70歲患者的病史、癥狀、血?dú)夥治?、肺功能、HRCT等的結(jié)果。結(jié)果:肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化患者多具有較長的吸煙史,胸部高分辨CT(HRCT)多數(shù)以肺氣腫為先發(fā)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)上"/>
陳莎+楊柳+杜艷玲
【摘要】 目的:總結(jié)肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫在老年患者中的臨床特點(diǎn)及臨床意義。方法:分析3年來我院確診肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫的20例>70歲患者的病史、癥狀、血?dú)夥治?、肺功能、HRCT等的結(jié)果。結(jié)果:肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化患者多具有較長的吸煙史,胸部高分辨CT(HRCT)多數(shù)以肺氣腫為先發(fā)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)上兼有肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化兩方面的特點(diǎn)。結(jié)論 :盡管肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化是兩種不同的疾病,但是在老年患者中并存的現(xiàn)象并不少見,具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn),HRCT能為臨床提供重要的診斷依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 老年;肺氣腫;肺間質(zhì)纖維化
【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851(2014)09
肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化是老年患者中發(fā)病率較高的兩類疾病,其在病史、臨床癥狀、血?dú)夥治?、肺功能、CT表現(xiàn)等方面均有明顯差異,過去認(rèn)為二者不能并存。1990年Wiggins等首次報道了在隱源性機(jī)化性肺炎合并肺氣腫的病例中,存在雙下肺纖維化合并雙上肺肺氣腫。此后越來越多文獻(xiàn)報道,肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫(CPFE)可以被認(rèn)為是一類獨(dú)立的疾病。因為肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率均與患者年齡相關(guān),本文旨在探討老年CPFE的臨床特點(diǎn)及意義。
1 對象與方法
1.1 對象及研究方法
20例均為我院病房2011年1月至2014年5月期間住院病例;男18例,女2例;年齡70~90歲,平均年齡80歲。其中4例有陳舊性結(jié)核病史,1例臨床診斷肺癌,1例曾發(fā)生過自發(fā)性氣胸,14例明確診斷慢性阻塞性肺病。所有病例均缺乏肺間質(zhì)纖維化方面的病理診斷。所有病例均為每 1~2年隨訪1次。分析患者病史、臨床癥狀、體征、X線胸片、HRCT、肺功能和血?dú)獾确矫娴慕Y(jié)果。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):參考文獻(xiàn)研究方法,篩選出CPFE患者。
2 結(jié)果
2.1 病史
有癥狀的發(fā)病平均年齡為52.4歲,確診肺間質(zhì)纖維化的平均年齡為72.4歲。18例以慢性支氣管炎、肺氣腫為首發(fā)診斷,急性加重的平均次數(shù)為1.3次/年,平均住院時間2.3個月/年。18例有吸煙史,吸煙指數(shù)300~600,平均420。
2.2 臨床表現(xiàn)
以慢性咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)14例,以活動性氣短為主要表現(xiàn)10例,二者兼有8例,無明顯臨床癥狀者1例。其中3例有明顯消瘦,1例痰中帶血。 3例(53.8%)杵狀指,18例(84.6%)Velcro啰音,3例(11.5%)肺下界下移,6例(34.6%)桶狀胸并肋間隙增寬。
2.3 影像學(xué)表現(xiàn)
肺氣腫表現(xiàn):所有病例均有小葉性肺氣腫表現(xiàn),其中小葉中心性肺氣腫22例,有肺大皰表現(xiàn)者8例。肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn):局部間質(zhì)性改變、磨玻璃影表現(xiàn)者5例,網(wǎng)格狀改變者10例,蜂窩肺伴有牽拉性擴(kuò)張表現(xiàn)者6例。從隨訪觀察看20例患者的肺氣腫表現(xiàn)均早于肺纖維化特征性表現(xiàn)。
2.4 肺功能
表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙者16例,其中輕度6例,中度10例,F(xiàn)EV1%平均值66%;限制性通氣功能障礙5例,均表現(xiàn)為輕度限制性通氣功能障礙。所有患者均存在中到重度彌散障礙。DLco 30%~48%,平均值為36%。從隨訪觀察看,幾乎所有患者在確診肺間質(zhì)纖維化時,肺功能即表現(xiàn)為不同程度阻塞性通氣障礙,而限制性/彌散性障礙出現(xiàn)較晚。
2.5 血?dú)夥治?/p>
非急性加重期,12例存在低氧血癥,其中6例合并PaCO2增高。
2.6 肺動脈壓
心臟超聲可見16例合并肺動脈高壓,估測肺動脈壓在40~77 mmHg,平均48 mmHg。
3 討論
肺氣腫是COPD在組織病理方面的表現(xiàn),指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端發(fā)生持久性異常的氣腔擴(kuò)大,肺泡壁破壞而無明顯纖維化,即在診斷肺氣腫時必須排除肺間質(zhì)纖維化。但COPD與IPF均為好發(fā)于中老年人的肺部疾病,近年來國內(nèi)外學(xué)者證實COPD可以合并肺間質(zhì)纖維化。盡管COPD與IPF臨床表現(xiàn)不盡相同,但CPFE 可以發(fā)生于同一組病人之中,說明兩者很可能具有類似的機(jī)制,甚至存在因果關(guān)系,這在老年患者,特別是具有足夠長COPD病史的人群中,表現(xiàn)相對突出。本研究的患者年齡層次大于既往的國內(nèi)研究,研究對象醫(yī)療條件相對較好,能夠早期診斷COPD、肺間質(zhì)纖維化,并且有經(jīng)濟(jì)條件定期檢查胸部CT,這些特點(diǎn)均對于更好地認(rèn)識CPFE有很大幫助。 董瓊等曾報告了8例肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化病例,其中5例以慢性支氣管炎肺氣腫為首發(fā)疾病,3例以肺間質(zhì)纖維化為首發(fā)疾病。本文得到的結(jié)論與之略有差別。筆者發(fā)現(xiàn),在多數(shù)老年病例中,幾乎全部以COPD為首發(fā)疾病。這當(dāng)然與臨床工作者對于兩類疾病的認(rèn)識水平有關(guān)。但在CPFE患者的影像學(xué)、血?dú)夥治?、肺功能檢查等隨診觀察中,COPD表現(xiàn)普遍早于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)發(fā)生。CPFE同時包括COPD和肺間質(zhì)纖維化的臨床特點(diǎn),這也是 CPFE被發(fā)現(xiàn)的主要依據(jù)。長久以來,二者被認(rèn)為可能是并存的關(guān)系。但筆者觀察發(fā)現(xiàn),老年患者中,COPD的表現(xiàn)實際早于肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn),這可能與肺間質(zhì)纖維化的病理基礎(chǔ)有關(guān)。大部分人認(rèn)為反復(fù)發(fā)生的氣道慢性炎癥及免疫復(fù)合物在肺間質(zhì)的沉積是產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化的主要原因;也有人認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化可能是機(jī)體對炎癥的一種修復(fù)反應(yīng),而COPD作為一種多種炎性介質(zhì)參與的慢性炎癥反應(yīng),無疑對肺間質(zhì)纖維化的形成創(chuàng)造了條件,但是更深一步的機(jī)制尚有爭論。 診斷CPFE有賴于多種檢查手段長期隨訪,尤其是胸部CT檢查。在本研究中,CPFE患者的臨床表現(xiàn)具有明顯的差異性,如多數(shù)病例臨床癥狀和體征并不相同,甚至缺如;臨床上考慮肺間質(zhì)纖維化,但CT顯示肺體積并不縮小,或者雖然臨床上符合肺氣腫,但CT顯示肺容積不增加或下降,同時存在磨玻璃,網(wǎng)格狀陰影及蜂窩肺;又如,肺功能測定結(jié)果多數(shù)不表現(xiàn)為典型的阻塞型或限制型通氣功能障礙,僅表現(xiàn)為不同程度的彌散功能障礙等。所以,明確CPFE的存在需要依靠大量臨床檢查及長期隨訪,尤其是HRCT、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。對于同時具備肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化影像學(xué)特點(diǎn),伴有低氧血癥,肺功能呈現(xiàn)中到重度的彌散功能障礙,伴有肺動脈高壓者,排除造成上述情況的其他疾病,基本上可確定為CPFE。而在上述檢查中,肺CT是其中的關(guān)鍵部分,血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查可與影像學(xué)檢查相互印證。本研究中幾乎所有病例均有不同程度的吸煙史,平均吸煙指數(shù)為420。有作者認(rèn)為煙霧本身可以趨化中性粒細(xì)胞進(jìn)入肺內(nèi),增加彈性酶活性,一方面導(dǎo)致肺氣腫,同時也可引起肺間質(zhì)纖維化。盡管目前對于肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化發(fā)生機(jī)制認(rèn)識還不夠深入,但吸煙無疑是一大誘因;且其他可能的風(fēng)險因素也已經(jīng)明確,如接觸農(nóng)藥化合物等。因此,避免接觸此類誘因,對于延緩CPFE發(fā)展具有重要意義。endprint