王敬麗+高俊嶺+周晨+朱耀城+戴俊明+傅華

【摘要】 目的 描述和分析社區(qū)管理中的糖尿病和高血壓患者的阿司匹林的用藥現(xiàn)狀。方法 調(diào)查214例糖尿病患者、703例高血壓患者， 了解阿司匹林的用藥現(xiàn)狀。結(jié)果 214例糖尿病患者中阿司匹林規(guī)律足量用藥僅73例（34.1%）、703例高血壓患者中阿司匹林規(guī)律用藥83例（11.8%）， 151例高血壓早期腎臟損害患者中規(guī)律足量服用阿司匹林腸溶片僅42例（27.8%）， 與指南要求差距較大。糖尿病患者中有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率（42.3%）明顯高于無高血壓家族史的19.5%（P=0.001）。其他組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。151例高血壓早期腎臟損害患者中有無早發(fā)心血管家族史、是否吸煙、低密度脂蛋白膽固醇是否達(dá)標(biāo)、尿微量白蛋白是否正常、不同性別間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林規(guī)范服藥不理想， 要培訓(xùn)全科醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容；做好患者的健康教育。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；高血壓；阿司匹林

Medication situation analysis of aspirin taken by diabetes mellitus and hypertension patients WANG Jing-li， GAO Jun-ling， ZHOU Chen， et al. Shanghai Baoshan District Dachang Community Health Service Center， Shanghai 200442， China

【Abstract】 Objective To describe and analyze the medication situation of aspirin taken by diabetes mellitus and hypertension patients in the community management. Methods The medication situation of aspirin were researched in 214 cases of diabetes mellitus and 703 cases of hypertension patients. Results The numbers of regular and adequate use of aspirin among 214 cases of diabetes mellitus were 73 cases （34.1%）， and those among 703 cases of hypertension were 83 cases （11.8%）. Only 42 cases （27.8%） among 151 cases of early hypertensive renal damage took regular and adequate use of aspirin enteric-coated tablets. These numbers had large gap with the guideline of drug use. The regular use rate of aspirin of the patients who had the family history of hypertension （42.3%） was obviously higher than that of those who had no family history of the disease （19.5%） （P=0.001）. There were no significant differences between the other groups （P>0.05）. Among the 151 cases of early hypertensive renal damage， the differences of family history of early cardiovascular disease， smoking， standard low density lipoprotein cholesterin， normal microalbuminuria， and use of aspirin between different genders were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The use of aspirin is not well in the community management of diabetes mellitus and hypertension. It is necessary for training doctors to follow prevention guideline of diabetes mellitus and hypertension， and to provide health education for patients.

【Key words】 Diabetes mellitus； Hypertension； Aspirin

阿司匹林已被推薦用于糖尿病和高血壓患者心血管事件的一級預(yù)防和二級預(yù)防[1， 2]。目前我國成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240萬[3]。高血壓患病率18.8%， 患者達(dá)2億[4]。2010年糖尿病防治指南指出糖尿病防治策略強(qiáng)調(diào)抗血小板治療的重要性， 并要求達(dá)標(biāo)同時(shí)也強(qiáng)調(diào)高血壓患者服用阿司匹林的重要性。2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施， 納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實(shí)施方案。故本文對指南推出后社區(qū)管理中的糖尿病和高血壓患者的阿司匹林的用藥現(xiàn)狀進(jìn)行描述和分析， 為糖尿病和高血壓綜合管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～75歲且符合2010年中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；居住在本社區(qū)半年以上并且規(guī)范管理中；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿?。恍袆硬槐銦o法參加體檢和調(diào)查。高血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn)：居住在本社區(qū)半年以上， 年齡35～75歲；有醫(yī)療記錄證實(shí)的高血壓患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南2010》）；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿?。恍袆硬槐銦o法參加體檢和調(diào)查。

1. 2 方法

1. 2. 1 所有患者在約定日來到調(diào)查中心， 由通過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷式調(diào)查， 內(nèi)容包括人口學(xué)資料、既往病史和家族史、行為習(xí)慣等。體格檢查包括：身高、體重、血壓和腰圍臀圍。并留取血、尿標(biāo)本檢測。

1. 2. 2 檢測指標(biāo) 血糖、血脂等檢測指標(biāo)：患者禁食12 h， 清晨采空腹靜脈血樣5 ml。血糖：己糖激酶法；血總膽固醇、甘油三酯：酶法；血高、低密度脂蛋白：選擇遮蔽均相法；糖化血紅蛋白：低壓液相法?；颊? d內(nèi)無發(fā)熱， 12 h內(nèi)無劇烈運(yùn)動并禁食， 留取晨尿透射比濁法檢測尿微量白蛋白。儀器使用日立7080全自動生化分析儀， 試劑采用日本wako試劑。尿常規(guī)：試紙法， 尿中有白細(xì)胞和紅細(xì)胞的予復(fù)查， 儀器：上海泰益尿十項(xiàng)分析儀AX-4280， 試劑采用原裝配套試紙。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2010年中國糖尿病防治指南， 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L， 或正在服用降糖藥物者。高血壓：參照2010年中國高血壓防治指南。尿白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)是：尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性<2.5， 女性<3.5或尿白蛋白排泄率<20 μg/min（30 mg/d）。在本調(diào)查中檢測晨尿的尿微量白蛋白排泄率， 以尿微量白蛋白<20 mg/L為正常， 微量白蛋白尿：20～300 mg/L。血清胱抑素C≥1.09 mg/L為升高。高血壓腎病早期損害：原發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白陽性或者血清胱抑素C≥1.09 mg/L， 無原發(fā)性腎病和其他繼發(fā)性腎病的證據(jù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由專人雙份錄入計(jì)算機(jī)， 并經(jīng)過邏輯查錯(cuò)和一致性檢驗(yàn)。采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 資料完整的糖尿病患者214例， 男84例， 女130例（男女比例為1：1.4）；年齡均超過40歲， 平均年齡（65.1±6.2）歲；在婚者198例（92.5%）；文化程度以初中為主82例（38.3%）；91%的患者人均收入3000元以下；約40%的患者病程在5年內(nèi)；超重和肥胖患者達(dá)58.5%。資料完整的高血壓患者 703例， 男292例， 女411例（男女比例為1：1.4）， 平均年齡（60.2±8.3）歲；在婚者653例（92.9%）；初中及以上文化者566例（80.5%）；退休人員占74.5%；吸煙者129例（18.3%）；醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式中醫(yī)療保險(xiǎn)557例（79.2%）。

2. 2 214例糖尿病患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀 214例有78例服用阿司匹林腸溶片， 占36.4%， 足量、規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（75～162 mg/d）患者73例， 占34.1%。不同組別服用阿司匹林的情況見表1：有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率（42.3%）明顯高于無高血壓家族史的（19.5%）（P=0.001）。余組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 高血壓患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀 703例中104例服用阿司匹林腸溶片， 占14.8%， 足量、規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（75～162 mg/d）患者83例（11.8%）， 平均劑量（85.8±25.6）mg， 12例和9例分別服用25 mg和50 mg。151例高血壓早期腎臟損害患者有42例（27.8%）足量規(guī)律服用阿司匹林腸溶片， 平均劑量100 mg/d， 151例中男70例， 女81例， 各有21例服用阿司匹林， P=0.577， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同組別服用阿司匹林的情況見表2：有無早發(fā)心血管家族史、是否吸煙、低密度脂蛋白膽固醇是否達(dá)標(biāo)、尿微量白蛋白是否正常， 組間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

阿司匹林通過阻斷環(huán)氧化酶抑制血小板合成血栓素， 進(jìn)而抑制血小板聚集， 防治血栓形成， 顯著降低心肌梗死、腦梗死等事件的發(fā)生率。糖尿病是冠心病的等危癥， 心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因， 世界衛(wèi)生組織估計(jì)2005～2015年中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。已有多項(xiàng)研究證實(shí)阿司匹林可以預(yù)防糖尿病患者的一級預(yù)防心血管事件的療效：1989年的內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS）；1992年的糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究（ETDRS）；1998年的高血壓最佳治療實(shí)驗(yàn)（HOT）：阿司匹林可以使糖尿病人群心肌梗死危險(xiǎn)分別下降61%、28%、36%；2005年女性健康研究（WHS）顯示：阿司匹林可以使糖尿病患者腦梗死減少58%。高血壓患者服用阿司匹林可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25%， 其中非致命性心肌梗死下降1/3， 非致命性腦卒中下降1/4， 所有血管事件下降1/6 [4]。

2010年糖尿病防治指南提出包括抗血小板治療在內(nèi)的綜合治療是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。簡化推薦以下糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林：40歲以上、無禁忌證的糖尿病患者， 30～40歲伴有任何心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者。推薦劑量為100（75～162）mg/d。2006年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會推薦以下三類高血壓患者考慮服用阿司匹林：≥50歲單純高血壓患者， 血壓控制良好， 無禁忌證；<50歲合并任一危險(xiǎn)因素的高血壓患者， 血壓控制良好， 無禁忌證；有血栓性疾?。ü谛牟?、腦梗死、外周動脈疾?。┑母哐獕夯颊?， 血壓控制良好， 無禁忌證。危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血脂、糖尿病、腹型肥胖和早發(fā)的心血管事件家族史。阿司匹林是一種價(jià)廉物美的藥物， 如何讓其在社區(qū)高血壓、糖尿病管理中發(fā)揮其更好的抗血栓的作用是每一個(gè)全科醫(yī)生肩負(fù)的責(zé)任。本研究結(jié)果：214例糖尿病患者中阿司匹林規(guī)律足量用藥僅73例（34.1%）、703例高血壓患者中阿司匹林規(guī)律用藥83例（11.8%）， 151例高血壓早期腎臟損害患者中規(guī)律、足量服用阿司匹林腸溶片僅42例（27.8%）， 與王洛 [5]的調(diào)查（25%）相似， 低于孫景金等[6]的調(diào)查（49.5%）。除糖尿病患者中有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率（42.3%）明顯高于無高血壓家族史的（19.5%）外， 不同組別間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在指南推薦阿司匹林的一級預(yù)防人群中都很少超過30%， 可見社區(qū)管理中糖尿病、高血壓患者的阿司匹林 規(guī)范用藥還不理想， 臨床和指南之間的差距較大。

導(dǎo)致糖尿病、高血壓患者服用阿司匹林不規(guī)范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服藥， 尤其有慢性胃炎、高尿酸血癥和哮喘患者。阿司匹林的主要風(fēng)險(xiǎn)在于胃腸道出血， 主要機(jī)制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜細(xì)胞的環(huán)氧化酶， 影響胃酸/碳酸氫鹽的合成與分泌， 使胃黏膜受損。腸溶阿司匹林可以顯著降低胃腸道反應(yīng)， 小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）增加胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.5%。醫(yī)生方面：對指南的不熟悉：不熟悉指南推薦指征；害怕藥物副作用；換用中藥：丹參片、銀杏葉片等；患者主訴有胃腸道反應(yīng)或高尿酸血癥時(shí)停藥等。措施：服用降尿酸藥并監(jiān)測血尿酸。解決措施如下：要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容規(guī)范使用阿司匹林， 掌握適應(yīng)證、禁忌證；做好患者的健康教育；監(jiān)測藥物的副作用（血尿酸、大便隱血）等。

總之， 本調(diào)查顯示社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林使用不理想， 為了更好地改善糖尿病、高血壓患者的生命質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用， 要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容；做好患者的健康教育。

參考文獻(xiàn)

[1] Hayden M， Pignone M， Philips C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：161-172.

[2] US Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： recommendation and rationale. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：157-160.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010.中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2011， 27（增刊）：36.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志， 2011， 19（8）：701-743.

[5] 王洛. 014社區(qū)60歲以上糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林一級預(yù)防心腦血管疾病狀況調(diào)查.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2009， 15（12）：134-135.

[6] 孫景金， 劉薇薇， 俞慧.社區(qū)糖尿病患者規(guī)范應(yīng)用阿司匹林情況調(diào)查.中國社區(qū)醫(yī)師， 2011， 13（6）：16.

[收稿日期：2014-08-14]

導(dǎo)致糖尿病、高血壓患者服用阿司匹林不規(guī)范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服藥， 尤其有慢性胃炎、高尿酸血癥和哮喘患者。阿司匹林的主要風(fēng)險(xiǎn)在于胃腸道出血， 主要機(jī)制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜細(xì)胞的環(huán)氧化酶， 影響胃酸/碳酸氫鹽的合成與分泌， 使胃黏膜受損。腸溶阿司匹林可以顯著降低胃腸道反應(yīng)， 小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）增加胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.5%。醫(yī)生方面：對指南的不熟悉：不熟悉指南推薦指征；害怕藥物副作用；換用中藥：丹參片、銀杏葉片等；患者主訴有胃腸道反應(yīng)或高尿酸血癥時(shí)停藥等。措施：服用降尿酸藥并監(jiān)測血尿酸。解決措施如下：要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容規(guī)范使用阿司匹林， 掌握適應(yīng)證、禁忌證；做好患者的健康教育；監(jiān)測藥物的副作用（血尿酸、大便隱血）等。

總之， 本調(diào)查顯示社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林使用不理想， 為了更好地改善糖尿病、高血壓患者的生命質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用， 要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容；做好患者的健康教育。

參考文獻(xiàn)

[1] Hayden M， Pignone M， Philips C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：161-172.

[2] US Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： recommendation and rationale. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：157-160.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010.中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2011， 27（增刊）：36.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志， 2011， 19（8）：701-743.

[5] 王洛. 014社區(qū)60歲以上糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林一級預(yù)防心腦血管疾病狀況調(diào)查.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2009， 15（12）：134-135.

[6] 孫景金， 劉薇薇， 俞慧.社區(qū)糖尿病患者規(guī)范應(yīng)用阿司匹林情況調(diào)查.中國社區(qū)醫(yī)師， 2011， 13（6）：16.

[收稿日期：2014-08-14]

導(dǎo)致糖尿病、高血壓患者服用阿司匹林不規(guī)范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服藥， 尤其有慢性胃炎、高尿酸血癥和哮喘患者。阿司匹林的主要風(fēng)險(xiǎn)在于胃腸道出血， 主要機(jī)制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜細(xì)胞的環(huán)氧化酶， 影響胃酸/碳酸氫鹽的合成與分泌， 使胃黏膜受損。腸溶阿司匹林可以顯著降低胃腸道反應(yīng)， 小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）增加胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.5%。醫(yī)生方面：對指南的不熟悉：不熟悉指南推薦指征；害怕藥物副作用；換用中藥：丹參片、銀杏葉片等；患者主訴有胃腸道反應(yīng)或高尿酸血癥時(shí)停藥等。措施：服用降尿酸藥并監(jiān)測血尿酸。解決措施如下：要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容規(guī)范使用阿司匹林， 掌握適應(yīng)證、禁忌證；做好患者的健康教育；監(jiān)測藥物的副作用（血尿酸、大便隱血）等。

總之， 本調(diào)查顯示社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林使用不理想， 為了更好地改善糖尿病、高血壓患者的生命質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用， 要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容；做好患者的健康教育。

參考文獻(xiàn)

[1] Hayden M， Pignone M， Philips C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：161-172.

[2] US Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events： recommendation and rationale. Ann Intern Med， 2002， 136（2）：157-160.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010.中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2011， 27（增刊）：36.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志， 2011， 19（8）：701-743.

[5] 王洛. 014社區(qū)60歲以上糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林一級預(yù)防心腦血管疾病狀況調(diào)查.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2009， 15（12）：134-135.

[6] 孫景金， 劉薇薇， 俞慧.社區(qū)糖尿病患者規(guī)范應(yīng)用阿司匹林情況調(diào)查.中國社區(qū)醫(yī)師， 2011， 13（6）：16.

[收稿日期：2014-08-14]