周還需做藥敏試驗以適當調整抗生素用量[5]。術后1周行腹部CT掃描，觀察壞死灶清除情況和引流管放置的位置，根據(jù)影像結果來決定是否需要再次手術。如果腹部CT掃描結果顯示壞死組織完全清除，且灌洗引流管連續(xù)兩天無殘渣全部清亮后，則可逐步退出引流管，直到全部退出為止[6]。

2 結果

經(jīng)過充氣式腹膜后入路腎鏡下治療105例感染性壞死性胰腺炎患者后，所有患者全部存活下來，術后住院所需時間8～98 d，平均為27 d，這些患者僅接受一次手術的有60例，接受兩次手術治療的有25例，接受3次手術治療的有20例。10例由于腹腔內的感染灶無法通過實施腹膜后的治療方式進行手術，故而進行開腹手術最終治愈。無內外分泌功能障礙，術后有10例并發(fā)癥，分別為膿腔滲血、十二指腸瘺，前者停止沖洗后滲血停止，后者保守治愈。

3 討論

清除壞死組織、術后持續(xù)灌洗引流是治療感染性壞死性胰腺炎的原則，傳統(tǒng)方法采用開腹進行，但是其創(chuàng)傷大而且死亡率高，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與探索，學者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)清除壞死灶、灌洗引流創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率較于傳統(tǒng)方法也降低[7]。但是一般情況下一次手術難以完全清除壞死組織，手術次數(shù)較多，住院所需時間相對延長。而充氣式腹膜后入路腎鏡技術解決了上述問題，因為充氣后膿腔空間增大，部分不易發(fā)現(xiàn)的壞死灶也隨之顯現(xiàn)，而且充氣后有利于壞死組織與膿腔壁組織進行分離，視野清晰，效率也大大提高[8]。感染性壞死性胰腺炎的壞死灶大多在體尾部，常會伴有胰周脂肪組織不同程度的壞死，清除胰體尾部的壞死灶后就可順利清除胰周脂肪組織。采用充氣式腹膜后入路腎鏡治療清除胰腺壞死組織，術后1周需要前來復查，CT掃描顯示如果有殘留膿腔且腎鏡下無法處理，則考慮開腹。術后如果有腸瘺或胰瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)一般進行保守治療即可治愈，必要可實施再次手術[9-10]。

該研究出現(xiàn)10例無法通過腹膜后實施手術，殘留部分進行小切口開腹也經(jīng)治愈。使用傳統(tǒng)開腹手術治療感染性壞死性胰腺炎再次實施手術者有40%，術后往往易發(fā)生炎癥、粘連等并發(fā)癥，而且手術風險大不易操作，而充氣式腹膜后入路腎鏡手術操作較為簡單，患者容易接受，術后兩周內癥狀會有明顯改善，住院所需時間縮短。該研究采用充氣式腹膜后入路腎鏡治療105例感染性壞死性胰腺炎患者全部存活，術后住院時間平均為27 d，沒有發(fā)生內外分泌功能障礙的患者，有少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥也得到及時處理并治愈。

綜上所述，充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎臨床效果較好，其具有清除率高、創(chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少、死亡率低、手術風險低等優(yōu)點，使之具有良好的應用前景?？勺鳛橹委煾腥拘詨乃佬砸认傺椎氖走x治療方法。

[參考文獻]

[1] 蔡守旺，王鵬飛，劉志偉，等.腹膜后入路腎鏡下感染性壞死性胰腺炎的治療方法的改進與效果[J].中華肝膽外科雜志， 2012，18（6）：439-441.

[2] 楊新宇.重癥急性胰腺炎60例治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2013， 7（9）：32-33.

[3] 郭鳳生，趙施竹.感染性壞死胰腺組織漸進式微創(chuàng)路徑清除術或開放手術的治療觀察[J].實用兒科臨床雜志，2012，14（8）：1341-1342.

[4] 蔡守旺，劉志偉，黃志強，等.腹膜后人路經(jīng)皮腎鏡下感染性胰腺壞死的治療[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（8）：597-599.

[5] 蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療：手術時機及手術方式探討[J].中國內鏡雜志，2006，12（3）：228-230.

[6] 米志寬，王愛紅，薛志德，等.急性胰腺炎合并腎臟損害55例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2010，39（11）：1491-1492.

[7] 羅琪，魏黎煜，傅錦波，等.連續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合腹腔鏡下腹腔灌洗引流治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].中國急救醫(yī)學，2010，30（3）：249-252.

[8] 楊帆.老年急性胰腺炎患者的臨床特征分析[D].大連：大連醫(yī)科大學，2011.

[9] 趙國棟.后腹腔鏡胰腺手術動物實驗與臨床應用[D].北京：軍醫(yī)進修學院，2011.

[10] 馮凱祥，王蓬華，智星，等.經(jīng)胃鏡鼻空腸置管分階段營養(yǎng)治療重癥胰腺炎[J].中華消化內鏡雜志，2001，18（6）：374-375.

（收稿日期：2014-03-16）endprint