河北省唐山市傳染病醫(yī)院（063000）王任利 么作義

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院（063000）喻昌利

結(jié)核病被列為我國(guó)重大傳染病之一，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)我國(guó)是22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重國(guó)家之一。同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重國(guó)家之一，約有15萬(wàn)耐藥性排菌者，治療非常困難，尤其是空洞型肺結(jié)核病人。由于空洞壁的屏障作用，加之洞壁周?chē)芟∩伲不踔灵]合，空洞內(nèi)結(jié)核菌較難殺死，空洞難以閉合，痰菌難以陰轉(zhuǎn)，治療效果差。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)以其特有的準(zhǔn)確性、成功率高等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 全部病例均符合以下條件：①住院病例；②經(jīng)長(zhǎng)期內(nèi)科規(guī)律或不規(guī)律用藥；③空洞及治療閉合且靠近肺邊緣及胸壁的空洞；④痰菌持續(xù)或間斷陽(yáng)性；⑤臨床上無(wú)呼吸困難，咯血，無(wú)心、肝、腎功能障礙的病人。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床病史，血沉，痰結(jié)核菌檢查，痰結(jié)核菌培養(yǎng)，抗結(jié)核抗體，PCR檢查及X線胸片，CT檢查確診為靠近邊緣的肺結(jié)核空洞。至2009年12月我院共收治64例，其中男38例，女26例，年齡22～75歲，平均45.7歲，病程6個(gè)月～10年?？斩粗睆?～10cm。

1.2 方法 CT引導(dǎo)下協(xié)助病人定好體位，穿刺點(diǎn)，無(wú)菌常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，用2%利多卡因局部麻醉，隨后在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針經(jīng)皮穿至皮下時(shí)，囑患者做幾次深呼吸后屏氣，之后迅速向肺內(nèi)空洞處刺入。以防體內(nèi)缺氧或劃破胸膜，當(dāng)穿刺針針尖進(jìn)入空洞內(nèi)并回抽有少量氣體時(shí)，注入少許造影劑，證實(shí)針尖已進(jìn)入空洞，放導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入空洞，退出導(dǎo)絲后開(kāi)始注入抗癆藥物加明膠，2～3次為一療程，同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果予以必要的抗癆治療。

2 療效判斷與結(jié)果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：結(jié)核中毒癥狀消失，痰查結(jié)核菌連續(xù)陰性達(dá)半年以上，空洞經(jīng)X線或CT證實(shí)閉合。顯效：無(wú)結(jié)核中毒癥狀，痰查結(jié)核菌連續(xù)陰性達(dá)3個(gè)月以上。有效：結(jié)核中毒癥狀消失，痰菌陰性3個(gè)月以上，空洞體積縮小不足1/2。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)緩解，痰菌陽(yáng)性，空洞無(wú)變化或擴(kuò)大。

2.2 結(jié)果 治療滿3個(gè)月時(shí)，痰菌陰轉(zhuǎn)率48例（占75%），空洞閉合13例（占23%）；治療滿6個(gè)月時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率63例（占9 8.5%），空洞閉合4 5 例（占70.3%）?？傆行?8.5%，結(jié)果見(jiàn)附表。

3 討論

由于難治性肺結(jié)核空洞者病程長(zhǎng)，洞壁厚，血供差，內(nèi)科全身用藥局部難以達(dá)到治療量，尤其是靠近肺邊緣的空洞[1]。在結(jié)核病變組織中，由于免疫復(fù)合物沉積在血管內(nèi)引起炎性損害，這種損害尤以小動(dòng)脈較為突出廣泛，血管的損害嚴(yán)重影響了藥物在病變組織中的濃度，降低了殺菌效果，傳統(tǒng)口服或靜脈輸入藥物，空洞內(nèi)很難達(dá)到最低藥物濃度。因而要提高治療效果必須提高病灶局部藥物濃度。

附表 難治性肺結(jié)核空洞介入治療結(jié)果

靠近邊緣的肺結(jié)核空洞，經(jīng)纖支鏡檢查很難達(dá)到邊緣部位，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺痛苦小，創(chuàng)傷小，避免了經(jīng)纖支鏡導(dǎo)絲、導(dǎo)管介入的盲目性，空洞內(nèi)充填抗癆藥物后具有機(jī)械性閉塞的作用，造成空洞內(nèi)缺氧，不利于結(jié)核菌生長(zhǎng)。加之局部藥物濃度高，緩慢釋放，存留時(shí)間長(zhǎng)，該方法最大特點(diǎn)在于治療部位藥物濃度高，且藥代動(dòng)力學(xué)證明，其血藥濃度明顯低于口服量的藥物濃度，大大降低了藥物的毒副作用，提高了治療的安全性。

介入治療肺結(jié)核空洞，方法簡(jiǎn)單，易于操作，患者痛苦小，安全有效，并有凈化空洞[2][3]、促使痰菌轉(zhuǎn)陰的作用，通過(guò)6個(gè)月隨訪觀察，痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)98.5%，空洞閉合率達(dá)70.3%。此療法的開(kāi)展將對(duì)減少傳染源，降低結(jié)核疫情，控制結(jié)核病流行有重要作用，值得臨床推廣。