張玉新

[摘要] 目的 探討降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）測定對白血病合并敗血癥的診斷價值。方法 分別用酶聯(lián)熒光分析法、速率散射比濁法檢測58例白血病合并敗血癥患者血清的PCT、CRP，對其治療前后結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 白血病合并敗血癥患兒治療前PCT、CRP水平均高于治療好轉(zhuǎn)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PCT和CRP測定均可用于白血病合并敗血癥的輔助診斷， PCT比CRP更敏感、更特異，動態(tài)聯(lián)合檢測PCT和CRP對白血病合并敗血癥的診斷和治療觀察有良好的應(yīng)用價值

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；白血??；敗血癥

[中圖分類號] R722.13 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0058-02

白血病患兒因免疫力下降，易出現(xiàn)細(xì)菌感染，進(jìn)而發(fā)展為敗血癥，導(dǎo)致患兒死亡。目前診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)是微生物分離與培養(yǎng)。但微生物培養(yǎng)需要48～72 h，且培養(yǎng)陰性者也不能排除敗血癥，給早期診斷帶來困難。C反應(yīng)蛋白（CRP）因其測定方法簡單、測定費用低廉，與其他非特異性指標(biāo)（WBC、PLT、未成熟中性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計數(shù)比值）相比診斷感染性疾病的特異度高[1]，已在我國的大部分醫(yī)院開展檢測，用于識別早期細(xì)菌感染。血清降鈣素原（Procalcitonin.PCT）是一個新型炎癥指標(biāo)。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，PCT可以作為細(xì)菌性疾病的診斷和鑒別診斷指標(biāo)[2]，我國有大量學(xué)者進(jìn)行了臨床研究。但是由于降鈣素原檢測費用高，需用設(shè)備復(fù)雜，使得基層醫(yī)院應(yīng)用受到限制。為了了解C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原對感染的診斷價值，該研究選取2008年1月—2013年11月期間在該院住院部治療的白血病合并敗血癥患者，檢測了該院白血病合并敗血癥住院患兒治療好轉(zhuǎn)前后的血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）含量，并對其在診斷和預(yù)后判斷上的評估進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為該院住院治療的白血病合并敗血癥患者，共58例。其中男32例，女26例，最大年齡10.5歲，最小1.1歲，平均年齡4.6歲；急性淋巴細(xì)胞性白血病49例，急性非淋巴細(xì)胞性白血病9例；標(biāo)危46例，中危10例，高危2例。所有患兒和家長在進(jìn)行實驗前均已告知，并簽署知情同意書，報醫(yī)院倫理委員會備案后進(jìn)行試驗。

1.2 方法

對合并敗血癥的患兒靜脈采血2 mL。1 mL采用半定量固相免疫測定法檢測患者血清中的PCT。1 mL采用免疫單擴(kuò)散實驗法測定血清中的CRP。隔天測1次，少數(shù)間隔2 d以上。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有合并敗血癥的患兒均由病原學(xué)或血清免疫學(xué)檢查明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合第七版《褚福堂實用兒科學(xué)》白血病[3]和敗血癥[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計方法

白血病合并敗血癥患兒治療前后結(jié)果比較，采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，等級資料進(jìn)行秩和檢驗、單因素方差分析。

2 結(jié)果

58例合并敗血癥的白血病患兒在治療前CRP含量均明顯升高，為98～162 ug/mL，平均123.6 ug/mL，治療好轉(zhuǎn)后CRP均<10 ug/mL。58例合并敗血癥的白血病患兒在治療前PTC含量亦均明顯升高，所有患者血清降鈣素原均>10 ng/mL ；治療有效后逐漸下降至2～0.5 ng/mL，病情完全好轉(zhuǎn)后患者血清降鈣素原<0.5 ng/mL。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時對58例敗血癥患兒做了動態(tài)連續(xù)測定2～12次，平均9次。發(fā)現(xiàn)經(jīng)有效抗生素治療后，其CRP及PTC迅速下降；而抗生素治療無效病情惡化患者不降反而升高，換用有效抗生素后下降。

3 討論

早期準(zhǔn)確診斷白血病合并敗血癥，并采取有效的抗感染治療措施，能避免濫用抗生素，改善患者預(yù)后、減低治療費用。雖然病原學(xué)診斷仍是確診敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其復(fù)雜及漫長的過程與臨床對感染性疾病早、快、準(zhǔn)的診斷要求相矛盾，以至于不能及時采取有針對性的治療措施。而傳統(tǒng)的其他非特異性指標(biāo)（WBC、PLT、未成熟中性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計數(shù)比值）在白血病時診斷價值大大下降，因白血病本身可以引起發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可高、低或正常；且在化療過程中患兒的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均可明顯減少，因此傳統(tǒng)的一些炎癥指標(biāo)很難依此判斷是否有細(xì)菌感染。

1930年Tiller和Francis首次發(fā)現(xiàn)CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合。CRP由5個相同的亞單位（23KD）以非共價鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白，分子量為115KD，半衰期為19 h。CRP是高度靈敏的炎癥指標(biāo)，在機體受到創(chuàng)傷或炎癥造成組織損傷時，由白細(xì)胞介素-6調(diào)控，由肝臟合成釋放入血的急性時相蛋白。血清CRP的正常值一般認(rèn)為<10 ug/mL，且與年齡、性別及采血部位無關(guān)。該組檢測58例白血病合并敗血癥患者治療好轉(zhuǎn)后CRP含量均<10 ug/mL，與文獻(xiàn)報道一致[5]。CRP作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌感染后6 h其合成和分泌即開始升高，24～72 h達(dá)高峰，病情好轉(zhuǎn)后即迅速恢復(fù)正常。故檢測CRP有助于細(xì)菌感染的判斷。據(jù)文獻(xiàn)[6]報道正常人血清中CRP含量極低，兒童和成人≤10 mg/L；10～99 mg/L提示局灶性感染或淺表性感染，≥100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染。白血病合并細(xì)菌感染時，其CRP絕大多數(shù)升高，敗血癥時尤其如此。該結(jié)果與此相符。因此，血清CRP含量明顯增高可作為診斷敗血癥的一個非特異性輔助指標(biāo)。

目前，PCT作為一個新的早期診斷膿毒敗血癥的實驗室指標(biāo)正受到越來越多人的關(guān)注。2001年國際膿毒癥會議已把PCT作為膿毒癥的診斷指標(biāo)之一[7]。PCT是降鈣素的激素原，是無活性的降鈣素前肽物質(zhì)。在健康個體中的濃度非常低（<0.1 ng/mL ）， 并且在活體內(nèi)外都是非常穩(wěn)定的糖蛋白，半衰期大約20～24 h。在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下， 2～3 h 開始增加， 6～8 h 體內(nèi)濃度快速升高， 12～48 h到達(dá)峰值， 2～3 d后恢復(fù)正常。有研究表明， PCT 是由細(xì)菌內(nèi)毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、腎、肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生，且其增高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。PCT可以作為病毒感染和細(xì)菌感染鑒別診斷的可靠指標(biāo)。國外文獻(xiàn)[9]報道，PCT只在機體對感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時才會產(chǎn)生，在局限性感染和慢性感染時其血清濃度正常或輕度升高。全身性細(xì)菌感染時其血清濃度大幅度上升。特別是膿毒癥和感染性休克時PCT濃度成倍升高。因此，利用PCT水平測定可有效地評價感染和炎癥的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況。如果細(xì)菌性疾病PCT水平持續(xù)升高，表示炎癥處于上升期或病情惡化，有必要進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查（如病原學(xué)檢查），必要時改變治療方案；反之PCT水平下降，則說明病情逐漸好轉(zhuǎn)，炎癥和感染得到有效地控制[10-11]。該組資料的結(jié)果亦證明了這一點，白血病合并敗血癥患者隨著抗生素的使用和感染的控制，其血清PCT水平逐步下降至正常水平。endprint

經(jīng)有效抗生素治療后，其CRP及PTC迅速下降；而抗生素治療無效、病情惡化患者不降反而升高，換用有效抗生素后下降。故而連續(xù)監(jiān)測CRP和PTC對指導(dǎo)抗生素使用有重要價值。而且我們還發(fā)現(xiàn)CRP和PTC有極高的依從性，對于基層醫(yī)院而言，CRP仍不失是一種方便、快捷、早期檢測細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2014-03-01）endprint