張海春 王 怡 胡蓉菲 梁水庭 梁雪婧

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為全球第五大常見惡性腫瘤，每年約有80萬(wàn)新發(fā)病例，我國(guó)發(fā)病人數(shù)占全世界肝癌人數(shù)的50%以上[1-2]。影響HCC術(shù)后復(fù)發(fā)有諸多因素，本研究主要是應(yīng)用超聲檢查觀察不同部位HCC的聲像圖特征，了解其與術(shù)后復(fù)發(fā)率間的關(guān)系，以評(píng)價(jià)超聲檢查在預(yù)測(cè)不同部位HCC術(shù)后復(fù)發(fā)率中的應(yīng)用價(jià)值。

廣西是中國(guó)肝癌高發(fā)區(qū)之一，本研究基于廣西醫(yī)科大學(xué)病案信息科的原始資料以及肝癌二級(jí)預(yù)防小組的隨訪數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)研究。

方 法

1.一般資料

1.1 研究對(duì)象：收集2003～2009年廣西醫(yī)科大學(xué)超聲科診斷并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為HCC的患者的病例資料，共計(jì)178例，年齡28～68歲，平均（45±8.5）歲。入選條件包括：腫瘤直徑≤10cm（腫瘤直徑≤5cm稱為小肝癌，5～10cm稱為大肝癌。＞10cm的稱為巨塊型肝癌，易并發(fā)肝內(nèi)、肝外轉(zhuǎn)移及門靜脈癌栓，故不在本討論之列），門脈內(nèi)無(wú)癌栓，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，病歷資料完整，除外術(shù)后大出血死亡、失訪、術(shù)后意外死亡的患者。

1.2 病例分組：依據(jù)Couinaud分段法，將肝臟分成5葉、8段：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段，右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉Ⅵ、Ⅶ段[3]。腫瘤位于肝第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段者稱為外周型（圖1）；腫瘤位于肝第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段者稱為中央型（圖2），若腫瘤同時(shí)位于外周及中央型肝段，則將其歸于中央型組。本研究中，外周型共94例，中央型共84例。

1.3 腫瘤形態(tài)及大小：腫瘤形態(tài)包括規(guī)則與不規(guī)則型。腫瘤大小：分組取腫瘤最大直徑或同在半肝兩個(gè)腫瘤直徑之和，均取直徑≤10cm。其中外周型：腫瘤直徑5～10cm為34例,占36.1%，腫瘤直徑≤5cm為60例，占63.9%；中央型：腫瘤直徑5～10cm為45例，占53.5%，腫瘤直徑≤5cm為39例，占46.5%。

1.4 彩色多普勒血流信號(hào)分級(jí)：采用常規(guī)彩色多普勒頻率3.5MHz、彩色標(biāo)度范圍8～14cm/s、彩色增益約為50%彩色噪音為界。參照乳腺癌Adler分級(jí)[4]，共分為0～I(xiàn)II級(jí)：腫塊內(nèi)無(wú)血流為0級(jí)；有1～2個(gè)點(diǎn)狀血流為I級(jí)；3～4個(gè)點(diǎn)狀血流，1～2條血管為II級(jí)；＞4個(gè)點(diǎn)狀血流或≥2條以上血管為III級(jí)。將上述0-I級(jí)定性為少血供型，II-III級(jí)定性為富血供型。

1.5 術(shù)后超聲觀察隨訪：由肝癌二級(jí)預(yù)防小組組長(zhǎng)任專職隨訪人員，術(shù)后1年內(nèi)每2月復(fù)查一次，第2～4年每3個(gè)月復(fù)查一次，第5年每半年復(fù)查一次。復(fù)查指標(biāo)包括肝臟超聲、AFP、肝功能及兩對(duì)半等。

2.儀器與方法

應(yīng)用GE LOGIC9、GE S6等彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，患者取平臥位及左側(cè)臥位，位于肝區(qū)進(jìn)行多切面掃查。記錄原發(fā)病灶的部位、大小、邊界及血供等聲像圖特征。超聲發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶后，經(jīng)再次術(shù)后病理或穿刺活檢病理及CT增強(qiáng)等聯(lián)合確診。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選擇卡方檢驗(yàn)比較不同組間腫瘤復(fù)發(fā)率差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

178例中，超聲表現(xiàn)為低回聲或弱回聲腫塊56例，占31.4%；超聲表現(xiàn)為中等或稍高回聲腫塊122例，占68.5%。術(shù)后病理證實(shí)：外周型腫塊中，合并肝硬化或慢性肝損害者共85例，占90.4%；中央型腫塊中，合并肝硬化或慢性肝損害者共79例，占94.0%。

表1 不同部位腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率[例(%)]

表2 不同大小、邊界、血供腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率[例(%)]

不同部位組腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），外周型腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于中央型（表1）。

不同大小及邊界組間腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。周圍型及中央型中，腫瘤直徑≤5cm組術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于腫瘤5～10cm組（P＜0.05），腫瘤邊界清晰組術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于邊界不清晰組（P＜0.05）。

如表2，無(wú)論是周圍型還是中央型肝癌，血供豐富組與不豐富組復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

討 論

肝細(xì)胞肝癌（HCC）是我國(guó)臨床上最常見的惡性腫瘤之一，術(shù)后復(fù)發(fā)率的研究是提高HCC療效的重要課題。諸多學(xué)者從臨床的角度研究影響復(fù)發(fā)率的相關(guān)因素，有無(wú)臨床癥狀、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、有無(wú)病理脈管瘤栓、血清AFP、肝硬化程度、肝臟外科切除技術(shù)、有無(wú)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)大血管侵犯、有無(wú)腫瘤破裂或肝外侵犯均是HCC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的獨(dú)立影響因素[5]。本研究針對(duì)于不同部位的HCC，從超聲聲像圖方面研究與腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性，可在術(shù)前輔助判斷患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

位于不同部位的腫塊術(shù)后復(fù)發(fā)率差異顯著，外周型明顯低于中央型。從肝臟解剖的角度，中央型腫瘤距離第一、第二肝門較近，腫瘤周圍是重要的、較粗大的門靜脈，術(shù)中的擠壓和損傷易引起癌細(xì)胞從門靜脈的轉(zhuǎn)移，致使癌瘤于術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)[6]。

腫瘤大小是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一，腫瘤直徑5～10cm組和腫瘤直徑≤5cm組術(shù)后復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰，提示腫瘤可能為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率明顯高于形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的病變。有研究者認(rèn)為：腫瘤存在微血管浸潤(rùn)、切除邊緣距離＜1cm、腫瘤直徑＞5cm、術(shù)前HbeAg陽(yáng)性是影響肝細(xì)胞肝癌根治切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。另有病理研究證實(shí)：腫瘤直徑的大小與肝癌發(fā)生血管浸潤(rùn)存在正相關(guān)關(guān)系，在直徑＜2cm、2～5cm、＞5cm的肝癌中發(fā)生微血管浸潤(rùn)的概率分別是20%、30%～60%與60%～90%[8]。目前認(rèn)為肝癌的早期復(fù)發(fā)主要與肝癌的微小血管浸潤(rùn)和肝癌的多中心起源相關(guān)，其中肝癌的微小浸潤(rùn)灶是導(dǎo)致肝癌早期復(fù)發(fā)的最主要原因[9]。這其中腫瘤直徑＞5cm復(fù)發(fā)率高與本次研究的結(jié)果一致。特別在外周型肝癌中，邊界清晰、腫瘤直徑≤5cm組復(fù)發(fā)率最低。

腫瘤彩色多普勒超聲顯示血供是否豐富，血流豐富組與血流不豐富組的復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異。是HCC的彩色多普勒表現(xiàn)是在腫瘤內(nèi)部和周邊有豐富的彩色血流信號(hào)，且主要為動(dòng)脈血流，而有些體積較大的腫瘤中央血供并不十分豐富，可能與較大體積的腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)缺血壞死有關(guān)。所以血供并不能直接反映腫瘤的生長(zhǎng)狀態(tài)。也有研究認(rèn)為：通過(guò)病理切片顯示腫瘤的血管密度，在直徑＜3cm的肝癌中會(huì)影響其預(yù)后，而＞3cm者相關(guān)性不大[10]。因此次研究樣本量不大，此項(xiàng)還待進(jìn)一步研究。

對(duì)于已有明確原發(fā)灶的腫瘤患者，早期診斷轉(zhuǎn)移性肝癌具有極其重要的意義[11]。超聲檢查可根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小、邊界幫助預(yù)測(cè)HCC切除術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲提供的資料，采取對(duì)應(yīng)的治療及措施，安排相應(yīng)的術(shù)后隨訪的時(shí)間、頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HCC肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，進(jìn)而提高患者的術(shù)后生存率。