潘 勇 柳勇 吳永進 蔡學輝 曲更慶

瓦房店市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧瓦房店 116300

輸尿管結石發(fā)生嵌頓，引起腎盂、輸尿管擴張積水，患者多表現(xiàn)腎絞痛，是泌尿外常見的多發(fā)病。部分患者往往在解痙促排消炎等保守治療或ESWL治療后效果不理想。目前，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石以其微創(chuàng)、高效等優(yōu)點在臨床上廣泛使用，受到臨床醫(yī)生的歡迎。為觀察輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床效果，探討治療策略，該院自2008年6月—2012年10月應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石171例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共171例，男107例，女64例；年齡15~73歲，中位年齡45歲；病程3 d~8年，癥狀以腰腹部疼痛為主，多數(shù)有陣發(fā)性絞痛史，術前均行超聲、IVU、CT等檢查，明確結石位置、大小、數(shù)目，患側腎功能等情況，其中輸尿管膀胱壁內(nèi)段結石7例（4%），輸尿管下段結石117例（68%），輸尿管中段結石47例（28%）。57例既往有ESWL治療史，多發(fā)結石5例，結石最大12 mm×22 mm，最小 8 mm×10 mm。

1.2 方法

5例膀胱壁內(nèi)段結石患者采用利寧膠局部浸潤麻醉，其余2例膀胱壁內(nèi)段結石患者因結石較大及其他患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉+局部浸潤麻醉，采用WOLF8/9.8F100輸尿管鏡，以生理鹽水作用沖洗液，輸尿管鏡經(jīng)液壓泵擴張輸尿管口直接入鏡，部分入鏡困難者，在斑馬導絲引導下入鏡，進入輸尿管后減小沖洗壓力，防止結石移位，到達結石部位后，直視下氣壓彈道桿原位碎石至<3 mm，用異物鉗將較大碎石夾至膀胱內(nèi)，視術中情況向上進鏡探查至腎盂，查看有無殘石。直視下留置F5雙J管。

2 結果

該組手術時間15~120 min，平均45 min，碎石成功率97%（166例），其余1例結石漂移至腎盂內(nèi)，未能完成手術，4例碎石后，部分結石漂移至腎盂內(nèi)（<4 mm）。術后均有不同程度的鏡下血尿或肉眼血尿，多于術后2~3 d內(nèi)消失。171例患者均無穿孔、感染等并發(fā)癥。術后復查KUB、超聲、結石排凈率96.5%。術后1~2 d即可下床并恢復飲食，術后3~5周拔除雙J管。

3 討論

3.1 病例的選擇

隨著在臨床工作中輸尿管鏡技術的應用成熟，筆者認為，對解痙促排消炎等保守治療或ESWL治療后效果不理想的輸尿管中下段結石，輸尿管鏡碎石取石術（URSL）是首選。對結石較大或較多者，可ESWL聯(lián)合URSL治療。ESWL治療后形成的石街用URSL進一步處理；URSL術后殘石可行ESWL治療。陳智鋒等[1]對102例輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療的輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析。結果輸尿管中下段結石患者74例，手術成功72例，成功率97.3%；輸尿管上段結石患者28例，治療成功15例，成功率53.6%。戴力等[2]對632例輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療的輸尿管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，一次成功率94.30%，上段結石51.28%，中段結石92.41%，下段結石98.88%。充分說明URSL可做為輸尿管中下段結石微創(chuàng)治療的首選方法。該組171例患者中其中輸尿管膀胱壁內(nèi)段結石7例（4%），輸尿管下段結石117例 （68%），輸尿管中段結石47例（28%）。

3.2 入鏡相關問題

取膀胱結石位，抬高健側下肢，平放患側下肢并稍外展，可降低輸尿管下端與膀胱入口的角度，有助于入鏡。一般情況下，在液壓擴張或斑馬導絲的輔助下，輸尿管鏡均能順利進入輸尿管。但對膀胱壁內(nèi)段結石，因結石刺激等因素，有局部黏膜充血水腫，可能導到輸尿管口辨認或插入困難?？筛鶕?jù)對側輸尿管解剖位置尋找患側管口，在F5輸尿管導管的輔助下進鏡，必要時可靜脈注射靛胭脂5 mL，見藍色尿液噴出處即可找到開口[3]。該組7例輸尿管膀胱壁內(nèi)段結石中，5例進鏡順利，其他2例均在靜脈注射靛胭脂輔助下找到患者輸尿管開口。

3.3 結石漂移的預防

結石漂移是輸尿管鏡碎石操作過程中發(fā)生相對較多的情況。我們采取的預防措施是：①入鏡后減低或停止灌注壓；②預置氣壓彈道碎石桿于結石側位擊石；③結石上段輸尿管擴張較嚴重的可使用封堵器[4]；均可有效減少結石上移腎盂的概率。該組中1例結石漂移至腎盂內(nèi)，未能完成手術，4例碎石后，部分結石漂移至腎盂內(nèi)（<4 mm）。

3.4 術后雙J管留置的相關問題

輸尿管支架(雙J管)具有支撐和引流的雙重作用，細小結石可排出[5]。除少數(shù)結石處理簡單，時間短，輸尿管黏膜無明顯損傷、水腫者可不留置雙J管，一般都應留置。該組患者3例未行留置雙J管，術后無腎輸尿管走行區(qū)脹痛不適。術后3~5周拔除雙J管，5例有雙J管回縮移位，局麻下行輸尿管鏡拔除。對雙J管回縮移位我們的預防的措施是：①雙J管置入20 cm為宜，不宜超過25 cm。②雙J管膀胱段可人為做出兩個旋轉。對減少雙J管回縮移位有一定的作用。8例患者有尿頻尿急、血尿等膀胱刺激癥狀，給予酒石酸托特羅定緩釋片4 mg，1次/d，口服1個月，尿路刺激癥狀及生活質(zhì)量明顯改善[6]。

4 結語

輸尿管結石是常見的多發(fā)病。輸尿管鏡碎石碎石取石術因其療效確切，安全可靠，是治療輸尿管中下段結石的首選術式，成功率達到98%以上[1-2,7]，術后康復快，同時設備造價低，適用于基層醫(yī)療單位。

[1]陳智鋒,溫志鵬,林峰.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013(10):1445-1446.

[2]戴力,楊兵,劉懷清.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床體會[J].重慶醫(yī)學，2012(28):2977-2978.

[3]李強,梅建成,王濤,等.輸尿管鏡手術入鏡困難的原因與對策[J].吉林醫(yī)學，2012(15):3142-3143.

[4]張進,高飛,蔡紅艷，等.IVX-SC10輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石中的應用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012(5):519-520.

[5]阿里木·太來提,楊念龍.雙J輸尿管支架管在上尿路梗阻中的應用研究[J].中國醫(yī)藥導報，2013(13):142-143.

[6]王濤,潘鐵軍,楊家榮,等.酒石酸托特羅定緩釋片改善留置雙J管患者相關的臨床癥狀及生活質(zhì)量的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2011(2):106-107.

[7]林寧峰,張家彬,陳光炳.經(jīng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石425例分析[J].當代醫(yī)學,2011(21):155-157.