陳孫裕 李堅 肖展豪 潘玲

[摘要] 目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合方法治療肩袖損傷的手術(shù)方法、技巧及療效。方法 2010年10月—2012年6月，對28例肩袖損傷患者，術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查。所有患者在關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形與肩峰下滑囊切除后，采用肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合錨釘縫合修復(fù)肩袖，使用美國加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）功能評分標準進行術(shù)前和術(shù)后功能評估。結(jié)果 28例患者獲得6～14個月的隨訪，平均9.8個月。肩關(guān)節(jié)功能UCLA評分標準評估：術(shù)前平均為12.7分，術(shù)后為34.5分；其中優(yōu)24例，良4例。術(shù)后疼痛完全消失有23例，偶感輕微疼痛或不適者有3例，劇烈運動或特殊動作疼痛者有2例，所有患者最終對手術(shù)效果滿意。結(jié)論 雙排縫合錨釘固定是修復(fù)肩袖損傷的有效方法，該方法固定牢靠，有效增大腱骨接觸面，促進肩袖-骨的愈合。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；錨釘；腱骨愈合

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（b）-0024-02

肩袖撕裂是最常見的肩關(guān)節(jié)損傷之一。約占肩關(guān)節(jié)各種相關(guān)病變16.9%～40.3%的肩袖損傷常見于中老年患者[1]，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)師采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖錨釘縫合固定術(shù)，目前雙排錨釘進行肩袖修復(fù)已被大多數(shù)學(xué)者認同。為探討肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合方法治療肩袖損傷的手術(shù)方法、技巧及療效，該科于2010年10月—2012年6月間采用雙排錨釘縫合技術(shù)技術(shù)修復(fù)肩袖損傷共28例，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的28例肩袖損傷患者為研究對象，該組年齡38～64歲，平均年齡51歲；左肩17例，右肩11例。術(shù)前病程為4個月至3年，平均18個月。肩關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、有疼痛弧，抬舉無力為患者術(shù)前的主要癥狀。術(shù)前采用正規(guī)保守治療無效果。術(shù)前常規(guī)行術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查。X線檢查可提示肩峰形態(tài)有無異常；MRI檢查均提示肩袖損傷、關(guān)節(jié)腔積液。

1.2 手術(shù)方法

該組病例均采用沙灘椅位，全麻，對動脈進行監(jiān)測并控制性低血壓。術(shù)前標記出骨性標志用記號筆并確定肩關(guān)節(jié)鏡穿刺點。術(shù)中使灌注泵維持灌注，保證術(shù)中視野清晰。建立關(guān)節(jié)通道及探查：入關(guān)節(jié)鏡置入是從肩關(guān)節(jié)常規(guī)后方入路，首先對肱二頭肌腱，盂肱關(guān)節(jié)，盂唇及關(guān)節(jié)囊等進行檢查，檢查有無損傷；然后肩峰下間隙置入關(guān)節(jié)鏡，將肩峰下表面肩峰前緣、內(nèi)緣及外緣暴露，對肩袖損傷情況進行探查。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所見肩袖撕裂可分為4種類型：①新月形撕裂；②“L”形撕裂：有沿著肩袖止點方向的橫軸裂緣和纖維方向的長軸裂緣； ③"U"形撕裂：是向內(nèi)側(cè)回縮的較大撕裂，撕裂的頂點在關(guān)節(jié)盂水平；④巨大的、回縮的、不能移動的撕裂：又可分為"L"形和新月形兩種亞型，撕裂范圍后者往往更廣，有更大的修補難度，要獲得撕裂緣的活動度需要間隙分離技術(shù)進行。常規(guī)行肩峰成形術(shù)，減少術(shù)后關(guān)節(jié)撞擊后出現(xiàn)肩袖再損傷。肩峰成形后使肩袖止點新鮮化，軟骨邊緣垂直置入兩枚內(nèi)排錨釘，錨釘尾端的縫線水平褥式穿出肩袖足印的近側(cè)，肱骨肩袖止點遠端擰入外排錨釘，將內(nèi)排線交叉后將肩袖壓在肱骨的肩袖足印上，修復(fù)損傷的肩袖。術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)支具固定制動；術(shù)后14 d傷口拆線。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)支具固定制動，術(shù)后14 d傷口拆線。劃圈活動及被動屈伸肘關(guān)節(jié)在術(shù)后第1天開始進行，使鍛煉對修復(fù)部分的壓力最大限度的減小，患肢高舉過頭的動作在術(shù)后6周內(nèi)不得進行。6周后，將懸吊帶固定去除，患肢被動伸展過頭活動開始進行，屈曲伸展于仰臥位進行。同時內(nèi)旋伸展運動也可以開始進行。肩關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練開始于術(shù)后12周。開始主動活動要在患肢力量允許的情況下進行。但是術(shù)后6個月內(nèi)，不可行劇烈活動。

2 結(jié)果

該組獲得隨訪28例病例，隨訪時間6～14個月，平均9.8個月。采用美國加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）功能評分標準進行肩關(guān)節(jié)功能評估。術(shù)前平均為12.7分，術(shù)后為34.5分；其中優(yōu)24例，良4例。術(shù)后疼痛完全消失有23例，偶感輕微疼痛或不適者3例，劇烈運動或特殊動作疼痛者2例，術(shù)后復(fù)查X片，無復(fù)發(fā)，無錨釘拔出，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，活動度明顯改善。所有患者對手術(shù)效果滿意。

3 討論

肩部功能障礙的主要原因就是肩袖撕裂損傷，外傷學(xué)說和退變以及肩峰撞擊學(xué)說是其病因主要的兩種學(xué)說。取得滿意療效的基本條件是正確診斷、及時處理、術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉；反之，合理有效的治療未盡早采用，最終會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的病廢的肩袖性關(guān)節(jié)病[2]。肩袖修補術(shù)能有效地緩解疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能。

肩袖修復(fù)的固定多采用單排錨釘縫合，一些缺陷隨著時間的推移逐漸暴露出。Apreleva等[3]最近研究表明一個復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)附著在肩袖在肱骨處，單排固定由于錨釘?shù)狞c接觸固定，只能覆蓋肩袖足印的65%，不能使肩袖的正常功能完全重建。與單排固定相比，雙排固定被認為可以覆蓋幾乎100%的足印區(qū)，其降低張力的同時提供了更多的腱骨接觸面積，同時可以增加初始固定強度，減少間隙形成。雙排重建技術(shù)內(nèi)、外兩層雙排固定肩袖殘端，肱骨頭貼近關(guān)節(jié)面外緣處是內(nèi)層的固定，大結(jié)節(jié)內(nèi)緣骨床的外側(cè)面是外層的固定，從而雙重固定整個肩袖，其加大固定面積可以促進愈合，增強所修復(fù)肌腱的強度。該組均采用雙排錨釘縫合肩袖損傷，臨床觀察表明，雙排錨釘固定縫合肩袖，可牢靠固定肩袖，術(shù)后隨訪，療效滿意。由于雙排重建增加的第二排的固定，增加了固定點，這樣就使重建組織的初始強度增加了，每一個錨釘所承受的負荷減少了，修復(fù)肩袖的機械強度和功能得到了改善，使其能更好的在解剖點上愈合。Burkhar[4]的研究表明，利用縫線橋技術(shù)可以有效地分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，從而達到更好的縫合固定效果。

作為治療肩袖損傷首選的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，單排縫合、雙排縫合等是其縫合方式。雙排固定技術(shù)不僅使固定強度增加了，同時大大增加了肱骨大結(jié)節(jié)與肩袖肌腱斷端的接觸面積，更有利于腱骨愈合，術(shù)后可獲得滿意效果。生物力學(xué)試驗也證實縫合橋雙排固定技術(shù)比其他關(guān)節(jié)鏡修復(fù)技術(shù)固定強度更大，效果更好[5-6]。但雙排固定修復(fù)需要更多的內(nèi)植物并花費更長的手術(shù)時間，由于雙排縫合固定在國內(nèi)的使用時間較短，使雙排固定技術(shù)的優(yōu)勢更多停留在理論上。目前研究顯示，雙排固定技術(shù)有令人滿意的短期療效，有待于進一步臨床觀察其長期療效，還需多中心、大樣本的臨床隨機對照觀察來確定性比較單、雙排固定。

綜上所述，對于肩袖損傷的臨床治療，采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合的方法，具有固定牢靠、有效增大腱骨接觸面、促進肩袖-骨愈合的特點，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-11-27）