熊章華，陳益國，陳會，鄧林強，余理智，孫敬

(江西省人民醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006)

尿留置尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)臨床上常見，文獻報道，在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置導尿管有關(guān)[1]，留置導尿管同時也是造成尿培養(yǎng)假陽性常見原因之一[2,3]，因此，對具有留置導尿管尿培養(yǎng)常見病原菌分布以及對分離細菌進行假陽性分析，可減少假陽性報告，對減少抗生素的濫用和過度使用具有積極意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取我院2012年1月至12月355例滯留導尿管住院患者的尿培養(yǎng)陽性結(jié)果，通過病歷分析355例尿培養(yǎng)陽性患者病原菌分布、與臨床癥狀的符合率和假陽性率。

1.2 方法

1.2.1 尿培養(yǎng)結(jié)果判斷 尿培養(yǎng)結(jié)果均按第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的標準進行，即按照操作規(guī)程定量尿培養(yǎng)判斷方法進行培養(yǎng)結(jié)果判讀。(1)G+菌>104cfu/ml，G-菌>105cfu/ml， 定義為培養(yǎng)陽性，并進行藥敏試驗；(2)培養(yǎng)生長3種或3種以上菌為污染；(3)無細菌生長或低于(1)標準時即為陰性。

1.2.2 尿路感染臨床判斷標準 尿路感染臨床判斷標準按《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》診斷為尿路感染；對一些難以判別尿路感染患者，通過與泌尿科專家溝通、查詢病歷用藥情況來確定是否存在尿路感染；無尿路感染,按上述標準未診斷為尿路感染。

2 結(jié)果

2.1 355例尿培養(yǎng)陽性病原菌分布 本文對742例尿培養(yǎng)陽性中355(47.84%)例留置導尿管尿培養(yǎng)陽性結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，留置導尿管尿病原菌分布以單一細菌為主，主要為G-桿菌59.15%；其次是腸球菌17.75%；較少的是念珠菌5.35%、葡萄球菌3.10%和其它鏈球菌占1.13%，混合菌占13.52%，見圖1A。對210例尿培養(yǎng)生長革蘭陰性細菌構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn)，主要以腸桿菌科細菌為主(主要為大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腸桿菌)占80%以上，其次為非發(fā)酵菌占10%以上(見圖1B)。

圖1 355例留置導尿管尿培養(yǎng)陽性的病原菌分布

2.2 355例尿培養(yǎng)陽性病原菌假陽性率 通過病歷查詢與臨床診斷相符合或經(jīng)驗用藥無效改用藥敏報告的敏感用藥有效的共有217例，與臨床診斷不相符合或未作處理假陽性標本有138例，總體假陽性率為38.87%。進一步對355例例尿培養(yǎng)假陽性中138例假陽性結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，其中210例G-桿菌中有49例(23.33%)為假陽性；而培養(yǎng)出兩種細菌(48例)和腸球菌(63例)中假陽性率分別高達56.25%和63.49%;念珠菌、除金葡菌外的其他葡萄球菌及除腸球菌外的其他鏈球菌的假陽性率甚至高達70%左右,顯著高于所分離的革蘭陰性桿菌組(P<0.05)，留置導尿管中分離到葡萄球菌時，非金黃色葡萄球菌為定植菌的可能性較大 (見表1)。對210例留置導尿管尿培養(yǎng)生長革蘭陰性細菌結(jié)合臨床病歷進一步分析發(fā)現(xiàn)，尿中不動桿菌、弧菌和摩根摩根菌假陽性率均超過40%，不動桿菌高達 66%(見圖 2)。

表1 355例留置導尿管尿培養(yǎng)陽性與臨床診斷符合率及假陽性率[n(%)]

圖2 210例留置導尿管尿培養(yǎng)生長革蘭陰性細菌假陽性率

上述結(jié)果提示導尿患者尿培養(yǎng)生長非陰性桿菌(除不動桿菌、弧菌和摩根菌外)和除金黃色葡萄球菌外其他葡萄球菌時，生長的細菌來源于正常皮膚定植菌或定植于導尿管的可能性較大，此時應密切聯(lián)系臨床，再作進一步處理。

2.3 48例尿培養(yǎng)生長兩種病原菌構(gòu)成分析 對48例生長兩種病原菌的尿培養(yǎng)陽性結(jié)果結(jié)合病歷資料進一步分析后發(fā)現(xiàn)，當革蘭陰性細菌、陽性細菌、念珠菌混合生長時的假陽性率明顯高于兩種革蘭陰性細菌；革蘭陰性桿菌與陽性球菌、兩種陽性球菌、特別是其中有一種為念珠菌時，盡管生長數(shù)量達到尿培養(yǎng)判斷標準，此時所分離到的病原菌來源于導管或皮膚表面定植菌的可能極大。見表2。

表2 48例尿培養(yǎng)兩種細菌假陽性構(gòu)成比[n(%)]

3 討論

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%[4]。尿路感染除引起局部癥狀如尿路結(jié)石、慢性腎炎外[5]，也可導致以全身癥狀為主的尿膿毒血癥，甚至導致威脅生命的難治性感染性休克[6]；留置尿管是醫(yī)院采用的最常見的臨床措施之一，長期留置導尿管患者尿路感染發(fā)生率較高[7]，是引起尿路感染的主要因素之一[8,9]。有文獻報道，導尿及留置導尿尿培養(yǎng)陽性率占所有尿培養(yǎng)陽性標本的42.0%[10]。本文通過留置導尿管尿培養(yǎng)陽性結(jié)果占醫(yī)院尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的47.84%,與之略有偏高，與文獻報道一致[11]，留置導尿管病原菌分布以單一細菌為主，主要為革蘭陰性桿菌和腸球菌，念珠菌和葡萄球菌較為少見，混合菌(兩種)高于文獻報道[1]，較少的是念珠菌和其它鏈球菌占1.13%。

正常情況下，男性與女性僅在尿道及生殖道外部和前部含有少量細菌，約占整個尿道內(nèi)2/3部分和膀胱是無菌的,尿道外1/3部分可有類白喉桿菌、非溶血鏈球菌和表皮葡萄球菌，女性生殖道還有大量的乳桿菌屬。當插入尿管時難免將細菌帶入，導尿管的留置為細菌提供了進入膀胱的路徑，造成了逆行感染的可能，同時也為留置導尿管中段尿培養(yǎng)污染成為可能，插入導管后，尿中的物質(zhì)沉積成薄膜[12]，此膜可以使導管的任何抗粘著特性失去作用，使細菌附著于其表面，形成生物膜[13,14]。生物膜的形成既有利于細菌生存，又對機械性清除具有抵抗作用。本文對355例尿培養(yǎng)陽性結(jié)合病歷分析發(fā)現(xiàn)，其中210例中G-桿菌有23.33%與臨床診斷或有效處理不相符合，進一步發(fā)現(xiàn)不動桿菌、弧菌和摩根摩根菌假陽性率均超過40%；培養(yǎng)出兩種細菌和腸球菌中假陽性率均高達50%以上;念珠菌、其他葡萄球菌及化膿性鏈球菌外的其他鏈球菌假陽性率甚至高達70%左右或以上，上述結(jié)果提示導尿患者尿培養(yǎng)生長非陰性桿菌和不常見革蘭陰性桿菌時，生長的細菌來源于正常菌群或定植于導尿管的可能性較大，此時應密切聯(lián)系臨床，再作進一步處理。

研究表明，尿培養(yǎng)單一細菌感染占90%以上，超過一種細菌感染常考慮污染[1,15,16]，本文355例導尿標本中，有48例標本生長兩種細菌且與臨床不符合率達50%以上，為進一步明確此類標本污染情況，本文對48例生長兩種病原菌的尿培養(yǎng)陽性結(jié)果結(jié)合病歷資料進一步分析后發(fā)現(xiàn)，當革蘭陰性細菌、陽性細菌、念珠菌混合生長時的假陽性率明顯高于混合生長兩種革蘭陰性細菌；陰性桿菌與陽性球菌、兩種陽性球菌、特別是其中有一種為念珠菌時，盡管生長數(shù)量達到尿培養(yǎng)致病菌量判斷標準，此時所分離到病原菌來源于導管或皮膚表面的定植菌的可能極大。

[1]孫光那,彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:1-9.

[2]龔孝淑,周庭銀,鄒新娟.留置導尿相關(guān)部位細菌污染和外陰消毒效果的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,1996，6(01):39-40.

[3]顧金華.留置導尿管表面生物膜細菌學檢測的臨床價值[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003，13(09):814-816.

[4]Simpson L.Indwelling urethral catheters[J].Nurs Stand,2001,15(46):47-53;quiz 54-56.

[5]Chow WH,Lindblad P,Gridley G,et al.Risk of urinary tract cancers following kidney or ureter stones[J].J Natl Cancer Inst,1997,89(19):1453-1457.

[6]Park DW,Chun BC,Kim JM.Epidemiological and clinical characteristics of community-acquired severe sepsis and septic shock:a prospective observational study in 12 university hospitals in Korea[J].JKorean Med Sci,2012,27(11):1308-1314.

[7]魏建民,李曉陽,孫桂華.不同尿液引流方法與尿路感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(11):826-827.

[8]胡潔.淺析導尿管感染的預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(02):157.

[9]孫常友.導尿管尿路感染危險因素研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2013,15(07):68-69.

[10]翟謝民.留置尿管病人集尿袋更換時間探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版),2006,8(11):78.

[11]吳澤才,吳少群,向成玉.2006-2010年尿路感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012，22(06):1296-1299.

[12]Nazarko L.Preventing catheter-related urinary tract infection:focus on Proteus mirabilis[J].Br J Community Nurs,2011,16(11):528,530-533.

[13]葉海云.細菌生物膜對尿管相關(guān)性尿路感染的影響[J].中華泌尿外科雜志,2006，27(02):135-138.

[14]Nicolle LE.Catheter-related urinary tract infection[J].Drugs Aging,2005,22(8):627-639.

[15]Bekeris LG,Jones BA,Walsh MK.Urine culture contamination:a College of American Pathologists Q-Probes study of 127 laboratories[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(6):913-917.

[16]Siegman-Igra Y,The significance of urine culture with mixed flora[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,1994,3(6):656-659.