李水平+游麗霞

[摘要] 目的 探討子宮肉瘤的超聲表現(xiàn)及誤診原因，以提高其術(shù)前診斷率。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實為子宮肉瘤10例患者的超聲表現(xiàn)。 結(jié)果 10例子宮肉瘤患者中，術(shù)前超聲誤診為子宮肌瘤6例，子宮肌腺癥1例，卵巢腫瘤1例，子宮內(nèi)膜癌2例。結(jié)論 子宮肉瘤聲像圖缺乏特異性，超聲誤診率高。

[關(guān)鍵詞] 子宮肉瘤；誤診；超聲表現(xiàn)；鑒別診斷

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0037-03

子宮肉瘤占婦科腫瘤的1%～3%，是臨床少見的惡性腫瘤[1]。子宮肉瘤組織學(xué)上是一種由子宮內(nèi)膜間質(zhì)、平滑肌或結(jié)締組織構(gòu)成的混合來源惡性腫瘤。目前多普勒超聲被認為是臨床上子宮肉瘤的首選篩查方法[2]。子宮肉瘤在聲像圖上極易與子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉及附件腫瘤等相混淆，以致誤診。本文旨在通過回顧性分析其超聲圖像表現(xiàn)，分析總結(jié)超聲誤診的原因，以提高其術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2007年10月～2012年8月經(jīng)我院手術(shù)病理證實為子宮肉瘤患者10例，年齡20～65歲，平均（48±12）歲。就診的主要原因： 4例患者因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血或流水伴異味就診；2例因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤就診及復(fù)診；2例因月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)期延長就診；另2例因下腹隱痛伴腹脹就診。

1.2 方法

使用Philips IU22、IE33彩色多普勒超聲儀，經(jīng)腹凸陣探頭頻率3～5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz，檢查子宮形態(tài)、大小、肌層回聲、內(nèi)膜、雙附件及周圍組織情況，重點觀察病灶的部位、數(shù)目、邊界、形態(tài)及回聲特點，病灶與周邊的關(guān)系。彩色多普勒顯示病灶內(nèi)部及周邊的血流情況，周邊組織的供血情況。

2 結(jié)果

10例子宮肉瘤的聲像圖表現(xiàn)為：病灶位于肌層者5例，表現(xiàn)為子宮壁內(nèi)實性低回聲3例，囊實混合性回聲2例，5例病灶彩色多普勒超聲檢查均見豐富血流信號，超聲誤診為子宮肌瘤及子宮肌瘤變性（封三圖3）；病灶位于宮腔者4例，表現(xiàn)為突入宮腔內(nèi)中低回聲，其中2例與子宮肌層無明確分界，血流信號豐富，超聲誤診為子宮肌瘤及子宮肌腺癥，1例沿宮腔向下達宮頸，與宮頸分界不清，另1例完全位于宮腔，均血流信號豐富并見低阻動脈頻譜，超聲均誤診為子宮內(nèi)膜癌（封三圖4）； 1例病灶巨大，位于腹盆腔，上至劍突，左右界達腋中線，下達恥骨上方，呈囊實性伴腹盆腔積液，超聲診斷為腹盆腔內(nèi)巨大囊實性占位伴大量腹水，卵巢惡性腫瘤可能性大。10例患者的年齡、臨床及聲像圖表現(xiàn)、誤診結(jié)果、病理診斷等見表1。

3 討論

子宮肉瘤少見，多見于圍絕經(jīng)期婦女，發(fā)病率低但惡性程度高，子宮肉瘤僅占子宮惡性腫瘤的2%～4%。臨床常見的組織學(xué)類型按發(fā)病率高低依次為[1]：子宮平滑肌肉瘤（LMS），占肉瘤的50%，可原發(fā)于子宮平滑肌纖維或血管壁平滑肌，也可繼發(fā)于子宮平滑肌瘤，約2/3來源于子宮平滑肌瘤的惡變；惡性苗勒氏管混合瘤（MMMT）占40%，來源于殘留的胚胎細胞或間質(zhì)細胞化生，含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤；子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）很少見，占肉瘤的10%，來自子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞，起源于子宮內(nèi)膜功能層，又分低度惡性間質(zhì)肉瘤（LGESS）和高度惡性間質(zhì)肉瘤（HGESS）[2]。

子宮肉瘤復(fù)發(fā)率高，侵襲性強，易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，故早期診斷和治療尤為重要。其預(yù)后與病理類型、累及范圍、是否血管轉(zhuǎn)移等因素相關(guān)[3，4]：子宮平滑肌肉瘤5年存活率相對較高；累及范圍越廣，預(yù)后越差；出現(xiàn)血管轉(zhuǎn)移者預(yù)后差；原發(fā)性子宮平滑肌肉瘤較繼發(fā)性平滑肌肉瘤預(yù)后更差；核分裂相多者惡性程度高，預(yù)后越差，核分裂相的數(shù)字是決定預(yù)后的重要數(shù)字；絕經(jīng)后預(yù)后比絕經(jīng)前差，原因是發(fā)現(xiàn)陰道出血才就診，分期更晚。

本組10病例的主要聲像圖歸納如下[5]：①子宮體積增大，形態(tài)不規(guī)則。②腫塊包膜可清晰，也可與肌層分界不清。③腫塊內(nèi)部一般為中低不均回聲，也可由旋渦狀結(jié)構(gòu)的消失及出現(xiàn)液性區(qū)呈囊實混合性回聲。④腫塊大多數(shù)位于肌壁間，也有一部分突出于宮腔內(nèi)，個別位于漿膜下或脫入宮頸甚至陰道內(nèi)。⑤子宮肉瘤血流豐富，周邊大于內(nèi)部，并在腫塊周邊與內(nèi)部有新生血管形成，血管形態(tài)不規(guī)則，血流方向紊亂，并具有特征性的鑲嵌樣血流，頻譜方面，病灶內(nèi)可探及高速低阻動脈頻譜[6]。

通過本組10例漏診及誤診患者及查閱大量相關(guān)文獻得知子宮肉瘤不但超聲容易誤診或漏診，也是臨床容易誤診的婦科惡性腫瘤之一。因其缺乏特異性臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法，同時缺乏特異性腫瘤標記物跟蹤，早期診斷困難，易誤診。其原因主要為：①本病發(fā)病率低，聲像表現(xiàn)多樣，超聲醫(yī)師對本病缺乏認識，經(jīng)驗不足，警惕性不高，病史分析不夠詳細，常以慣性思維考慮，誤診為子宮肌瘤，導(dǎo)致臨床施以不恰當?shù)氖中g(shù)治療，因而增加了再次手術(shù)或復(fù)發(fā)的機會。②迄今為止，子宮肉瘤缺乏確定性的影像學(xué)檢查。由于子宮肉瘤與子宮肌瘤有組織相關(guān)性，因而從大量的子宮肌瘤中分辨出子宮肉瘤極為困難。③有文獻報道，術(shù)前可對可疑子宮肉瘤患者行CT、MRI等影像學(xué)檢查有一定意義。但本組病例中10例患者術(shù)前均未行CT、MRI檢查。今后在處理疑似子宮肉瘤病例時應(yīng)將這些影像學(xué)檢查考慮在內(nèi)。④臨床過分依賴輔助檢查，忽略病史及患者臨床表現(xiàn)，造成誤診。⑤診斷性刮宮或活檢的局限性：文獻報道不同組織類型的子宮肉瘤患者的診刮陽性率相差很大，當病變未累及宮腔或取材表淺，往往造成漏刮，從而導(dǎo)致誤診。⑥冰凍病理的局限性：由于子宮肉瘤組織存在生物學(xué)差異和多樣性的存在，良惡性病變的生長方式存在部分重疊，甚至在病理上也有一定鑒別難度。迄今為止，鑒別子宮平滑肌腫瘤良、惡性尚無一個絕對標準。術(shù)中冰凍要立即做出良惡性判斷更是困難，也因此導(dǎo)致一些患者失去最佳的手術(shù)時機[7]。

本病應(yīng)與以下婦科疾病鑒別：（1）子宮肌瘤：子宮肌瘤是女性最常見的腫瘤，確切原因不明，常于體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其癥狀與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切。最常見癥狀是月經(jīng)改變，腹部捫及腫塊、白帶增多、腹痛、貧血等。典型的子宮肌瘤邊界清晰，呈瘤樣效應(yīng)，表面光滑，見假包膜回聲，內(nèi)部可呈等回聲、低回聲、強回聲或混合不均質(zhì)回聲。典型者內(nèi)部呈漩渦狀，彩色多普勒顯示子宮肌瘤周邊血流環(huán)狀或半環(huán)狀[8]。當瘤體過大，血供不足時，肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)發(fā)生變性，如玻璃樣變、囊性變、黏液樣變、紅色變、鈣化、脂肪變性等。所以體積較大的子宮肌瘤發(fā)生變性或壞死與子宮肉瘤壞死液化或癌肉瘤鑒別非常困難，文獻報道子宮肉瘤中液化壞死的發(fā)生率超過50%，明顯高于子宮肌瘤，且其壞死范圍更大[9，10]。良、惡性病變血流分布及血流形態(tài)特點與它們的生物學(xué)特點相關(guān)。子宮肉瘤惡性程度高，超聲成像中顯示豐富的周邊及內(nèi)部血流信號，而子宮肌瘤血流信號相對較少，呈星狀、條狀或網(wǎng)狀。并且應(yīng)結(jié)合病史，前者生長緩慢，后者生長較快，最終確診需要依靠病理診斷。（2）子宮腺肌癥：是子宮內(nèi)膜侵入肌層的一種婦科常見疾病，又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。多見于31～47歲經(jīng)產(chǎn)婦，有進行性痛經(jīng)史，目前病因不詳，但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)有兩種因素導(dǎo)致，如創(chuàng)傷和內(nèi)分泌失調(diào)。超聲表現(xiàn)子宮呈球形增大，肌層回聲彌漫性或局灶性改變，可伴小囊性回聲后方增強，經(jīng)陰道檢查能同時顯示伴隨其他部位的異位病灶，同時伴有血清CA125輕度升高，結(jié)合病史及其他檢查不難鑒別[11]。（3）子宮內(nèi)膜癌：女性子宮內(nèi)膜如果長期受到雌激素的持續(xù)作用，會導(dǎo)致腺性囊性增生、腺瘤樣增生而最終形成子宮內(nèi)膜癌。該病多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，早期臨床表現(xiàn)不明顯，伴以不規(guī)則子宮出血、陰道排液以及白帶增多等。聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)膜不規(guī)則增厚，回聲增強、不均或表現(xiàn)為宮腔內(nèi)腫瘤，與子宮肌層分界不清[12]。內(nèi)膜癌腫瘤體積一般較小，呈中等回聲，子宮肉瘤腫瘤一般體積較大，回聲偏低。臨床可通過分段診刮病理檢查進行鑒別診斷。（4）卵巢腫瘤：一般情況下子宮肉瘤與卵巢腫瘤由于各自具有不同的臨床癥狀和體征，聲像圖病灶部位不同，相對容易鑒別。僅在某些特定情況下，如巨大子宮肉瘤浸潤整個子宮及其周邊組織，無法分辨子宮、卵巢及其周邊結(jié)構(gòu)時難以鑒別。此外，一些附件性索間質(zhì)腫瘤如纖維瘤、卵泡膜細胞瘤因瘤體過大難以判斷其腫物邊界及起源，給超聲檢查者鑒別診斷帶來不少困擾。附件惡性腫瘤如內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞癌、漿液性腺癌和黏液性腺癌超聲表現(xiàn)為囊實性腫物，實質(zhì)邊界不清晰，內(nèi)探及豐富血流信號。此時與子宮肉瘤壞死液化伴血供豐富等難鑒別。據(jù)文獻報道經(jīng)陰道超聲造影可較好地顯示附件腫塊的血管形態(tài)，微血管血流灌注情況，對鑒別附件腫物的良、惡性，聯(lián)合經(jīng)腹檢查判斷其血管來源等等為鑒別診斷帶來重要的應(yīng)用價值。endprint

綜上所述，圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、流水，或子宮肌瘤迅速增大或發(fā)現(xiàn)子宮肌層、宮腔或?qū)m頸內(nèi)腫物，聲像圖表現(xiàn)邊界不清，內(nèi)回聲均勻或雜亂不均，伴血供豐富低阻血流者，應(yīng)高度警惕子宮肉瘤的可能，可提示臨床進一步檢查。

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（收稿日期：2014-03-17）endprint

綜上所述，圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、流水，或子宮肌瘤迅速增大或發(fā)現(xiàn)子宮肌層、宮腔或?qū)m頸內(nèi)腫物，聲像圖表現(xiàn)邊界不清，內(nèi)回聲均勻或雜亂不均，伴血供豐富低阻血流者，應(yīng)高度警惕子宮肉瘤的可能，可提示臨床進一步檢查。

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綜上所述，圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、流水，或子宮肌瘤迅速增大或發(fā)現(xiàn)子宮肌層、宮腔或?qū)m頸內(nèi)腫物，聲像圖表現(xiàn)邊界不清，內(nèi)回聲均勻或雜亂不均，伴血供豐富低阻血流者，應(yīng)高度警惕子宮肉瘤的可能，可提示臨床進一步檢查。

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