鮑光進 李樹平 孫 靜 王金淳 吳兆麟 趙 琪

肝動脈變異表現(xiàn)形式多樣，是日常外科和介入治療工作中經(jīng)常遇到的情況，對于肝臟部分外科切除、全肝或部分肝移植、肝癌化療藥物灌注及栓塞治療等肝臟疾病的診療有重要意義，為避免診療中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生及有助肝臟疾病的診療，全面充分了解肝動脈解剖變異非常必要。640層（320排）CT在顯示肝動脈變異方面可提供較詳細的信息，使用多期掃描動脈期數(shù)據(jù)血管重建能夠清晰顯示肝動脈變異的起源、走行、分支、分布等解剖學特征，同時能夠獲得正常的增強CT各期常規(guī)參數(shù)。

方 法

1.臨床資料

本院2013年7～11月行640層CT上腹部多期增強檢查患者200例，其中男112例，女性88例，年齡32～83歲。排除標準：①有腹部手術(shù)或腹部血管介入史患者；②肝臟較大腫瘤（直徑＞3cm）或腹部巨大占位性病變導致腹腔干、腸系膜上動脈及其主要分支壓迫移位的患者；③圖像質(zhì)量不能用于三維重建者。

2.影像檢查

采用東芝640層（320排）Aquilion ONE動態(tài)容積CT，檢查前對患者進行呼吸訓練，患者取仰臥位，身體置于床面中間，雙手上舉。囑患者屏氣，首先行平掃自膈肌平面向下掃描至髂前上嵴水平平面。多期增強掃描范圍同平掃，肘靜脈留置20G套管針，采用Medrad雙筒高壓注射器，注射流速以3.0～4.0ml/s注入85～95ml非離子型對比劑碘帕醇（370mgI/ml）和后續(xù)以4.0ml/s注入生理鹽水15～20ml。掃描模式為螺旋掃描，根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)設置管電壓100～120kV，管電流300～350mA，掃描野FOV-L，轉(zhuǎn)速為0.35s，探測器準直為320mm×0.5mm，動脈期采用SureStart掃描技術(shù)（對比劑自動跟蹤掃描技術(shù)），ROI位置放置于腹主動脈上段，閾值設置為200HU，動脈期掃描之前設置對比劑注射完畢約55s、180s自動掃描門脈期、延遲期。掃描完成后獲得增強CT各期掃描常規(guī)參數(shù)，并自動使用VOLUME方式重建數(shù)據(jù)包，檢查完成后經(jīng)VITAL工作站對動脈期數(shù)據(jù)包進行后處理。

3.圖像分析

VITAL工作站內(nèi)Abdominal CT分析軟件對主機所自動重建的動脈期數(shù)據(jù)包進行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）成像。重建圖像經(jīng)2位高年資CT診斷醫(yī)師共同觀察、判定。

結(jié) 果

所有200例患者CT成像技術(shù)和血管重建圖像符合診斷和分析標準，均能清晰顯示腸系膜上動脈、腹腔干等內(nèi)臟分支血管。正常肝動脈解剖者為157例，即Hitta I型（圖1）占78.5%（157/200），肝動脈變異者為43例，占21.5%（43/200）。43例肝動脈變異中屬于Hitta分型的39例，其中Ⅱ型12例（圖2、3），占6%（12/200）；Ⅲ型11例（圖4），占5.5%（11/200）；Ⅳ型5例（圖5），占2.5%（5/200）；Ⅴ型10例（圖6），占5%（10/200）；Ⅵ型1例（圖7），占0.5%（1/200）。Hitta分型未包括在內(nèi)者5例，占2.5%（5/200），其中4例肝動脈變異屬于雙肝變異類型（圖8），所謂雙肝變異就是指無肝總動脈，肝右動脈和肝左動脈分別起源于腹腔干，胃十二指腸動脈可以起源于胃左右動脈；另一例屬于替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈（圖9）。另可見99例腎動脈變異（圖3、6、7、9）。

圖2 副肝左動脈起源于胃左動脈（Hitta Ⅱ型）。A為VR像、B為MIP像。

圖3 替代肝左動脈起源于胃左動脈（Hitta Ⅱ型），另見左側(cè)副腎動脈。A為VR像、B和C為MPR像。

圖4 替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈（Hitta Ⅲ型），A和B為VR像、C和D為MPR像。

圖5 雙替代型（Hitta Ⅳ型）,另見右膈下動脈起自胃左動脈。A和C為VR像、B為MPR像。

圖6 肝總動脈起源于腸系膜上動脈（Hitta Ⅴ型），另見左側(cè)副腎動脈。A和C為VR像、B為MPR像。

圖7 肝總動脈起源于腹主動脈（Hitta Ⅵ型），另見右側(cè)腎動脈過早分支及左側(cè)副腎動脈。A和B為VR像、C為MPR像。

圖8 雙肝變異類型（非Hitta變異分型）。A和B為VR像、C為MPR像。

圖9 替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈變異類型（非Hitta變異分型），另可見左側(cè)副腎動脈，右側(cè)腎動脈起始部鈣化斑伴狹窄。A為VR像、B和C為MPR像。SMA：腸系膜上動脈，CA：腹腔干，SA：脾動脈，LGA：胃左動脈，CHA：肝總動脈，GDA：胃十二指腸動脈，PHA：肝固有動脈，RHA：肝右動脈，MHA：肝中動脈，LHA：肝左動脈，RRA：右腎動脈，LRA：左腎動脈，RIPA：右膈下動脈。

討 論

1. 640層（320排）CT掃描優(yōu)勢

640層容積CT與以往的MSCT相比其空間分辨率和時間分辨率大大提高，640層CT擁有16cm寬的探測器，可短時間完成采集數(shù)據(jù)，明顯減少掃描時間及輻射劑量，且具有強大快捷的圖像后處理技術(shù)（MPR、MIP、VR、CPR等），能清晰顯示變異腎動脈大小及行走、分布情況以及血管腔有無狹窄，管壁有無斑塊或鈣化等。并且CTA還可以采取多種后處理方法觀察，大大提高了變異肝動脈的發(fā)現(xiàn)率。VR是三維立體圖像，能夠立體直觀顯示變異腎動脈；MIP是二維圖像，在顯示細小變異肝動脈和鈣化上具有優(yōu)勢；二維MIP還能夠簡單方便地顯示變異腎動脈全程走行以及周圍組織情況。MRP及CPR能夠細致地顯示變異肝動脈全程走行。與MRI相比較，雖然MRA無輻射，但是MRA成像速度慢，檢查時間長和易受患者呼吸運動的影響，且Kim等[1]認為與MRA相比，CTA有檢出小血管的優(yōu)勢。盡管DSA被公認為診斷血管性疾病的“金標準”，在血管分辨率和顯示小血管分支中具有較好的優(yōu)勢，而DSA又是一種有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥較多，成本較高，并且有很大的電離輻射，對醫(yī)生和患者自身損害大。Takahashi等[2]和Sahani等[3]對CTA和DSA肝動脈血管解剖結(jié)構(gòu)進行對比研究，其CTA顯示的敏感性為94%、特異性為100%、準確性為97%。

2.肝動脈的正常解剖及變異

肝總動脈是腹腔干三條臟支之一，大多數(shù)起源于腹腔干，少數(shù)起于腸系膜上動脈[4]。正常情況下肝總動脈起源于腹腔干，分出胃十二指腸動脈后成為肝固有動脈，然后在肝門附近分出肝左、右或肝左、中、右動脈。國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)肝動脈存在很大變異，其變異率約為19.7%～46.5%[5-6]。早在1966年，Michels[7]通過對200例尸體進行解剖研究，將肝動脈變異分為替代肝動脈（replaced hepatic artery）和副肝動脈（accessory hepatic artery）[8]兩大類十種類型。Ⅰ型：肝固有動脈分出肝右、肝中及肝左動脈，占55%；Ⅱ型：替代肝左動脈起源于胃左動脈，占10%；Ⅲ型：替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占11%；Ⅳ型：替代肝左動脈起源于胃左動脈+替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占1%；Ⅴ型：副肝左動脈起源于胃左動脈，占8%；Ⅵ型：副肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占7%；Ⅶ型：副肝左動脈起源于胃左動脈十副肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占1%；Ⅷ型：替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈十副肝左動脈起源于胃左動脈，占2%；Ⅸ型：肝總動脈起源于腸系膜上動脈，占2.5%；Ⅹ型：肝總動脈起源于胃左動脈，占0.5%。所謂替代肝動脈是指肝葉的血供完全由異常來源的肝動脈供應，副肝動脈是指在原來的肝動脈血供的基礎上又存在供應同一肝葉的異常來源的肝動脈。1994年Hitta等[9]分析了1000例肝移植手術(shù)患者的肝動脈，將Michels分型簡化為6型。I型：正常解剖結(jié)構(gòu)型，占75.7%；Ⅱ型：替代或副肝左動脈起源于胃左動脈，占9.7%；Ⅲ型：替代或副肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占10.6%；Ⅳ型：雙替代型，即變異肝左動脈起源于胃左動脈+變異肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占2.3%；Ⅴ型：肝總動脈起源于腸系膜上動脈，占1.5%；Ⅵ型：肝總動脈起源于腹主動脈，占0.2%。這2類分型至今常被國際學術(shù)界作為研究肝動脈變異的分型標準。

3.肝動脈變異的結(jié)果分析

本組研究動脈期數(shù)據(jù)血管成像顯示肝動脈變異者為44例，占22%（44/200），屬于國內(nèi)外報道的19.7%～46.5%的變異率范圍。采用Hiatt分型，Ⅰ型占78.5%、Ⅱ型占6%、Ⅲ型占5.5%、Ⅳ型占2.5%、Ⅴ型占5%、Ⅵ型占0.5%、其他變異占2%，大致與Hiatt研究結(jié)果相仿。殷永芳等[10]解剖74具尸體發(fā)現(xiàn)∶Ⅰ型占77.02%（57例）、Ⅱ型占9.47%(7例)、Ⅴ型占1.35%(1例)、Hiatt分型占12.16%(9例)，而Ⅲ型、Ⅳ、Ⅵ型未發(fā)現(xiàn)，與本組數(shù)據(jù)有一定的差異，這可能與樣本來源不同相關。盧川等[11]研究發(fā)現(xiàn)，不同于Michels及Hitta的分型的肝動脈變異達十幾種。本組Hitta分型未包括在內(nèi)者5例，4例肝動脈變異都屬于雙肝變異類型，1例屬于替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈，進一步說明肝動脈解剖及變異存在多樣性及復雜性。

4.研究肝動脈解剖變異的臨床意義

肝動脈變異表現(xiàn)形式多樣，肝動脈變異是日常外科、介入治療工作以及肝臟疾病的診療中經(jīng)常遇到的情況。

①對于日常外科治療主要包括肝臟部分外科切除、全肝或部分肝移植等，熟悉并掌握肝動脈的解剖變異，不僅有助于順利完成與肝臟相關的外科手術(shù)，還可以防止手術(shù)過程中誤扎起源于胃左動脈的變異肝動脈，避免造成肝功能損害[12]；活體肝移植的順利進行也有賴于術(shù)前對供體肝動脈解剖的詳細了解，對制定正確的手術(shù)方案、預防并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)成功率意義重大。Ishigami等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前了解肝動脈解剖變異可以明顯降低肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的可能性。②在介入治療方面，肝動脈化療栓塞技術(shù)已經(jīng)成為治療不能手術(shù)的中晚期肝癌的重要方法之一。了解肝動脈的解剖變異，對于準確地超選擇性插管至腫瘤供血動脈，進而徹底栓塞腫瘤供血血管，避免或減少藥物進入非腫瘤血管，減輕藥物對正常肝組織的損害，減少并發(fā)癥，縮短肝腫瘤治療時間，減少患者及醫(yī)生的輻射損害等有重要價值。Sahani等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對于轉(zhuǎn)移性肝癌動脈化療泵置入患者，CTA血管重建有利于導管置入靶向血管，提高治療效果和降低化療副反應。③對某些肝臟疾病的診斷（如肝動脈血管狹窄或畸形等）也有重要意義。因此全面充分了解肝動脈解剖變異對肝臟相關疾病的診療非常必要。

總上所述，640層多期掃描動脈期數(shù)據(jù)血管重建可以進行任意角度、任意層面觀察肝動脈的起源、走行及分支情況，可以同時顯示血管鄰近結(jié)構(gòu)，對肝動脈解剖結(jié)構(gòu)及變異進行準確判斷，又可以獲得增強CT各期掃描常規(guī)參數(shù)。是一種簡單、安全、快速且可靠的肝動脈變異檢出影像學方法，為臨床醫(yī)生提供詳盡、仿真的影像資料。