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        小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響

        2014-11-14 12:00:48徐知菲唐在榮姚娟金峰
        中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2014年30期
        關(guān)鍵詞:右美托咪定老年患者

        徐知菲++唐在榮++姚娟++金峰

        [摘要] 目的 觀察小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響。方法 選擇腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛畜y部骨折手術(shù)老年患者60例,年齡65~80歲,ASAⅠ或Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(D組)和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(S組),每組30例。分別于術(shù)后6、12、24和48 h采用VAS疼痛評(píng)分法進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分,并于術(shù)前1 d、術(shù)后第2、4、6天采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)及譫妄評(píng)定法(CAM)對(duì)患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn) VAS 評(píng)分均≤4 分,兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;D組鎮(zhèn)痛泵自控給藥次數(shù)少于S組(P<0.01);D組第2、4、6 天 MMSE評(píng)分高于S組(P<0.05),CAM譫妄評(píng)估D組2例,S組8例(6.7% vs 26.7%)(P<0.05);兩組患者均無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象。結(jié)論 小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意,可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

        [關(guān)鍵詞] 右美托咪定;老年患者;自控鎮(zhèn)痛;術(shù)后譫妄

        [中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)30-0052-03

        隨著人口老齡化,約25%~30%的老年人需接受各種手術(shù)治療[1],術(shù)后認(rèn)知功能紊亂(postoperative cognitive disorder,POCD)則為老年患者常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[2],而術(shù)后譫妄常急性發(fā)病,不僅使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療耗費(fèi)增加,并可嚴(yán)重影響患者術(shù)后身心健康及功能恢復(fù),甚至導(dǎo)致患者死亡。在非心血管手術(shù)中,髖關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)病率可高達(dá)13%~60%。高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性以及無(wú)呼吸抑制等藥理特性,并具有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用[3,4]。本研究以小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCIA),觀察其對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響,為臨床提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn),并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。選擇本院2013年8月~2014年3月于腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿隗y部骨折手術(shù)老年患者60例,其中半、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者43例,股骨粗隆切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定者17例;年齡65~80歲,ASAⅠ或Ⅱ級(jí),男32例,女28例,排除嚴(yán)重心血管疾病、心動(dòng)過(guò)緩(<55次/min)、房室傳導(dǎo)阻滯者;長(zhǎng)期服用β 受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及抗抑郁藥者;肝腎功能異常和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;視、聽(tīng)障礙及BMI<18 kg/m2或者BMI>24 kg/m2者。隨機(jī)分為右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(D組)和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(S組),每組30例。

        1.2 方法

        所有患者均未行術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈通路,以Philips V24E監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)BP、ECG、HR、RR和SpO2。選擇L3~4間隙行腰-硬聯(lián)合阻滯,蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%重比重羅哌卡因1.5 mL(5 mg/mL),硬膜外腔根據(jù)手術(shù)需要間斷推注1.5%利多卡因5 mL,兩組患者術(shù)中不用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑,術(shù)后行PCIA,隨機(jī)分為右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(D組)和舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(S組),D組配方為:右美托咪定0.1 μg·(kg·h)+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水配成100 mL;S組以舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg加生理鹽水配成100 mL;兩組分別于手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈緩慢給予負(fù)荷劑量各4 mL,PCIA背景劑量2 mL/h,自控給藥劑量1 mL/次,鎖定時(shí)間10 min?;颊咝g(shù)中與術(shù)后常規(guī)吸氧(2 L/min),并維持BP波動(dòng)于基礎(chǔ)值的30%,否則以烏拉地爾(5~10) mg/次或麻黃堿6 mg/次靜脈注射;當(dāng)HR低于50次/min時(shí),靜脈給予阿托品0.5 mg。

        1.3 觀察指標(biāo)

        由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且對(duì)該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及分組情況雙盲的同一測(cè)試者,記錄兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)與低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等不良反應(yīng),并記錄各組阿托品和麻黃堿使用人次。測(cè)試者分別于術(shù)后6、12、24和48 h采用VAS疼痛評(píng)分法進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分,并于術(shù)前1 d、術(shù)后第2、4、6天采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)及譫妄評(píng)定法(CAM)對(duì)患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。MMSE通過(guò)對(duì)患者時(shí)間、地點(diǎn)、簡(jiǎn)易計(jì)算能力、事件回顧、語(yǔ)言表達(dá)等內(nèi)容評(píng)估患者精神狀態(tài),滿分30分,>24分表示無(wú)認(rèn)知功能障礙,≤24分表示可能存在認(rèn)知功能障礙;譫妄評(píng)定法(The Confusion Assessment Method,CAM)[5]:①急性起病,病情波動(dòng);②注意力不集中或不注意;③思維無(wú)序;④意識(shí)水平改變。如存在上述第①、②點(diǎn),加上第③或第④點(diǎn)中任意一點(diǎn),即可診斷為譫妄。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        釆用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析,對(duì)于組間各時(shí)間點(diǎn)上的兩兩比較采用LSD檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        兩組患者年齡、BMI、術(shù)程、出入量及阿托品使用人數(shù)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表1。兩組患者鎮(zhèn)痛評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,D組PCIA自控給藥次數(shù)少于S組(P<0.01),見(jiàn)表2。MMSE精神狀態(tài)評(píng)分術(shù)后第2、4和6 d D組高于S組,D組譫妄發(fā)生率低于S組(P<0.05),見(jiàn)表3。兩組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)。

        3 討論

        譫妄是老年患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,每年約1 250萬(wàn)例年齡在65歲以上的住院患者中,至少有約20%的患者發(fā)生術(shù)后譫妄[6]。術(shù)后譫妄可表現(xiàn)為興奮狀態(tài)和抑制狀態(tài),臨床上以興奮者為主,其主要表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、煩躁易激、定向障礙、時(shí)間空間感模糊以及人格社交能力喪失,常于術(shù)后2~6 d內(nèi)起病。盡管術(shù)后譫妄是一種暫時(shí)的精神紊亂狀態(tài),但其卻是導(dǎo)致患者死亡率增加的一個(gè)重要獨(dú)立相關(guān)因素[1]。老年髖部骨折患者術(shù)前的疼痛焦慮、睡眠剝奪、術(shù)中麻醉方式、藥物等皆為導(dǎo)致術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素,因此,除積極有效的圍術(shù)期管理外,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)顯得尤為重要。endprint

        本研究通過(guò)小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,效果滿意,D組患者PCIA自控給藥次數(shù)少于S組,提示此兩種藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛,可減少阿片類(lèi)藥物的用量及其所致的不良反應(yīng)。

        MMSE評(píng)分量表對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)敏感性和特異性較高[7],與CAM評(píng)估法相結(jié)合,對(duì)譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示,在良好的鎮(zhèn)痛條件下,持續(xù)小劑量的右美托咪定可以產(chǎn)生接近生理狀態(tài)的睡眠-覺(jué)醒周期,且無(wú)呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng),減少術(shù)后應(yīng)激等不良刺激對(duì)患者的影響,可能為譫妄發(fā)生率降低的一個(gè)重要因素。Sieber等[8]研究顯示,認(rèn)知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜,輕度鎮(zhèn)靜者(BIS=80)較深度鎮(zhèn)靜者(BIS=50)術(shù)后譫妄的發(fā)生率可降低50%,提示輕度鎮(zhèn)靜對(duì)于患者術(shù)后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產(chǎn)生大有裨益。此外,小劑量的右美托咪定持續(xù)輸注,其潛在的腦保護(hù)作用[4-9]也可能是本研究中患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認(rèn)為,右美托咪定可增加老年LC手術(shù)患者1周內(nèi)MMSE評(píng)分,減少POCD的發(fā)生。有研究顯示,10名術(shù)前存在輕度認(rèn)知功能缺損的70~90歲的老年患者,于全身麻醉下手術(shù)結(jié)束前以(0.2~0.4)μg/(kg·h)速率輸注右美托咪定30~60 min,結(jié)果顯示術(shù)后7名患者鎮(zhèn)靜效果滿意,除2名患者心動(dòng)過(guò)緩?fù)?,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥,認(rèn)為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認(rèn)知功能缺損老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜[11]。

        綜上所述,小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意,可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率,但需對(duì)鎮(zhèn)痛過(guò)程中心率過(guò)緩應(yīng)予以重視。由于老年患者術(shù)后譫妄因素復(fù)雜,各研究中入選對(duì)象、評(píng)估方法、給藥時(shí)機(jī)以及樣本量的大小均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的差異,因此,尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的作用。

        [參考文獻(xiàn)]

        [1] Terri G,Monka,Catherine C,et al. Postoperative cognitive disorders[J]. Current Opinion in Critical Care,2011,17(4):376-381.

        [2] Monk TG,Weldon BC,Garvan CW. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesthesiology,2008,108(1):18-30.

        [3] 何征宇,王祥瑞. 右美托咪定在術(shù)后譫妄防治中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(4):361-363.

        [4] Sanders RD,Xu J,Januszewski A,et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J]. Anesthesiology,2009,100(5):1077-1085.

        [5] Inouye SK,Van Dyck CH,Alessi CA,et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[J]. Ann Intern Med,1990,113(12):941-948.

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        [7] 方梅,努爾波拉提,張冰,等. 右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(12):1175-1177.

        [8] Sieber FE,Zakriya KJ,Gottschalk A,et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc,2010,85(1):18-26.

        [9] Riker RR,Shehabi Y,Bokesch P,et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial[J]. JAMA,2009,301(5):489-499.

        [10] Chen JJ,Yan JQ,Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine,2013,5(2):489-494.

        [11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui,2012,61(4):379-383.

        (收稿日期:2014-06-27)endprint

        本研究通過(guò)小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,效果滿意,D組患者PCIA自控給藥次數(shù)少于S組,提示此兩種藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛,可減少阿片類(lèi)藥物的用量及其所致的不良反應(yīng)。

        MMSE評(píng)分量表對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)敏感性和特異性較高[7],與CAM評(píng)估法相結(jié)合,對(duì)譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示,在良好的鎮(zhèn)痛條件下,持續(xù)小劑量的右美托咪定可以產(chǎn)生接近生理狀態(tài)的睡眠-覺(jué)醒周期,且無(wú)呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng),減少術(shù)后應(yīng)激等不良刺激對(duì)患者的影響,可能為譫妄發(fā)生率降低的一個(gè)重要因素。Sieber等[8]研究顯示,認(rèn)知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜,輕度鎮(zhèn)靜者(BIS=80)較深度鎮(zhèn)靜者(BIS=50)術(shù)后譫妄的發(fā)生率可降低50%,提示輕度鎮(zhèn)靜對(duì)于患者術(shù)后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產(chǎn)生大有裨益。此外,小劑量的右美托咪定持續(xù)輸注,其潛在的腦保護(hù)作用[4-9]也可能是本研究中患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認(rèn)為,右美托咪定可增加老年LC手術(shù)患者1周內(nèi)MMSE評(píng)分,減少POCD的發(fā)生。有研究顯示,10名術(shù)前存在輕度認(rèn)知功能缺損的70~90歲的老年患者,于全身麻醉下手術(shù)結(jié)束前以(0.2~0.4)μg/(kg·h)速率輸注右美托咪定30~60 min,結(jié)果顯示術(shù)后7名患者鎮(zhèn)靜效果滿意,除2名患者心動(dòng)過(guò)緩?fù)?,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥,認(rèn)為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認(rèn)知功能缺損老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜[11]。

        綜上所述,小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意,可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率,但需對(duì)鎮(zhèn)痛過(guò)程中心率過(guò)緩應(yīng)予以重視。由于老年患者術(shù)后譫妄因素復(fù)雜,各研究中入選對(duì)象、評(píng)估方法、給藥時(shí)機(jī)以及樣本量的大小均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的差異,因此,尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的作用。

        [參考文獻(xiàn)]

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        [7] 方梅,努爾波拉提,張冰,等. 右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(12):1175-1177.

        [8] Sieber FE,Zakriya KJ,Gottschalk A,et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair[J]. Mayo Clin Proc,2010,85(1):18-26.

        [9] Riker RR,Shehabi Y,Bokesch P,et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial[J]. JAMA,2009,301(5):489-499.

        [10] Chen JJ,Yan JQ,Han XP. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]. Experimental and Therapeutic Medi-cine,2013,5(2):489-494.

        [11] Ohtsuka M. Dexmedetomidine for postoperative sedation in elderly patients with cognitive impairment[J]. Masui,2012,61(4):379-383.

        (收稿日期:2014-06-27)endprint

        本研究通過(guò)小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,效果滿意,D組患者PCIA自控給藥次數(shù)少于S組,提示此兩種藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛,可減少阿片類(lèi)藥物的用量及其所致的不良反應(yīng)。

        MMSE評(píng)分量表對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)敏感性和特異性較高[7],與CAM評(píng)估法相結(jié)合,對(duì)譫妄診斷具有更高的可信度。本研究顯示,在良好的鎮(zhèn)痛條件下,持續(xù)小劑量的右美托咪定可以產(chǎn)生接近生理狀態(tài)的睡眠-覺(jué)醒周期,且無(wú)呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng),減少術(shù)后應(yīng)激等不良刺激對(duì)患者的影響,可能為譫妄發(fā)生率降低的一個(gè)重要因素。Sieber等[8]研究顯示,認(rèn)知功能良好的髖部骨折老年患者于腰麻下以丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜,輕度鎮(zhèn)靜者(BIS=80)較深度鎮(zhèn)靜者(BIS=50)術(shù)后譫妄的發(fā)生率可降低50%,提示輕度鎮(zhèn)靜對(duì)于患者術(shù)后改善睡眠、消除焦慮及減少譫妄的產(chǎn)生大有裨益。此外,小劑量的右美托咪定持續(xù)輸注,其潛在的腦保護(hù)作用[4-9]也可能是本研究中患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低的另一重要因素。Chen等[10]研究認(rèn)為,右美托咪定可增加老年LC手術(shù)患者1周內(nèi)MMSE評(píng)分,減少POCD的發(fā)生。有研究顯示,10名術(shù)前存在輕度認(rèn)知功能缺損的70~90歲的老年患者,于全身麻醉下手術(shù)結(jié)束前以(0.2~0.4)μg/(kg·h)速率輸注右美托咪定30~60 min,結(jié)果顯示術(shù)后7名患者鎮(zhèn)靜效果滿意,除2名患者心動(dòng)過(guò)緩?fù)?,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥,認(rèn)為小劑量的右美托咪定可安全有效的用于認(rèn)知功能缺損老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜[11]。

        綜上所述,小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意,可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率,但需對(duì)鎮(zhèn)痛過(guò)程中心率過(guò)緩應(yīng)予以重視。由于老年患者術(shù)后譫妄因素復(fù)雜,各研究中入選對(duì)象、評(píng)估方法、給藥時(shí)機(jī)以及樣本量的大小均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的差異,因此,尚需大樣本、多中心的研究以探討右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的作用。

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        (收稿日期:2014-06-27)endprint

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