李 睿，吳志英，黃 杰，王理瑛

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054）

甲狀腺手術是普外科常見手術，該手術目前已認為是較為安全的手術方式，但同時由于頸部結構復雜，術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥是其存在的主要缺點[1]，從而導致患者容易出現(xiàn)焦慮情緒、滿意度較差、住院天數(shù)較長等現(xiàn)象。預見性護理，是近些年來研究較多的一種護理干預措施，通過對患者及家屬進行相關知識的教育，使其在術前術后對自身護理等得到較好的注意，從而達到降低并發(fā)癥發(fā)生率以及提高依從性、治療效果等目的。本研究對126例行甲狀腺手術患者進行預見性護理，對預防性護理后患者的滿意度、合作程度、焦慮狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院天數(shù)進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象隨機抽取2012年6月－2013年6月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科行甲狀腺手術治療的126例患者，年齡21～56歲，平均（39.12±12.23）歲；男性79例，女性47例；漢族81例，少數(shù)民族45例；甲狀腺良性腫瘤摘除術39例，結節(jié)性甲狀腺腫52例，甲狀腺功能亢進癥22例，甲狀腺癌13例。既往無精神病史及認知障礙，半年內亦未發(fā)生重大生活事件。將126例患者隨機分為對照組（52例）和試驗組（74例），兩組患者年齡、性別、族別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對照組 對照組患者住院期間進行一般護理及常規(guī)護理健康教育。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上進行術前預見性護理干預，由受過專門培訓的責任護士采用一對一的方式進行，每日1次，每次15～20min，從入院開始到術后3d，具體內容如下：（1）認知方面：責任護士針對甲狀腺疾病的基本概念、主要治療手段、手術相關知識（目的、術前術后注意事項等）、疾病預后等進行細心講解。術前請手術室護士進行術前訪視，向患者介紹手術室基本情況、手術步驟及麻醉方式，并示范有關手術體位及配合的訓練。（2）行為方面：向患者解釋體位訓練的作用、方法、可能出現(xiàn)的不適及預防措施。從入院開始至擇期手術前，指導患者開始體位訓練。取仰臥位，雙腿伸直，后頸及雙肩部墊10～20cm的長枕，頭向后仰，下頜角與耳垂的連線與地面垂直，雙臂放在身體兩側，2次/d，每次靜臥時間由0.5h逐漸延長至2h。囑餐后1h內不要進行訓練，并每天進行檢查指導，循序漸進地進行訓練。進入手術室，給予患者細心的安慰體貼，緩解其緊張情緒。保持上身抬高15～30°，以預防術后頭頸部不適?；颊呒绮可暇壟c斜背墊上緣平齊，墊好后頭部自然下垂，以剛觸接到手術臺為佳；頸墊不要太高，起到支撐保護頸部的作用即可；頭墊用U型墊枕，穩(wěn)住頭部。為減輕手術體位造成椎前肌肉、韌帶過伸而椎后肌肉和韌帶處于受擠壓的狀態(tài)，應將患者頭部復位。在消毒、鋪巾、等待快速病理期間及關閉手術窗口的后期，注意抬高頭部與肩保持同一水平，縮短頸仰臥位時間，預防并發(fā)癥發(fā)生。術后協(xié)助患者取舒適的低枕平臥位，6h后血壓平穩(wěn)取半坐臥位。妥善固定頸部引流管，防止牽拉引起的疼痛不適。詳細演示術后康復鍛煉方法，鼓勵患者精神放松，自覺進行鍛煉。指導術后起身的技巧，起身時先側身、頭向下、兩手撐住床緣起身，以減輕患者的疼痛不適。（3）心理方面：應建立良好的護患關系，責任護士加強與患者的溝通并評估患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，及時向患者講解心理狀態(tài)對手術及術后恢復的影響。向患者講解甲狀腺手術具有手術效果好、恢復較快、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢?？梢哉堃咽中g治療的患者現(xiàn)身說教，消除患者對手術的恐懼感，增強其對手術的信心，積極配合術前準備和術后護理。

1.3干預效果評定

1.3.1 出院前的滿意度、合作程度及住院天數(shù) 患者滿意度由患者在出院前，由責任護士發(fā)放簡易滿意度調查表；合作程度由主管醫(yī)生及主管護士進行評價；住院天數(shù)以病歷記載的天數(shù)。

1.3.2 焦慮水平 本研究使用的狀態(tài)焦慮問卷是一個成熟的自評量表（以下簡稱SAI），用來描述和評價某一特定時段或情景的恐俱、憂慮等情緒。該量表共有20個條目，采用Liter評分法，對每個條目的回答有“完全沒有、有些、中等程度、非常明顯”4個級別，分別賦于1、2、3、4分，總分20～80分，得分越低提示焦慮狀態(tài)越輕、患者心理狀態(tài)越好。該量表已在我國使用多年，具有良好的信度和效度。研究者在遵守知情同意及保密的原則下在患者出院前12～24h進行問卷調查。研究者現(xiàn)場指導患者填寫問卷，并及時檢查問卷完整性，少數(shù)民族患者可配備翻譯人員。此次共發(fā)放問卷140份，有效回收126份，有效回收率為97.0%。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行錄入和分析，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析法，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1兩組患者出院前滿意度、合作程度比較試驗組患者的滿意率及合作程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組患者出院前滿意度比較/例

表2 兩組患者合作程度比較/例

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)比較試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院天數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)比較

2.3兩組患者SAI評分比較及與我國常模比較試驗組SAI得分低于對照組（P＜0.05）；試驗組和我國常模比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），對照組SAI得分高于我國常模，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SAI評分比較（分，±s）

表4 兩組患者SAI評分比較（分，±s）

試驗組（n＝76） 對照組（n＝84） t值 P值SAI得分 41.36±3.22 48.98±4.216.312 0.016我國常模 39.31±8.66 39.31±8.66 t值 2.001 8.120 P值0.061 0.003

2.4影響預見性護理干預效果的多因素分析將表1～4數(shù)據(jù)進行綜合并變量轉化（轉換為二分類變量），將兩組患者一般情況作為自變量進行Logistic回歸分析，α入為0.05，α出為0.10，結果顯示患者文化程度、民族、報銷方式和婚姻狀況是影響預見性護理干預效果的獨立因素，見表5、6。

表5 自變量賦值情況

表6 影響預見性護理干預效果的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1預見性護理對患者出院前滿意度以及患者合作程度的影響本研究結果顯示，試驗組滿意度以及患者合作程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示使用預見護理干預可以提高患者的依從性及出院前的滿意度。梁紅霞等[3]的研究顯示，預見性的護理健康教育方式相對于常規(guī)的護理教育方式，可以提高患者的配合度、依從性及滿意度。這是由于預見性的護理干預可以拉近護患關系，并且可以通過提前向患者告知手術全過程，提高了患者對自我的認知，使患者以良好的心理狀態(tài)配合手術；術后及時與患者溝通交流，消除其顧慮，使患者以積極的心態(tài)恢復健康[4]。

3.2預見性護理對患者并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)的影響本研究結果顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示預見性護理方式不僅可以提高患者的治療效果，而且可以間接提高經(jīng)濟效率。并發(fā)癥的發(fā)生不僅增加了患者的病痛，而且增加了附加的經(jīng)濟負擔。本研究認為，預見性護理降低并發(fā)癥的原因是：（1）由于頸部的手術時間較長，在術前對患者介紹手術體位并進行擇期體位訓練；（2）提前進行護理健康教育，可以保證患者明確術中、術后的注意事項，自覺主動地預防并發(fā)癥發(fā)生；（3）患者術后循序漸進進行頸部肌肉訓練，減輕不適，可以盡快恢復健康。大量研究顯示預見性護理干預可以減少住院天數(shù)[5－7]。本研究結果還顯示，使用預見性護理健康教育模式可以明顯減少患者的住院天數(shù)，提示預見性護理健康教育模式相對于常規(guī)的健康教育模式，有助于加快患者術后恢復，具有較好的社會和經(jīng)濟效益，應在臨床加以推廣應用。

3.3預見性護理對患者焦慮狀態(tài)的影響本研究顯示，試驗組SAI得分明顯低于對照組 （P＜0.01），對照組SAI得分高于我國常模 （P＜0.05）、而試驗組接近常模（P＞0.05），提示預見性護理干預措施確實可以有效地緩解患者的焦慮情緒。甲狀腺術后患者由于并發(fā)癥發(fā)生率較高、主觀癥狀較重，會產生較為嚴重的焦慮情緒。焦慮等負性情緒會引起體內兒茶酚胺含量增高，從而使患者產生血壓升高、心率加快等應激反應，這些應激反應對患者術后恢復有很大的消極影響，亦會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。護理人員對患者進行了系統(tǒng)的預先認知行為干預，使患者了解了術后的相關護理知識、懂得術后如何進行康復鍛煉，還利用多種途徑增加患者對術后恢復的信心，這些手段均可以很好地緩解患者的焦慮情緒。

3.4影響預見性護理干預效果的多因素分析本研究顯示，影響預見性護理干預實施效果的獨立因素有文化程度、民族、報銷方式和婚姻狀況，對文化程度高、漢族、公費醫(yī)療及已婚患者的干預效果較好。文化程度的高低是影響患者理解能力的一個重要原因，文化程度較高的患者能夠更好地理解醫(yī)學相關知識和護理方面的內容，從而有利于形成良好的認知，能夠更好地配合醫(yī)療行為和護理。一般情況，文化程度較低的患者主動接觸獲得醫(yī)學知識的能力偏低，這可能源于文化程度偏低的患者學習能力和態(tài)度較差，對疾病了解程度及合作度都較低的原因。自費患者會因為沉重的經(jīng)濟壓力而產生焦慮等情緒、滿意度下降等，從而影響干預效果。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)，社會支持水平的高低嚴重影響患者應對策略的選擇，在臨床護理過程中，為達到最佳的護理效果，應當考慮患者實際的經(jīng)濟困難并采取合適的解決辦法，這樣才能實質性地提高干預效果。少數(shù)民族患者一方面對漢語言理解能力較差而影響了干預效果，因為目前的宣傳冊等都是漢語版本；其次可能由于少數(shù)民族患者受宗教影響對疾病的產生和預后會過多用宗教來解釋，從而淡化了干預效果。獨居的患者相比已婚患者所獲得的關懷較少，情緒較為低落，對干預理解消化能力都較弱。有研究顯示，患者配偶能夠及時適應角色、調整心態(tài)、給病人以充分的支持并積極地承擔照護任務，對患者的預后有著極其重要的作用[9]。

甲狀腺手術雖是一般性常見手術，但是存在并發(fā)癥，如果護理措施不到位，很可能引發(fā)嚴重的后果[1]。有效的預見性護理不僅可以提高患者滿意度和合作程度，緩解患者焦慮情緒，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時間。護理人員在進行預先護理干預時應注意加強對文化程度較低的、獨居的、自費的及少數(shù)民族患者的干預措施，以有效地提高干預效果。

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