何祖光，危群華，鄧崢

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 萍鄉(xiāng)337000)

ICU患者因嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，侵入性操作、免疫功能低下，長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗生素使用，容易引起院內(nèi)感染的發(fā)生。為了解ICU革蘭陰性桿菌感染現(xiàn)狀，對(duì)我院2011年4月-2013年4月入住ICU患者感染革蘭陰性桿菌進(jìn)行回顧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2011年4月-2013年4月，ICU共發(fā)生82例革蘭陰性桿菌感染，其中男性64例，年齡28～88歲，女性18例，年齡40～82歲?；A(chǔ)疾病：腦挫裂傷20例、復(fù)合多發(fā)傷18例、腦溢血12例、慢性阻塞性肺部疾病并呼衰10例、硬膜外血腫7例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例、腦梗死5例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例，52例均進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，30例均進(jìn)行過(guò)尿路置管，10例留置胃管，50例血糖在7.5mm/L以上，40例白蛋白低于30g/L。

1.2 標(biāo)本來(lái)源 痰標(biāo)本60份占65.2%，其次尿標(biāo)本18份占19.6%，引流液6份，分泌物5份，血液3份，單一部位感染64例，復(fù)合部位感染18例，2種病原菌混合感染8例，三種病原菌混合感染3例。

1.3 細(xì)菌鑒定、藥敏 所有革蘭陰性桿菌醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2000年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，病原菌分離嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，細(xì)菌鑒定、藥敏由珠海迪爾微生物有限公司提供的鑒定、藥敏復(fù)合板測(cè)定完成，同一患者、同一部位感染同一菌株，只按1株計(jì)算，剔除重復(fù)計(jì)數(shù)株，質(zhì)控菌株ATCC25922、ATCC27853由江西省臨床檢驗(yàn)中心提供。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 共分離病原菌115株，其中銅綠假單胞菌46株、大腸埃希菌30株、鮑曼不動(dòng)桿菌14株、肺炎克雷伯菌12株、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌5株、洋蔥伯克霍爾德菌5株、腸桿菌3株?；旌细腥疽糟~綠假單胞菌與肺炎克雷伯菌為主，在分離的病原菌中以銅綠假單胞菌為主，其次為大腸埃希菌，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株，分別為66.6%和58.3%。

2.2 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性 見(jiàn)表1。

表1 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)患者由于嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，侵入性操作，免疫功能低下，長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗菌藥物、激素的應(yīng)用，應(yīng)激性血糖水平升高，白蛋白低下，容易導(dǎo)致多部位、復(fù)合菌醫(yī)院感染的發(fā)生，本組30例氣管插管拔管后，28例感染得到控制，17例拔出尿管后，15例感染得到控制，8例流質(zhì)胃管停止使用胃管后，感染均得到控制。說(shuō)明插管是引起感染的主要原因，感染與置管呈明顯的正相關(guān)。胃管的留置易使細(xì)菌逆行到咽部，然后沿氣管插管進(jìn)入到下呼吸道造成吸入性肺炎的發(fā)生，氣管插管使上呼吸道過(guò)濾功能失去作用，氣管纖毛活動(dòng)功能減退或消失，削弱了肺部保護(hù)機(jī)制，使感染的機(jī)會(huì)大大增加，尿管放置后，尿液對(duì)尿道沖洗功能喪失，尿管與尿道黏膜相連處容易殘留病原菌定植，增加感染機(jī)會(huì)。10例患者在抗感染效果不佳時(shí)，停止使用抗菌藥物，增加輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、血漿后，患者呼吸道分泌物明顯減少，體溫明顯下降。20例患者采用胰島素控制血糖、輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白，而不減少抗菌藥物使用量，患者亦表現(xiàn)為分泌物減少，分泌物、尿中白細(xì)胞明顯減少，說(shuō)明重癥患者通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力是控制感染的關(guān)鍵所在。

重癥患者革蘭陰性桿菌感染均為耐藥率高的條件致病菌，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]，本組感染以呼吸道感染為主，占65.2%，這與下呼吸道定植革蘭陰性菌為主有關(guān)[2]，感染的病原菌以銅綠假單胞菌為主，2012年12月份同一病區(qū)同時(shí)出現(xiàn)5例患者感染該菌，提示醫(yī)務(wù)人員一定要執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的消毒，避免傳播和流行。該菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，對(duì)三代頭孢抗菌藥物耐藥率在50%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率小于25%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)三代頭孢菌素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林呈高水平耐藥，耐藥率＞55%，對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率＜30%，有較好的抗菌活性。大腸埃希菌、肺炎克雷伯對(duì)亞胺培南100%敏感，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感性大于75%，對(duì)其它抗菌藥物特別是頭孢類抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，頭孢類抗菌藥物已不能作為經(jīng)驗(yàn)性用藥使用。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs為66.6%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs為58.3%，比謝清蓮等報(bào)道[3]的要高，與重癥患者長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物有關(guān)。

為了更好的減少I(mǎi)CU患者革蘭陰性桿菌感染發(fā)生率，要積極治療原發(fā)性疾病，盡量減少侵入性操作，增加患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，提高機(jī)體免疫力，減少抗菌藥物亂用、濫用，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，維持血糖正常水平，加強(qiáng)呼吸機(jī)管道及其它置管的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，只有這樣才能更好地控制感染發(fā)生率。

[1]何祖光,柳枝,危群華.重危顱腦損傷患者下呼吸道革蘭陰性桿菌感染及耐藥分析[J].江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),2007,25(4):314-316.

[2]梁英英,錢(qián)小毛.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(6):799-800.

[3]謝清蓮,李王玉,何祖光.大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶株的分布[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,27(4):416.