宮臣　唐婷婷

[摘要] 目的 分析有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床效果。 方法 選取2010年4月—2013年4月該院102例脛骨Pilon骨折患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為3組，A組34例給予切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療（LC-DCP），B組34例給予有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療（-OFS），C組34例給予有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療（LCP），對(duì)比3種治療方法的臨床效果。 結(jié)果 A組患者臨床失血量、手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間分別為（306±20）mL、（112±14）min、（16.3±2.2）周，B組分別為（302±19）mL、（113±15）min、（16.4±1.1）周，C組分別為（304±21）mL、（115±13）min、（16.3±1.9）周，3組患者對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為A組患者2例，B組3例，C組2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)隨訪3組AO-FAS評(píng)分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3），C組AO-FAS評(píng)分顯著高于A組與B組。結(jié)論 脛骨Pilon骨折患者治療中采用有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，患者踝-后足功能恢復(fù)良好，臨床效果令人滿意。

[關(guān)鍵詞] 有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定；脛骨Pilon骨折；價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（a）-0069-02

脛骨Pilon骨折也即“天花板”骨折，累及脛骨遠(yuǎn)端干骺端及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面，大部分患者是在軸向高能量損傷下發(fā)生，30～40歲成年人為其好發(fā)人群[1]。由于這一損傷屬于高能量暴力損傷，同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端周?chē)浗M織相對(duì)較薄，若所用治療方法不當(dāng)，則很可能會(huì)導(dǎo)致感染等諸多并發(fā)癥發(fā)生[2]?，F(xiàn)階段脛骨Pilon骨折臨床治療方法較多且未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同治療方法所取得治療效果有不同差異。為探討脛骨Pilon骨折最佳治療方法，該研究2010年4月—2013年4月對(duì)于該院接受切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療及有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的三組患者治療效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果最佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治102例脛骨Pilon骨折患者為研究對(duì)象，102例患者受傷原因：交通傷53例，高空墜落傷38例，重物砸傷11例；根據(jù)臨床固定治療方法的不同分為3組，A組34例給予切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療（LC-DCP），其中男20例，女14例，年齡22～73歲，平均（32.6±2.5）歲；擇期手術(shù)25例，急診手術(shù)9例；骨折類(lèi)型為Ⅱ型24例，Ⅲ型10例。B組34例給予有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療（-OFS），其中男22例，女12例，年齡24～71歲，平均（31.9±2.8）歲；擇期手術(shù)23例，急診手術(shù)11例；骨折類(lèi)型為Ⅱ型22例，Ⅲ型12例。C組34例給予有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療（LCP），其中男23例，女11例，年齡21～74歲，平均（33.2±1.9）歲；擇期手術(shù)24例，急診手術(shù)10例；骨折類(lèi)型為Ⅱ型22例，Ⅲ型12例。

1.2 方法

手術(shù)中所用螺旋CT掃描儀為Asteion/Dual雙層螺旋CT掃描機(jī)（日本東芝株式會(huì)社制造，注冊(cè)號(hào)為國(guó)藥管械（進(jìn)）字2001第3300948號(hào)）；C型臂X光機(jī)為INTEGRA 900型臂X光機(jī)（S.I.A.S. S.P.A.，注冊(cè)號(hào)為國(guó)藥管械（進(jìn)）字2002第3300596號(hào) ）。

102例患者給予聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)前行CT三維重建圖像及踝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查，詳細(xì)了解所有患者骨折情況。術(shù)前均預(yù)期復(fù)位后位置，并確定復(fù)位技術(shù)，選擇固定物，畫(huà)出帶內(nèi)植物重建之后的脛腓骨遠(yuǎn)端，確定手術(shù)步驟等等[2]。準(zhǔn)備充分后，3組患者行固定治療。

A組患者給予切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療（LC-DCP），切口方向和骨折線一致，于腓骨后外側(cè)和脛骨前內(nèi)側(cè)行切口，全層切開(kāi)皮膚和皮下組織，減少皮膚和肌肉的剝離，顯露骨折斷端，對(duì)于腓骨非粉碎性骨折，給予三棱針或克氏針內(nèi)固定，避免應(yīng)用鋼板固定腓骨，并盡量降低植物數(shù)量。由前內(nèi)側(cè)近路，于脛前肌腱內(nèi)側(cè)行關(guān)節(jié)面復(fù)位，手術(shù)過(guò)程中要尤其注意保護(hù)中央壓縮骨塊復(fù)位和骨折塊血運(yùn)，牽開(kāi)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)骨折塊，不必剝離軟組織，在暴露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的時(shí)候要撐開(kāi)骨折間隙，完成關(guān)節(jié)面復(fù)位之后采用螺釘或克氏針固定骨折塊[3]。

B組給予有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療（-OFS），根據(jù)患者軟組織條件確定是否進(jìn)行急診手術(shù)，對(duì)于軟組織條件不好的，進(jìn)行清創(chuàng)之后，行跟骨牽引后擇期手術(shù)。在C型X光機(jī)透視下，將距下關(guān)節(jié)作為中心，由跟骨后腳和距骨頸內(nèi)側(cè)面向外側(cè)傳入Schanz骨螺釘[4]，在避免損傷脛后血管和神經(jīng)的前提下，穿透二層骨皮質(zhì)，距骨滑車(chē)頂要和距骨頸螺釘平衡。脛骨干上固定Schanz螺釘連接，撐開(kāi)關(guān)節(jié)，復(fù)位關(guān)節(jié)面，骨缺損創(chuàng)面穩(wěn)定3個(gè)月后，行2期植骨，松開(kāi)撐開(kāi)裝置，縫合創(chuàng)面。

C組給予有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療（LCP），和A組患者治療原則及步驟一致，切口可置入鎖定鋼板，選擇多個(gè)小切口輔助關(guān)節(jié)面復(fù)位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況并展開(kāi)對(duì)比。對(duì)所有患者展開(kāi)為期1年隨訪，利用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AO-FAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者踝-后足功能進(jìn)行評(píng)分，分值越高則踝-后足功能越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該所有研究資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床效果比較

對(duì)3組患者均給予為期3年的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，3組患者骨折均愈合。3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。endprint

2.2 3組患者臨床并發(fā)癥比較

A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極治療，均得到緩解。3組患者均無(wú)骨髓炎、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。3組患者臨床并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 3組患者AO-FAS評(píng)分對(duì)比

3組患者AO-FAS評(píng)分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3）分，C組AO-FAS評(píng)分顯著高于A組與B組（P<0.05），A組與B組AO-FAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

相關(guān)資料[3]報(bào)道Pilon骨折臨床手術(shù)方法和時(shí)機(jī)關(guān)乎著患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。該研究對(duì)該院102例脛骨Pilon骨折患者給予切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療以及有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療（LCP），研究結(jié)果表明，有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果與切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療相比，效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)1年隨訪，采用有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的C組患者踝-后足功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于A組與B組，說(shuō)明該方法中期療效更為顯著。

3.1 手術(shù)療效和適應(yīng)證

臨床研究[4]表明，開(kāi)放性損傷患者臨床宜給予I期清創(chuàng)聯(lián)合內(nèi)固定治療；而軟組織條件較差的患者臨床可給予跟骨牽引，不過(guò)應(yīng)注意的是，待患者腫脹或水皰消失后方可進(jìn)行手術(shù)。該研究中，A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極治療，均得到緩解。可見(jiàn)，對(duì)于I型和II型患者此方法較為適用，而III型患者仍需進(jìn)一步研究和長(zhǎng)期隨訪。

3.2 圍手術(shù)期應(yīng)注意的問(wèn)題

3.2.1 術(shù)前 該研究中，對(duì)所有患者均行CT及X線片檢查，對(duì)不能明確骨折線或不能確定骨塊位置的患者要再行CT檢查，這對(duì)于術(shù)前確定治療方案及術(shù)中操作來(lái)說(shuō)極為重要。相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道Pilon骨折患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高，與Ruedi型骨折患者相比，Pilon骨折患者臨床感染率高達(dá)70%。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于Pilon骨折患者來(lái)說(shuō)意義重大，不僅能避免術(shù)中皮膚裂開(kāi)或壞死，而且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床經(jīng)驗(yàn)指出，考慮到脛骨Pilon損傷及遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)，臨床宜在軟組織損傷恢復(fù)之后給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。Conroy[6]等報(bào)道29例開(kāi)放性Pilon骨折患者臨床急診清創(chuàng)后給予抗菌藥物，并行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其中，2例患者出現(xiàn)游離皮瓣移植深部感染，感染率為6.8%。而該研究中所有Pilon骨折患者無(wú)一例發(fā)生深部感染。

3.2.2 術(shù)中 該組病例中，延期脛骨和腓骨手術(shù)臨床效果明顯，患者術(shù)后恢復(fù)和功能均令人滿意意。Howard[7]等采用MIPO治療方法治療17例粉碎性Pilon骨折患者，其中，2例患者出現(xiàn)淺表感染，無(wú)深部感染病例，臨床效果顯著。但考慮到MIPO治療不能有效解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，盡管該方法能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但踝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率卻有所升高。該研究中采取的切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療方法不僅有助于關(guān)節(jié)面恢復(fù)，而且該手術(shù)方法創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果令人滿意。

3.2.3 術(shù)后 術(shù)后要密切觀察患者骨折處局部軟組織情況，對(duì)于開(kāi)放性損傷患者要給予負(fù)壓引流處理，并定期換藥，指導(dǎo)患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉[8]。該研究中，對(duì)I期牽引聯(lián)合II期有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的方法進(jìn)行了探究，其短中期療效尚可。

綜上所述，采用有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折效果確切，患者踝-后足功能恢復(fù)良好，但術(shù)前要經(jīng)過(guò)軟組織評(píng)估，選擇合適的手術(shù)計(jì)劃及手術(shù)切口，只有這樣，才提高臨床治療效果的同時(shí)，才能大大降低術(shù)后并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張長(zhǎng)青，張偉.骨折手術(shù)技巧圖解[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2011：308-309.

[2] 潘煒.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定治療脛骨Pilon骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013，7（12）：836-838.

[3] 黃永平.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，1（21）：878-879.

[4] 史建民，翟睿.分階段微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012，7（15）：576-577.

[5] 湯欣，呂德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關(guān)系[J].中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

[6] 周琪，孫愛(ài)杰，臧洪敏.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，9（20）：34-35.

[7] Howard JL， Agel J， Barei DP， et al.Aprospective study evaluating incision placement and would healing for tibial plafond fracyure[J]. J Orthop Trauma，2008，22（4）：299-305.

[8] Lau TW， Leung F， Chan CF， et al. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fracture[J].Int Orthop，2008，32（5）：697-703.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

2.2 3組患者臨床并發(fā)癥比較

A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極治療，均得到緩解。3組患者均無(wú)骨髓炎、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。3組患者臨床并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 3組患者AO-FAS評(píng)分對(duì)比

3組患者AO-FAS評(píng)分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3）分，C組AO-FAS評(píng)分顯著高于A組與B組（P<0.05），A組與B組AO-FAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

相關(guān)資料[3]報(bào)道Pilon骨折臨床手術(shù)方法和時(shí)機(jī)關(guān)乎著患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。該研究對(duì)該院102例脛骨Pilon骨折患者給予切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療以及有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療（LCP），研究結(jié)果表明，有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果與切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療相比，效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)1年隨訪，采用有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的C組患者踝-后足功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于A組與B組，說(shuō)明該方法中期療效更為顯著。

3.1 手術(shù)療效和適應(yīng)證

臨床研究[4]表明，開(kāi)放性損傷患者臨床宜給予I期清創(chuàng)聯(lián)合內(nèi)固定治療；而軟組織條件較差的患者臨床可給予跟骨牽引，不過(guò)應(yīng)注意的是，待患者腫脹或水皰消失后方可進(jìn)行手術(shù)。該研究中，A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極治療，均得到緩解。可見(jiàn)，對(duì)于I型和II型患者此方法較為適用，而III型患者仍需進(jìn)一步研究和長(zhǎng)期隨訪。

3.2 圍手術(shù)期應(yīng)注意的問(wèn)題

3.2.1 術(shù)前 該研究中，對(duì)所有患者均行CT及X線片檢查，對(duì)不能明確骨折線或不能確定骨塊位置的患者要再行CT檢查，這對(duì)于術(shù)前確定治療方案及術(shù)中操作來(lái)說(shuō)極為重要。相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道Pilon骨折患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高，與Ruedi型骨折患者相比，Pilon骨折患者臨床感染率高達(dá)70%。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于Pilon骨折患者來(lái)說(shuō)意義重大，不僅能避免術(shù)中皮膚裂開(kāi)或壞死，而且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床經(jīng)驗(yàn)指出，考慮到脛骨Pilon損傷及遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)，臨床宜在軟組織損傷恢復(fù)之后給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。Conroy[6]等報(bào)道29例開(kāi)放性Pilon骨折患者臨床急診清創(chuàng)后給予抗菌藥物，并行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其中，2例患者出現(xiàn)游離皮瓣移植深部感染，感染率為6.8%。而該研究中所有Pilon骨折患者無(wú)一例發(fā)生深部感染。

3.2.2 術(shù)中 該組病例中，延期脛骨和腓骨手術(shù)臨床效果明顯，患者術(shù)后恢復(fù)和功能均令人滿意意。Howard[7]等采用MIPO治療方法治療17例粉碎性Pilon骨折患者，其中，2例患者出現(xiàn)淺表感染，無(wú)深部感染病例，臨床效果顯著。但考慮到MIPO治療不能有效解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，盡管該方法能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但踝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率卻有所升高。該研究中采取的切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療方法不僅有助于關(guān)節(jié)面恢復(fù)，而且該手術(shù)方法創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果令人滿意。

3.2.3 術(shù)后 術(shù)后要密切觀察患者骨折處局部軟組織情況，對(duì)于開(kāi)放性損傷患者要給予負(fù)壓引流處理，并定期換藥，指導(dǎo)患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉[8]。該研究中，對(duì)I期牽引聯(lián)合II期有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的方法進(jìn)行了探究，其短中期療效尚可。

綜上所述，采用有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折效果確切，患者踝-后足功能恢復(fù)良好，但術(shù)前要經(jīng)過(guò)軟組織評(píng)估，選擇合適的手術(shù)計(jì)劃及手術(shù)切口，只有這樣，才提高臨床治療效果的同時(shí)，才能大大降低術(shù)后并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張長(zhǎng)青，張偉.骨折手術(shù)技巧圖解[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2011：308-309.

[2] 潘煒.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定治療脛骨Pilon骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013，7（12）：836-838.

[3] 黃永平.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，1（21）：878-879.

[4] 史建民，翟睿.分階段微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012，7（15）：576-577.

[5] 湯欣，呂德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關(guān)系[J].中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

[6] 周琪，孫愛(ài)杰，臧洪敏.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，9（20）：34-35.

[7] Howard JL， Agel J， Barei DP， et al.Aprospective study evaluating incision placement and would healing for tibial plafond fracyure[J]. J Orthop Trauma，2008，22（4）：299-305.

[8] Lau TW， Leung F， Chan CF， et al. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fracture[J].Int Orthop，2008，32（5）：697-703.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

2.2 3組患者臨床并發(fā)癥比較

A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極治療，均得到緩解。3組患者均無(wú)骨髓炎、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。3組患者臨床并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 3組患者AO-FAS評(píng)分對(duì)比

3組患者AO-FAS評(píng)分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3）分，C組AO-FAS評(píng)分顯著高于A組與B組（P<0.05），A組與B組AO-FAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

相關(guān)資料[3]報(bào)道Pilon骨折臨床手術(shù)方法和時(shí)機(jī)關(guān)乎著患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。該研究對(duì)該院102例脛骨Pilon骨折患者給予切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療以及有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療（LCP），研究結(jié)果表明，有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果與切開(kāi)復(fù)位接觸性動(dòng)力加壓鋼板治療、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定支架外固定治療相比，效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)1年隨訪，采用有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的C組患者踝-后足功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于A組與B組，說(shuō)明該方法中期療效更為顯著。

3.1 手術(shù)療效和適應(yīng)證

臨床研究[4]表明，開(kāi)放性損傷患者臨床宜給予I期清創(chuàng)聯(lián)合內(nèi)固定治療；而軟組織條件較差的患者臨床可給予跟骨牽引，不過(guò)應(yīng)注意的是，待患者腫脹或水皰消失后方可進(jìn)行手術(shù)。該研究中，A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極治療，均得到緩解?？梢?jiàn)，對(duì)于I型和II型患者此方法較為適用，而III型患者仍需進(jìn)一步研究和長(zhǎng)期隨訪。

3.2 圍手術(shù)期應(yīng)注意的問(wèn)題

3.2.1 術(shù)前 該研究中，對(duì)所有患者均行CT及X線片檢查，對(duì)不能明確骨折線或不能確定骨塊位置的患者要再行CT檢查，這對(duì)于術(shù)前確定治療方案及術(shù)中操作來(lái)說(shuō)極為重要。相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道Pilon骨折患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高，與Ruedi型骨折患者相比，Pilon骨折患者臨床感染率高達(dá)70%。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于Pilon骨折患者來(lái)說(shuō)意義重大，不僅能避免術(shù)中皮膚裂開(kāi)或壞死，而且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床經(jīng)驗(yàn)指出，考慮到脛骨Pilon損傷及遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)，臨床宜在軟組織損傷恢復(fù)之后給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。Conroy[6]等報(bào)道29例開(kāi)放性Pilon骨折患者臨床急診清創(chuàng)后給予抗菌藥物，并行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其中，2例患者出現(xiàn)游離皮瓣移植深部感染，感染率為6.8%。而該研究中所有Pilon骨折患者無(wú)一例發(fā)生深部感染。

3.2.2 術(shù)中 該組病例中，延期脛骨和腓骨手術(shù)臨床效果明顯，患者術(shù)后恢復(fù)和功能均令人滿意意。Howard[7]等采用MIPO治療方法治療17例粉碎性Pilon骨折患者，其中，2例患者出現(xiàn)淺表感染，無(wú)深部感染病例，臨床效果顯著。但考慮到MIPO治療不能有效解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，盡管該方法能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但踝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率卻有所升高。該研究中采取的切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療方法不僅有助于關(guān)節(jié)面恢復(fù)，而且該手術(shù)方法創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果令人滿意。

3.2.3 術(shù)后 術(shù)后要密切觀察患者骨折處局部軟組織情況，對(duì)于開(kāi)放性損傷患者要給予負(fù)壓引流處理，并定期換藥，指導(dǎo)患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉[8]。該研究中，對(duì)I期牽引聯(lián)合II期有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的方法進(jìn)行了探究，其短中期療效尚可。

綜上所述，采用有限切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折效果確切，患者踝-后足功能恢復(fù)良好，但術(shù)前要經(jīng)過(guò)軟組織評(píng)估，選擇合適的手術(shù)計(jì)劃及手術(shù)切口，只有這樣，才提高臨床治療效果的同時(shí)，才能大大降低術(shù)后并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張長(zhǎng)青，張偉.骨折手術(shù)技巧圖解[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2011：308-309.

[2] 潘煒.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定治療脛骨Pilon骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013，7（12）：836-838.

[3] 黃永平.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，1（21）：878-879.

[4] 史建民，翟睿.分階段微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012，7（15）：576-577.

[5] 湯欣，呂德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關(guān)系[J].中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

[6] 周琪，孫愛(ài)杰，臧洪敏.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，9（20）：34-35.

[7] Howard JL， Agel J， Barei DP， et al.Aprospective study evaluating incision placement and would healing for tibial plafond fracyure[J]. J Orthop Trauma，2008，22（4）：299-305.

[8] Lau TW， Leung F， Chan CF， et al. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fracture[J].Int Orthop，2008，32（5）：697-703.

（收稿日期：2014-04-15）endprint