湯萬榮等

[摘要] 目的 臨床分析脾動(dòng)脈結(jié)扎法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用。 方法 選取該院2011年2月—2014年2月50例巨脾癥患者，按照隨機(jī)分配的方法，將其分為研究組與對(duì)照組，每組25例，研究組給予腹腔鏡治療，對(duì)照組給予開腹手術(shù)治療，比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 經(jīng)過治療后，研究組手術(shù)時(shí)間（111.8±31.8）min稍長(zhǎng)于對(duì)照組（97.9±24.8）min，研究組術(shù)中出血量（173.7±27.7）mL、排氣拔除時(shí)間（57.1±15.8）h與引流管拔除時(shí)間（74.2±10.3）h、術(shù)后進(jìn)食（41.7±13.8）h與出院時(shí)間（6.9±1.6）d明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 針對(duì)脾動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)患者，采用腹腔鏡巨脾切除術(shù)，手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，因脾動(dòng)脈結(jié)扎法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用處于起步階段，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，需待進(jìn)一步改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 巨脾切除術(shù)；脾動(dòng)脈結(jié)扎法；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R657.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（a）-0073-02

巨脾癥患者，脾腫大是重要的病理體征，其肝、脾等功能存在損害，伴有一定程度的低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙，持續(xù)發(fā)展門脈高壓癥，會(huì)發(fā)生脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張等癥狀，導(dǎo)致腹水、原發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，切除脾可降低門脈高壓、血流，改善脾功能亢進(jìn)，減少血小板[1]。臨床上對(duì)于該病治療，多采用手術(shù)治療。近些年來，隨著脾動(dòng)脈結(jié)扎法在在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛，具有安全、可行等優(yōu)點(diǎn)。該研究選取該院2013年2月—2014年2月50例巨脾癥患者，其中25例給予脾動(dòng)脈結(jié)扎法行腹腔鏡巨脾切除術(shù)，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院50例巨脾癥患者，按照隨機(jī)分配的方法，將其分為研究組與對(duì)照組，每組25例。研究組男性15例，女性10例，年齡37～70歲，平均年齡（51.4±7.8）歲，脾臟長(zhǎng)徑19～26 cm，平均長(zhǎng)徑21.9 cm，Child分級(jí)：18例A級(jí)、7例B級(jí)。對(duì)照組男性16例，女性9例，年齡38～72歲，平均年齡（51.8±7.7）歲，脾臟長(zhǎng)徑21～26 cm，平均長(zhǎng)徑21.2 cm，Child分級(jí)：17例A級(jí)、8例B級(jí)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：給予常規(guī)化驗(yàn)，監(jiān)測(cè)患者患者的腎臟與凝血功能，了解血小板、白細(xì)胞及血紅蛋白等指標(biāo)。采用多普勒彩超（商標(biāo)：東芝。型號(hào)：阿波羅500。產(chǎn)地：日本）照射門靜脈血管，掌握脾臟長(zhǎng)徑，分析門靜脈是否存在腹水、血栓。給予腹部CT（商標(biāo)：東芝。型號(hào)：64排CT。產(chǎn)地：日本）平掃，掌握肝臟是否存在占位，靜脈走行、巨脾脾動(dòng)情況。二級(jí)皮蒂、胰腺、脾臟曲張血管、脾門、胰體尾等情況。合理調(diào)節(jié)腎臟功能，采用利尿劑消除腹水，給予維生素K1補(bǔ)充[2]。

研究組：因腹腔鏡切除術(shù)具有多種體位，多采用平臥位、右側(cè)臥位與右斜位。該組實(shí)驗(yàn)采用右斜位，墊高左側(cè)的腰部，同臺(tái)面形成40°角左右，呈頭高腳低狀。給予四孔法，在臍上進(jìn)行套管針穿刺，以30度角置入10 mm腹腔鏡，在2 cm的劍突左側(cè)肋緣，實(shí)施5 mm套管針穿刺，以作為輔助操作孔。在左腋前進(jìn)行12 mm套管針穿刺，將其作為主要操作孔[3]。在左鎖骨中線進(jìn)行10 mm套管針穿刺，將其作為助手操作孔。其中主要操作孔、助手操作孔，均達(dá)到腹腔鏡切除術(shù)空間標(biāo)準(zhǔn)。采用右斜位，有利于脾結(jié)腸的游離、暴露，可有效游離脾隔與脾腎。確保氣腹壓為14 mmHg左右，在頭部?jī)蓚?cè)設(shè)置監(jiān)視器。對(duì)腹腔進(jìn)行探查，選擇超聲刀處理脾結(jié)腸韌帶，將部分脾胃與胃結(jié)腸韌帶切斷，在胰腺上緣尋找脾動(dòng)脈，采用可吸收夾關(guān)閉。在此時(shí)，脾臟的體積變小與色澤變暗，可挑起脾臟，將剩余脾胃韌帶與脾腎韌帶游離，按照手術(shù)顯露需求，對(duì)患者體位進(jìn)行調(diào)整[4]。與CT結(jié)合，離斷二級(jí)皮蒂。此時(shí)，患者脾臟逐漸縮小，游離、顯露，將胃第一支短血管離斷，將脾臟切除，置入標(biāo)本袋，設(shè)置引流管于脾窩，完成手術(shù)[5]。

對(duì)照組：由左側(cè)開始，通過腹直肌切口入腹部，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，采用超聲刀由胃網(wǎng)膜無血管處喀什，通過胃大彎，將胃脾韌帶游離，對(duì)胃短血管進(jìn)行離斷與結(jié)扎，直到胃底部與胃體完全游離。對(duì)結(jié)腸韌帶進(jìn)行顯露與切斷，將脾下級(jí)游離。通過脾外下部至內(nèi)上方進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，將脾腎韌帶顯露、切斷[6]。然而將脾臟拖出，對(duì)脾蒂、胰腺尾進(jìn)行游離，采用血管鉗將脾蒂切斷后，采用絲線縫扎殘端脾蒂，給予止血處理，設(shè)置引流管于脾窩，完成手術(shù)。

術(shù)后處理：完成手術(shù)后，加強(qiáng)補(bǔ)液，給予感染預(yù)防，仔細(xì)觀察患者是否有腹水、腹痛、下肢腫脹、黃疸、高熱等癥狀，每隔1 d檢查1次血小板，防止形成靜脈血栓。仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的生命體征狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究患者的臨床資料與數(shù)據(jù)全部采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療后，研究組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，研究組術(shù)中出血量、排氣與引流管拔除時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食與出院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

近些年來，臨床腹腔鏡技術(shù)正逐漸成熟，尤其是非肝硬化切除術(shù)，例如Ligaure刀、超聲刀技術(shù)的不斷推廣，逐漸應(yīng)用于賁門周圍血管離斷術(shù)中。所以，我們習(xí)慣選擇二級(jí)脾蒂離斷法，通過腹腔鏡，對(duì)非肝硬化進(jìn)行切除。目前，我國(guó)逐漸喀什使用二級(jí)脾蒂離斷手術(shù)，利用脾動(dòng)脈結(jié)扎法，切除巨脾。同一級(jí)脾蒂離斷手術(shù)比較，可降低胰尾損傷，節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，而且兩者的操作技巧、手術(shù)路徑存在很大差異。針對(duì)巨脾癥患者，主要包含三種誘發(fā)病因：①感染性脾大。由于各種急性感染與慢性感染，引起敗血癥、黑熱病、病毒性肝炎等病癥；②郁血性脾腫大。由于心力衰竭、肝硬化等，形成脾靜脈血栓，產(chǎn)生門靜脈血栓；③增生性脾大。主要在部分血液病中發(fā)生，包含惡性淋巴瘤、白血病等病癥。在該組實(shí)驗(yàn)中，25例患者給予脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為（111.8±31.8）min，比對(duì)照組（97.9±24.8）min，這說明，對(duì)于脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，還需進(jìn)一步改善，以減少手術(shù)時(shí)間。endprint

對(duì)于輕度靜脈曲張病例，許多學(xué)者不提倡實(shí)施預(yù)防性斷流術(shù)，因其僅20%的食管曲靜脈可能會(huì)出血，因此，無必要給予手術(shù)治療。對(duì)于巨脾癥患者，由于脾功能亢進(jìn)與脾大，在各項(xiàng)檢查中，食管靜脈曲張呈中度癥狀、重度癥狀，尤其處于內(nèi)鏡條件下，顯示曲張靜脈表明呈現(xiàn)紅色癥狀，為避免急性大出血，需給予預(yù)防性手術(shù)。對(duì)于門靜脈高壓癥患者，特別是伴隨第一次大出血者，其死亡率高達(dá)46.8%，實(shí)施預(yù)防短流術(shù)，方可避免出血，有效換回某些患者生命。在該組實(shí)驗(yàn)中，研究組術(shù)中出血量為（173.7±27.7）mL，明顯低于對(duì)照組的（329.8±161.6）mL，這說明，給予脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可有效縮小脾臟，促使脾臟變軟，降低脾血率與出血率。

在一般情況下，腹腔動(dòng)脈發(fā)出脾動(dòng)脈，由下直到胰腺上緣，通過左沿胰腺上升至上緣，通過胰腺后方、胰腺前方，在胰腺實(shí)質(zhì)中包埋，可到達(dá)脾門。使得脾動(dòng)脈可充分暴露，由胃網(wǎng)膜的左右靜脈交匯處，選擇超聲刀對(duì)結(jié)腸韌帶進(jìn)行離斷，對(duì)胃后血管、脾胃韌帶進(jìn)行離斷，可降低小網(wǎng)膜囊打開。接著，使用導(dǎo)尿管，牽動(dòng)上半胃至右上方，在腹壁上固定導(dǎo)管。按照脾動(dòng)脈搏動(dòng)部位，將胰腺上緣后腹膜打開，可輕易確定脾動(dòng)脈[7]。處于胰腺后上方，選擇分離鉗進(jìn)行分離，可有效游離脾動(dòng)脈主干，采用可吸收夾進(jìn)行閉合，無需進(jìn)行離斷。通過本組實(shí)驗(yàn)得知，研究組的引流管拔除時(shí)間、出院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食等指標(biāo)比對(duì)照組明顯要好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)出血量比開腹手術(shù)出血量明顯要少，可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。兩組患者的術(shù)后如腹腔膿腫、胸腔積液、腹水等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而腹腔鏡巨脾切除術(shù)仍是潛在高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)， 應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和開展的技術(shù)時(shí)機(jī)。開展完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)應(yīng)在熟練的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，加上手術(shù)中耐心細(xì)致的操作。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] 李澤信，王霄，薛會(huì)朝，等.腹腔鏡肝切除術(shù)加脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在肝癌合并脾功能亢進(jìn)治療中的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志，電子版2012，5（6）：459-462.

[7] 呂金利，李雪平，楊世偉，等.腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)15例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（5）：406-408.

[8] 胡逸林，曹庭加，李漢軍，等.脾動(dòng)脈結(jié)扎法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用（附20例報(bào)告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：417-421.

（收稿日期：2014-04-18）endprint

對(duì)于輕度靜脈曲張病例，許多學(xué)者不提倡實(shí)施預(yù)防性斷流術(shù)，因其僅20%的食管曲靜脈可能會(huì)出血，因此，無必要給予手術(shù)治療。對(duì)于巨脾癥患者，由于脾功能亢進(jìn)與脾大，在各項(xiàng)檢查中，食管靜脈曲張呈中度癥狀、重度癥狀，尤其處于內(nèi)鏡條件下，顯示曲張靜脈表明呈現(xiàn)紅色癥狀，為避免急性大出血，需給予預(yù)防性手術(shù)。對(duì)于門靜脈高壓癥患者，特別是伴隨第一次大出血者，其死亡率高達(dá)46.8%，實(shí)施預(yù)防短流術(shù)，方可避免出血，有效換回某些患者生命。在該組實(shí)驗(yàn)中，研究組術(shù)中出血量為（173.7±27.7）mL，明顯低于對(duì)照組的（329.8±161.6）mL，這說明，給予脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可有效縮小脾臟，促使脾臟變軟，降低脾血率與出血率。

在一般情況下，腹腔動(dòng)脈發(fā)出脾動(dòng)脈，由下直到胰腺上緣，通過左沿胰腺上升至上緣，通過胰腺后方、胰腺前方，在胰腺實(shí)質(zhì)中包埋，可到達(dá)脾門。使得脾動(dòng)脈可充分暴露，由胃網(wǎng)膜的左右靜脈交匯處，選擇超聲刀對(duì)結(jié)腸韌帶進(jìn)行離斷，對(duì)胃后血管、脾胃韌帶進(jìn)行離斷，可降低小網(wǎng)膜囊打開。接著，使用導(dǎo)尿管，牽動(dòng)上半胃至右上方，在腹壁上固定導(dǎo)管。按照脾動(dòng)脈搏動(dòng)部位，將胰腺上緣后腹膜打開，可輕易確定脾動(dòng)脈[7]。處于胰腺后上方，選擇分離鉗進(jìn)行分離，可有效游離脾動(dòng)脈主干，采用可吸收夾進(jìn)行閉合，無需進(jìn)行離斷。通過本組實(shí)驗(yàn)得知，研究組的引流管拔除時(shí)間、出院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食等指標(biāo)比對(duì)照組明顯要好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)出血量比開腹手術(shù)出血量明顯要少，可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。兩組患者的術(shù)后如腹腔膿腫、胸腔積液、腹水等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而腹腔鏡巨脾切除術(shù)仍是潛在高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)， 應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和開展的技術(shù)時(shí)機(jī)。開展完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)應(yīng)在熟練的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，加上手術(shù)中耐心細(xì)致的操作。

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[8] 胡逸林，曹庭加，李漢軍，等.脾動(dòng)脈結(jié)扎法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用（附20例報(bào)告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：417-421.

（收稿日期：2014-04-18）endprint

對(duì)于輕度靜脈曲張病例，許多學(xué)者不提倡實(shí)施預(yù)防性斷流術(shù)，因其僅20%的食管曲靜脈可能會(huì)出血，因此，無必要給予手術(shù)治療。對(duì)于巨脾癥患者，由于脾功能亢進(jìn)與脾大，在各項(xiàng)檢查中，食管靜脈曲張呈中度癥狀、重度癥狀，尤其處于內(nèi)鏡條件下，顯示曲張靜脈表明呈現(xiàn)紅色癥狀，為避免急性大出血，需給予預(yù)防性手術(shù)。對(duì)于門靜脈高壓癥患者，特別是伴隨第一次大出血者，其死亡率高達(dá)46.8%，實(shí)施預(yù)防短流術(shù)，方可避免出血，有效換回某些患者生命。在該組實(shí)驗(yàn)中，研究組術(shù)中出血量為（173.7±27.7）mL，明顯低于對(duì)照組的（329.8±161.6）mL，這說明，給予脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可有效縮小脾臟，促使脾臟變軟，降低脾血率與出血率。

在一般情況下，腹腔動(dòng)脈發(fā)出脾動(dòng)脈，由下直到胰腺上緣，通過左沿胰腺上升至上緣，通過胰腺后方、胰腺前方，在胰腺實(shí)質(zhì)中包埋，可到達(dá)脾門。使得脾動(dòng)脈可充分暴露，由胃網(wǎng)膜的左右靜脈交匯處，選擇超聲刀對(duì)結(jié)腸韌帶進(jìn)行離斷，對(duì)胃后血管、脾胃韌帶進(jìn)行離斷，可降低小網(wǎng)膜囊打開。接著，使用導(dǎo)尿管，牽動(dòng)上半胃至右上方，在腹壁上固定導(dǎo)管。按照脾動(dòng)脈搏動(dòng)部位，將胰腺上緣后腹膜打開，可輕易確定脾動(dòng)脈[7]。處于胰腺后上方，選擇分離鉗進(jìn)行分離，可有效游離脾動(dòng)脈主干，采用可吸收夾進(jìn)行閉合，無需進(jìn)行離斷。通過本組實(shí)驗(yàn)得知，研究組的引流管拔除時(shí)間、出院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食等指標(biāo)比對(duì)照組明顯要好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)出血量比開腹手術(shù)出血量明顯要少，可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。兩組患者的術(shù)后如腹腔膿腫、胸腔積液、腹水等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而腹腔鏡巨脾切除術(shù)仍是潛在高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)， 應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和開展的技術(shù)時(shí)機(jī)。開展完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)應(yīng)在熟練的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，加上手術(shù)中耐心細(xì)致的操作。

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（收稿日期：2014-04-18）endprint