周桃鈺，余昌偉，陳金保

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院麻醉科，安徽銅陵 244000)

阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼等，在全麻誘導(dǎo)時可誘發(fā)咳嗽反射，這種咳嗽反射，大多持續(xù)時間較短，程度較輕，但也有呈爆發(fā)性或痙攣性發(fā)作［1］。本研究選自2013年5—8月全麻病人，探討誘導(dǎo)前靜脈注射地佐辛對舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反射抑制的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇擇期全麻手術(shù)患者60例，男23例，女37例，年齡18～65歲，體重45～80 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級，其中腹腔鏡膽囊手術(shù)20例，婦科手術(shù)5例，脊柱、四肢手術(shù)8例，食管、胃腸道手術(shù)7例，甲狀腺、乳腺手術(shù)16例、頭面部手術(shù)4例。隨機分成地佐辛組(D組)和對照組(C組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓、心臟病、顱內(nèi)壓增高、青光眼、孕婦、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、氣胸、以及近2 w內(nèi)有上呼吸道感染或者用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食禁飲8 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后建立靜脈通路，行心電圖(ECG)、無損血壓測量(NIBP)、心率(HR)、外周動脈血氧飽和度(SpO2)等多功能監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)前，D組靜注地佐辛0.1 mg·kg-1(用生理鹽水稀釋至5 mL)，C組靜注生理鹽水5 mL。10 min后麻醉誘導(dǎo):兩組均于10 s內(nèi)靜注舒芬太尼0.3 μg·kg-1(生理鹽水稀釋至5 mg·L-1)。1 min后依次靜注咪達唑侖0.05 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1。待肌松完善后插入氣管導(dǎo)管或喉罩，行機械通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察誘導(dǎo)前D組靜注地佐辛和C組靜注生理鹽水后有無頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，如有SpO2≤90%，立即面罩加壓供氧，嘔吐明顯者給予格拉司瓊3 mg靜脈注射。記錄誘導(dǎo)時舒芬太尼靜注后1 min內(nèi)咳嗽發(fā)生次數(shù)及咳嗽強度(無咳嗽0次、輕度1～2次、中度3～4次、重度≥5次)。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以(±s)表示。組間比較用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(一般資料)及秩和檢驗(等級資料)。檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

全麻誘導(dǎo)前，D組給予地佐辛0.1 mg·kg-1后有2例患者出現(xiàn)頭暈;1例患者出現(xiàn)嗜睡，SpO2下降至92%，經(jīng)喚醒和面罩吸氧后SpO2恢復(fù)到95%以上。兩組無1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及呼吸抑制。兩組不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 誘導(dǎo)前兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生的情況/例(%)

表3 兩組患者誘導(dǎo)時咳嗽發(fā)生的情況/例(%)

誘導(dǎo)時給予舒芬太尼后，D組無1例出現(xiàn)咳嗽反射;C組有8例出現(xiàn)咳嗽反射，咳嗽發(fā)生率為26.7%，見表3;D組咳嗽發(fā)生率明顯低于C組，兩組差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，為芬太尼N-4位取代的衍生物，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍，是一種選擇性μ阿片受體激動劑［2］。在全麻誘導(dǎo)和維持中，舒芬太尼與等效劑量的芬太尼相比，起效更快，鎮(zhèn)痛更完善，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性和調(diào)控應(yīng)激激素方面亦優(yōu)于芬太尼［3］。舒芬太尼在誘導(dǎo)時和芬太尼一樣，也可以誘發(fā)咳嗽反射。芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率為2.7% ～65%，平均為50%［4］，0.2 μg·kg-1的舒芬太尼 5 s 內(nèi)靜脈注射給藥誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率達30.5%［5］。劇烈咳嗽會使肺泡內(nèi)壓力急驟升高，可能損傷肺泡壁造成氣胸;還可使胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓和眼壓增高，回心血量減少，體循環(huán)靜脈壓升高，心輸出量下降，增加心肌缺血、心肌梗死風(fēng)險;嚴重時會導(dǎo)致病人暫時性大腦局部缺血，顱內(nèi)壓升高，頭部和頸部小靜脈破裂出血。對一些特殊患者如伴有顱內(nèi)高壓、動脈瘤、氣胸、開放性眼外傷、氣道高反應(yīng)性疾病病人有一定潛在危險。

舒芬太尼引起咳嗽反射機制與芬太尼相似，通過快速適應(yīng)性肺牽張感受器(rapidly adaptly pulmonary stretch receptors，RARS)及C類纖維感受器激活引起氣管平滑肌收縮、胸壁順應(yīng)性降低、聲門關(guān)閉，從而引發(fā)咳嗽［6］。另外氣道高反應(yīng)性和枸櫞酸等在誘發(fā)咳嗽中起一定作用，目前臨床上使用的芬太尼、舒芬太尼均是枸櫞酸制劑，體外實驗表明:枸櫞酸通過C纖維傳導(dǎo)引發(fā)咳嗽，還可以刺激喉部和上呼吸道的RARS而引發(fā)咳嗽;此外，枸櫞酸還能觸發(fā)外周神經(jīng)末梢釋放激肽引起神經(jīng)元性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致支氣管收縮引發(fā)咳嗽［1］。

臨床上預(yù)防阿片類引起咳嗽反射的方法有許多，如:減慢阿片類藥物的注藥速度、稀釋阿片類藥物的濃度［7］和(或)預(yù)注一些藥物，如:利多卡因［8］、可樂定［9］、麻黃堿、鹽酸戊乙奎醚、地塞米松［10］和右美托咪定［6，11］等均能不同程度的抑制咳嗽反射。

Sun等［12］研究表明，靜脈預(yù)注 0.1 mg·kg-1地佐辛能完全抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射。本研究中D組預(yù)注0.1 mg·kg-1地佐辛10 min后，誘導(dǎo)時首先靜脈注射舒芬太尼，排除了鎮(zhèn)靜藥和肌松藥對咳嗽反射抑制的影響，結(jié)果無1例患者出現(xiàn)咳嗽反射。對照組(C組)出現(xiàn)咳嗽反射的患者也只有8例(26.7%)，比沈錦春等［5］臨床報道的30.5%少，其原因與舒芬太尼稀釋后緩慢給藥有關(guān)。有研究表明［7］，舒芬太尼靜脈注射速度快，咳嗽出現(xiàn)早、次數(shù)多、程度重;稀釋、緩慢、復(fù)合其它藥物后注射，咳嗽出現(xiàn)晚、次數(shù)少、程度輕微甚至消失。本研究中D組有2例患者有頭暈感覺(6.7%)，比文獻報道［9］的1% ～3%多，但只是一過性的，可能與地佐辛所致的鎮(zhèn)靜或靜注速度稍快有關(guān);1例嗜睡病人SpO2下降至92%，經(jīng)喚醒供氧后恢復(fù)正常。

地佐辛是阿片受體混合激動—拮抗藥 ，對k受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分拮抗作用［13］，因其鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)低，無成癮性。臨床多用于超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性疼痛治療等［14-15］。地佐辛用于抑制舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反射的機制可能為:(1)地佐辛與介導(dǎo)止咳的μ受體結(jié)合，阻止了舒芬太尼與μ受體快速結(jié)合從而抑制了舒芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射;(2)地佐辛通過C纖維感受器激活中樞抑制咳嗽反射;(3)地佐辛不含枸櫞酸制劑。

綜上所述，預(yù)注地佐辛抑制舒芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射效果明顯，不良反應(yīng)少。對一些特殊患者如:高血壓、心臟病、顱內(nèi)高壓、動脈瘤、氣胸、開放性眼外傷、氣道高反應(yīng)性疾病等，為消去阿片類誘發(fā)劇烈咳嗽反射所致的潛在危險因素，確保圍手術(shù)期病人的安全，全麻誘導(dǎo)時采用地佐辛預(yù)注有一定的必要性和可靠性。

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