蔡偉雄 李昊為 司馬建國 李小敏 周慧珍

創(chuàng)傷及炎癥常導(dǎo)致小腿皮膚軟組織缺損, 脛前骨外露或骨折術(shù)后鋼板外露在臨床上比較常見, 自然愈合非常困難,臨近部位的皮膚移動(dòng)性差, 所以無法行減張縫合。又因脛骨長期外露, 易導(dǎo)致骨髓炎、骨壞死, 創(chuàng)面的修復(fù)一直是創(chuàng)傷外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本院對(duì)16例患者采用了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣聯(lián)合VSD修復(fù)脛前骨外露創(chuàng)面, 取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月本院收治的16例因小腿創(chuàng)傷致脛前骨外露的患者, 其中男10例, 女6例；右側(cè)11例, 左側(cè)5例。年齡16～85歲。致傷原因：6例交通事故傷；5例墜落傷；3例打擊傷；脛骨骨折術(shù)后皮膚損傷、鋼板外露2例；脛骨慢性骨髓炎潰瘍創(chuàng)面2例。骨外露面積：(4～9)cm×(3～5)cm。病程3 h～2年。

1.2 手術(shù)方法 行手術(shù)治療前, 先于小腿后中軸線處確定肌瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行, 協(xié)助患者取平臥位,清理患處創(chuàng)面, 切除創(chuàng)面壞死、感染組織, 并充分顯露脛骨表層骨皮質(zhì)。取雙氧水充分清洗傷口, 然后用生理鹽水沖洗干凈, 再用稀釋活力碘溶液浸泡5 min。清洗結(jié)束后, 更換床單, 輔助患者取側(cè)臥位, 充分顯露患處。于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處取手術(shù)切口, 并根據(jù)患肢皮膚受損情況, 取合適大小的皮瓣行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)。行皮瓣轉(zhuǎn)位治療期間, 應(yīng)保證移植皮瓣前緣與患處皮膚重合, 遠(yuǎn)端則超出創(chuàng)面3 cm左右, 必要時(shí)可適當(dāng)延長超出皮瓣的長度。于腘窩取手術(shù)切口, 分離皮下組織,充分暴露小隱靜脈及腓腸神經(jīng), 并將其向外側(cè)牽展, 避免出現(xiàn)誤傷的現(xiàn)象, 鈍性分離腓腸肌, 顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間的間隙。手術(shù)時(shí)皮瓣切取面積以創(chuàng)面大小而定, 直接測(cè)量或以布樣為準(zhǔn), 以能覆蓋脛前骨外露處為主, 皮瓣邊緣至少較骨外露創(chuàng)面放大2 cm, 術(shù)中鈍性分離腓腸肌、內(nèi)、外側(cè)頭和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間隙, 并依次做皮瓣前緣及遠(yuǎn)側(cè)切口。根據(jù)患者受傷情況行針對(duì)性治療, 若創(chuàng)面面積相對(duì)較小, 可保留肌皮瓣遠(yuǎn)端, 松開止血帶見皮瓣血運(yùn)良好,在無張力的前提下向前移位覆蓋脛前骨外露創(chuàng)面, 供區(qū)創(chuàng)面及創(chuàng)面未能被皮瓣覆蓋的新鮮肉芽組織處, 術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面面積大小, 可在大腿內(nèi)側(cè)或腹部切取皮片, 將切取的皮片用剪刀修剪成中厚皮片, 將其移植于創(chuàng)面, 皮片與周圍創(chuàng)緣縫合固定, 皮片可打孔引流或不打孔, 具體視創(chuàng)面大小而定, 繼而用剪裁好的VSD敷料覆蓋植皮區(qū), 代替?zhèn)鹘y(tǒng)用碎紗加壓打包, 接負(fù)壓引流, 引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引, 24 h持續(xù)負(fù)壓吸引, 維持負(fù)壓于40～60 kPa, 7～10 d拆除VSD敷料。術(shù)后傷肢制動(dòng), 常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝血、抗痙攣及全身營養(yǎng)支持治療, 逐漸行康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組16例患者的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣及皮片移植創(chuàng)面全部成活, 聯(lián)合使用VSD期間無出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等全身及局部不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪5～7個(gè)月, 肌皮瓣及植皮區(qū)存活良好,皮瓣質(zhì)軟, 無臃腫、無潰瘍、無色素沉著, 外觀滿意；皮片色澤與正常皮膚相似, 血供豐富, 患肢功能恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用解剖

3.1.1 腓腸肌屬于小腿后側(cè)淺層肌組織, 與機(jī)體的股骨內(nèi)、外側(cè)髁等相連接。內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn)高于外側(cè)頭, 在腓骨小頭平面處交匯后, 先與比目魚肌腱相重疊, 再延伸至跟骨結(jié)節(jié)部位。腓腸肌全長38 cm, 內(nèi)側(cè)頭肌腹長約22 cm, 寬5.8 cm, 厚1.2 cm；外側(cè)頭肌腹長約21 cm, 寬約4.6 cm, 厚1.0 cm。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣是以腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈為營養(yǎng)血管蒂, 肌皮瓣切取的范圍大, 上至腘窩中部, 下達(dá)內(nèi)踝上5 cm, 前至小腿內(nèi)側(cè)緣, 后達(dá)小腿后正中線, 面積達(dá)24 cm×10 cm, 皮瓣的遠(yuǎn)端不能超過內(nèi)踝上 5 cm［1,2］。

3.1.2 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)脛前區(qū)軟組織的特點(diǎn)：①腓腸肌內(nèi)側(cè)頭存在粗大血管, 取該處皮膚移植, 能夠提高其成活率。②血管蒂長, 旋轉(zhuǎn)角度大, 另外腓腸肌肌腹厚, 轉(zhuǎn)位后可適當(dāng)松解或牽張擴(kuò)展增加覆蓋面積。創(chuàng)面小時(shí)不用解剖蒂部, 直接轉(zhuǎn)位即可修復(fù)。當(dāng)創(chuàng)面較大、位置較高時(shí), 則游離或部分切斷蒂部肌肉, 注意保護(hù)好血管。③腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣血運(yùn)豐富, 能夠有效改善皮瓣移植后血液循環(huán)不暢的現(xiàn)象, 不僅能夠提高皮瓣移植成功率, 還能夠提高術(shù)后美觀性。④腓腸肌內(nèi)側(cè)頭屬于小腿三頭肌的一部分, 手術(shù)切斷移位對(duì)患者活動(dòng)功能的影響相對(duì)較小［3］。⑤與傳統(tǒng)的游離皮瓣移植或?qū)?cè)橋式皮瓣轉(zhuǎn)移相比, 該手術(shù)方式具有安全性高、操作簡便、臨床療效好的特點(diǎn), 易被患者接受。

3.2 選擇皮瓣轉(zhuǎn)移的時(shí)機(jī) 患者入院治療期間, 可行VSD技術(shù)治療, 該方式不僅能夠抑制患處感染, 改善其腫脹情況,還能夠促使患處肉芽組織恢復(fù), 修復(fù)患者微小血管, 達(dá)到提高手術(shù)成功率的目的。有學(xué)者指出, 加強(qiáng)VSD技術(shù)在皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中的應(yīng)用, 不僅能夠改善血管微循環(huán)狀態(tài), 還能夠抑制患者感染, 提高皮瓣成活率。國外研究表明, VSD技術(shù)能夠保證創(chuàng)面新鮮, 可為后期皮瓣移植創(chuàng)造條件, 能夠降低皮瓣的切取面積。

3.3 聯(lián)合使用VSD的優(yōu)點(diǎn) 采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣聯(lián)合VSD修復(fù)脛前骨外露, 經(jīng)臨床觀察, 主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣已被廣泛應(yīng)用于修復(fù)脛前骨外露, 聯(lián)合VSD治療是近年的新術(shù)式, 但眾多文獻(xiàn)聯(lián)合指出在早期應(yīng)用VSD后, 再次應(yīng)用該皮瓣+供區(qū)植皮打包加壓修復(fù)創(chuàng)面, 本文所指的聯(lián)合除了基于上述, 還在于改變傳統(tǒng)打包加壓, 直接用VSD加壓于植皮區(qū), 使皮片壓力均勻, 局部穩(wěn)定避免滑移, 形成持續(xù)有效的壓迫, 促進(jìn)皮片與創(chuàng)面的良好貼附, 降低皮下血腫發(fā)生率, 大大提高皮片及皮瓣的成活率。②有利于局部微循環(huán)的改善與組織水腫的消退, 與傳統(tǒng)周邊植皮區(qū)打包加壓對(duì)比, 可有效的避免拉線加壓時(shí)對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響,避免壓力不均勻?qū)е缕て瑝乃? 降低皮瓣邊緣及游離植皮壞死率。③全面及時(shí)清除創(chuàng)面滲液和液化組織, 控制感染, 持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管增生, 促進(jìn)植皮皮片成活。④年老患者皮膚松弛、易脆、彈性差, 在收緊縫線時(shí), 常因用力不當(dāng)而致皮膚撕裂, 造成醫(yī)源性損傷, 聯(lián)合使用VSD治療克服了此缺點(diǎn)。⑤聯(lián)合使用VSD無需換藥, 與傳統(tǒng)加壓打包創(chuàng)面換藥和拆包繁瑣、費(fèi)時(shí)對(duì)比, 切實(shí)減輕了患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)。應(yīng)用VSD期間無出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等全身及局部不良反應(yīng)。⑥手術(shù)操作簡單安全, 療程短, 費(fèi)用低, 組織損傷小, 不需要吻合血管和特殊設(shè)備, 容易在基層醫(yī)院推廣。

3.4 治療注意事項(xiàng) 術(shù)中操作和術(shù)后應(yīng)注意：①徹底清創(chuàng)是保證療效的前提。徹底清除病灶區(qū)的炎性肉芽組織, 鑿除裸露的脛骨表層骨皮質(zhì), 以雙氧水、生理鹽水、稀釋活力碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面。②術(shù)中切取肌皮瓣, 應(yīng)在腓腸肌與比目魚肌間隙進(jìn)行, 由于兩者在上半部極易分離, 故應(yīng)從上向下進(jìn)行分離, 腓腸神經(jīng)與小隱靜脈位于小腿后正中深筋膜下, 術(shù)中應(yīng)保護(hù)。③使用VSD期間需注意嚴(yán)密觀察, 防止因封閉漏氣導(dǎo)致負(fù)壓丟失, 應(yīng)及時(shí)更換生物半透性薄膜, 重新封閉。觀察持續(xù)負(fù)壓吸引過程, 引流管是否塌陷或堵塞, 如有應(yīng)更換管道。④每日吸出的滲出物中含大量蛋白, 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、計(jì)算,并及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì), 防止發(fā)生負(fù)氮平衡。⑤VSD引流管接至床頭中心負(fù)壓吸引, 維持負(fù)壓于40～60 kPa, 防止壓力過大或過小, 24 h持續(xù)負(fù)壓吸引。因小腿供區(qū)有瘢痕, 影響外觀是其缺點(diǎn), 但作者認(rèn)為此方法修復(fù)脛前骨外露是一種良好的治療方法。

［1］ Feldman JJ.The medical gastrocnemius myocutancous flap.Plast Reconstr Surg Traumatol, 1978， 61(4):531.

［2］ 侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解.上海：上海科技出版社,1992: 259.

［3］ Gottrfriend L, Klaus E.The resection of gastrocnemius muscle in aesthetic disturbing claf hypertrophy.Plast Reconstr surg, 1998,102(6):2230-2236.