李 榕，夏迪亞·夏爾甫丁，艾則孜·艾尼玩，邵 紅，王婷婷

（新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，烏魯木齊 830011）

創(chuàng)傷目前已被公認(rèn)為是“世界第一公害”。在我國有近百萬人受到不同程度的傷害，死于創(chuàng)傷的也達(dá)十余萬。絕大多數(shù)創(chuàng)傷和疾病的共有癥狀都表現(xiàn)為疼痛，在疼痛住院病人中，軀體疼痛常常會(huì)引發(fā)抑郁情緒發(fā)生。Delaplaine等[1]研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于健康人而言，疼痛患者的抑郁發(fā)病率較高。抑郁的基本表現(xiàn)為情緒低落、思維遲鈍、憂郁、悲觀、冷漠、行動(dòng)遲緩、表情苦悶、注意力不集中、言語低沉或終生沉默不語等[2]。許多研究者都發(fā)現(xiàn)，患者的依從性對(duì)于身體創(chuàng)傷的恢復(fù)很重要，但抑郁在很大程度上可影響臨床醫(yī)師的治療，這對(duì)創(chuàng)傷性患者的療效、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后均有重要影響[3－5]?！耙钟簦弁淳C合征”或“抑郁—疼痛二聯(lián)體”，即抑郁與疼痛互為共存，具有相同的生物學(xué)途徑和神經(jīng)遞質(zhì)基礎(chǔ)，在臨床上表現(xiàn)為可相互加重臨床癥狀的嚴(yán)重程度[6]。

新疆是多民族聚居的地區(qū)，由于文化背景不同，疼痛患者產(chǎn)生的心理反應(yīng)有所不同。因此，本研究以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和武警兵團(tuán)指揮醫(yī)院維吾爾族和漢族創(chuàng)傷疼痛和慢性疼痛病人為研究對(duì)象，了解其抑郁癥狀的情況，為創(chuàng)傷疼痛的科學(xué)治療與處理提供依據(jù)，同時(shí)通過對(duì)疼痛抑郁影響因素的研究，有助于醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年2－10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和武警兵團(tuán)指揮部醫(yī)院創(chuàng)傷科、骨科、風(fēng)濕科、關(guān)節(jié)外科住院的300例急性創(chuàng)傷患者（急性創(chuàng)傷組）和232例慢性疼痛患者（慢性疼痛組）。急性創(chuàng)傷組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人年齡16～60歲；（2）臨床診斷為各類骨折或多發(fā)傷；（3）病人至少與1個(gè)以上的直系親屬生活在一起；（4）病人及家屬無精神疾患；（5）家中無人因患慢性或嚴(yán)重疾病而影響家庭正常生活者；（6）自愿參加本調(diào)查。排除腦器質(zhì)性疾病、精神分裂癥伴發(fā)的焦慮抑郁病人。

1.2方法

1.2.1 研究工具 本研究采用問卷調(diào)查的形式，調(diào)查工具Zung抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）由美國華裔教授 William W.K.Zung編制（1965），美國教育衛(wèi)生部推薦用于精神藥理學(xué)研究的量表之一。抑郁標(biāo)準(zhǔn)分＞50分為有抑郁。社會(huì)支持評(píng)定量表：由肖水源于1986年編制，用于測量個(gè)體的社會(huì)支持度。該量表共有10個(gè)條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對(duì)社會(huì)支持的利用度（3條）3個(gè)維度。一般情況調(diào)查表：內(nèi)容包括一般情況（人口基本資料）；另外急性創(chuàng)傷患者額外填寫外傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、損傷部位、現(xiàn)場采取搶救措施、首送醫(yī)院、是否手術(shù)等。向創(chuàng)傷患者講明本研究的目的、意義和匿名性，征得其知情同意后進(jìn)行。

1.2.2 資料收集 于2012年2－10月，在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、武警兵團(tuán)指揮部醫(yī)院發(fā)放問卷。問卷由調(diào)查人員直接發(fā)放，調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成，當(dāng)場回收，共回收532份，有效問卷532份，有效率為100%，對(duì)有問題的問卷進(jìn)行當(dāng)場核查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理問卷采用Epidata3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料急性創(chuàng)傷患者年齡14～67歲，平均年齡（41.41±12.51）歲，其中漢族172例（57.33%），維吾爾族99例（33.00%），其他民族29例（9.67%），男性189例（63.00%），女性111例（37.00%）。慢性疼痛患者年齡17～74歲，平均年齡（45.59±12.56）歲，其中漢族107例（46.12%），維吾爾族119例（51.29%），其他民族6例（2.59%），男性109例（46.98%），女性123例（53.02%）。急性創(chuàng)傷患者主要為骨折、腰椎間盤突出癥手術(shù)等。慢性疼痛患者主要是關(guān)節(jié)炎、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎等。

2.2急性創(chuàng)傷組與慢性疼痛組患者抑郁情況比較300例急性創(chuàng)傷患者中有抑郁癥狀者207例（69%）；232名慢性疼痛患者中有抑郁癥狀者65例（28.02%），急性創(chuàng)傷組和慢性疼痛組患者抑郁發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝53.55，P＜0.05）。

2.3急性創(chuàng)傷組與慢性疼痛組患者抑郁自評(píng)量表SDS得分分析急性創(chuàng)傷組的SDS得分為（54.80±10.91）分，高于慢性疼痛組的SDS得分（41.67±12.66）分，兩組抑郁SDS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.068，P＜0.05）。

2.4兩組疼痛患者社會(huì)支持狀況比較急性創(chuàng)傷患者與慢性疼痛患者在社會(huì)支持的客觀支持分、主觀支持分得分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

2.5急性創(chuàng)傷疼痛患者抑郁的影響因素不同職業(yè)、首送醫(yī)院、疼痛程度的急性創(chuàng)傷患者SDS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響抑郁發(fā)生程度的因素（P＜0.05），年齡、民族、住院費(fèi)用、是否手術(shù)、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（表2）。

表1 兩組疼痛患者社會(huì)支持狀況比較（±s，分）

表1 兩組疼痛患者社會(huì)支持狀況比較（±s，分）

項(xiàng)目 急性創(chuàng)傷組（n＝300）慢性疼痛組（n＝232） t值 P值7.22±3.075 8.42±2.158 3.924 0.000主觀支持分 25.57±4.392 24.00±4.441 3.173 0.002利用度 7.77±2.042 7.93±1.825 0.759 0.448社會(huì)支持總分客觀支持分40.55±6.885 40.36±5.887 0.266 0.791

表2 急性創(chuàng)傷疼痛患者抑郁的影響因素（±s，分）

表2 急性創(chuàng)傷疼痛患者抑郁的影響因素（±s，分）

項(xiàng)目 n SDS得分 F值 P值年齡/歲16～34 84 54.31±11.208 35～60 186 54.75±10.937 1.350 0.262＞60 27 61.43±5.793民族漢族 172 55.32±10.737維吾爾族 99 53.37±11.366 1.234 0.298哈薩克族 14 51.25±13.170回族 15 61.75±1.118職業(yè)干部 27 49.31±13.629職員 95 57.06±8.790務(wù)農(nóng) 56 56.94±11.041技術(shù)人員 41 56.07±8.885 2.974 0.006商業(yè)工作人員 14 48.75±15.910自由職業(yè) 23 53.37±11.472待業(yè)或無業(yè) 42 54.18±10.461住院費(fèi)用自費(fèi) 71 52.99±12.590自治區(qū)或市醫(yī)保 96 55.03±10.302 1.236 0.297城鎮(zhèn)醫(yī)保 77 57.39±9.533其它醫(yī)保 39 53.15±11.667首送醫(yī)院私人診所 4 54.06±14.519鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 32 58.92±8.437區(qū)級(jí) 61 54.48±9.724縣級(jí) 54 57.40±10.922 3.675 0.001地市級(jí) 55 54.61±10.888省級(jí) 24 41.21±8.754其他 48 53.72±11.026是否手術(shù)是198 55.95±10.280 2.885 0.058否99 52.14±11.752疼痛程度無痛 39 48.19±14.171輕度疼痛 62 52.19±8.890 3.452 0.001中度疼痛 111 53.08±10.689重度疼痛84 58.25±11.571

3 討論

在臨床實(shí)踐中，軀體疼痛和抑郁情感常常相互交織并且相互作用，本研究結(jié)果顯示，300例急性創(chuàng)傷患者中有抑郁癥狀者207例（69%），232例慢性疼痛患者中有抑郁癥狀者65例（28.02%），急性創(chuàng)傷組抑郁發(fā)生率明顯高于慢性疼痛組。Rethelyi等[7]報(bào)道，慢性疼痛人群中抑郁情緒的發(fā)生率為17.8%～92.4%，差異較大的原因可能與研究者所采用的研究工具和/或被研究人群不同有關(guān)。

創(chuàng)傷住院患者往往發(fā)生自理能力的下降，并且在短暫的時(shí)間心理失落感較強(qiáng)，明顯會(huì)有個(gè)體健康受到威脅的危機(jī)感；其次，醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)、醫(yī)師的診斷過程、治療手段的一些不滿意加上創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后不明確、對(duì)自身恢復(fù)的期待等都可能使其產(chǎn)生不同程度的抑郁。通過臨床觀察可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生抑郁情緒最主要的因素是病人對(duì)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況的不明確。本研究表明，不同疼痛程度的急性創(chuàng)傷患者抑郁發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。這與Davie等[8]研究發(fā)現(xiàn)在不同的損傷嚴(yán)重度患者中存在不同程度的心理反應(yīng)的結(jié)論基本一致。吳菁等[9]的研究表明創(chuàng)傷病人身體損傷的嚴(yán)重程度與自身的無助感、抑郁感呈正相關(guān)。傷殘的增加程度也會(huì)相應(yīng)增高患者心理應(yīng)激障礙的發(fā)生率，發(fā)生創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙的主要影響因素和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和創(chuàng)傷帶來的早期精神痛苦的嚴(yán)重程度等有關(guān)[10]；在經(jīng)歷潛在創(chuàng)傷性事件后，約有25%的患者發(fā)生創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙，其發(fā)生率與創(chuàng)傷事件的性質(zhì)和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。

本研究結(jié)果表明，不同首送醫(yī)院的創(chuàng)傷患者抑郁發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平高、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全等因素有關(guān)，其治療效果較為明顯，患者康復(fù)時(shí)間短、見效快，其產(chǎn)生的抑郁問題相對(duì)較少。對(duì)于急性創(chuàng)傷患者而言，因創(chuàng)傷往往是突然發(fā)生，病情急而復(fù)雜，容易造成心理應(yīng)激反應(yīng)。不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員積極、準(zhǔn)確、有效搶救程度的高低，會(huì)增加病人和家屬對(duì)醫(yī)療條件和醫(yī)護(hù)人員的信心感，逐漸降低心理反應(yīng)閾值，有效降低其抑郁的發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，職業(yè)的差異對(duì)創(chuàng)傷住院患者心理狀況會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。不同職業(yè)的創(chuàng)傷患者抑郁總分有差異。干部的抑郁問題明顯高于務(wù)農(nóng)人員和技術(shù)人員（醫(yī)生、教師、研究人員）。這可能與干部承擔(dān)的家庭和社會(huì)責(zé)任較多、較重，受到事業(yè)、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭等各方面的沖擊和壓力，尤其擔(dān)心因?yàn)閯?chuàng)傷生病會(huì)影響到走仕途或事業(yè)發(fā)展，身心負(fù)擔(dān)重。加之干部一般家庭條件較好，對(duì)疼痛的承受能力較弱，不容易坦然地面對(duì)突發(fā)的創(chuàng)傷及預(yù)后有關(guān)。干部是腦力勞動(dòng)者，文化程度及收入較高，家庭期望值較高，工作壓力大，面臨著職稱晉升和年度考核等事務(wù)，產(chǎn)生抑郁問題相對(duì)較多。

社會(huì)支持是指一個(gè)人在社會(huì)中被尊重、被理解、被同情的主觀體驗(yàn)[12]，是人們通過社會(huì)聯(lián)系所獲得的能減輕應(yīng)激反應(yīng)、緩解精神緊張、提高適應(yīng)能力的各種影響[13]。本研究中急性創(chuàng)傷組和慢性疼痛組在社會(huì)支持的客觀支持分、主觀支持分得分上存在差異，可能與家庭教育、文化背景、生活方式、遺傳等有關(guān)。從病人在與親友交談的過程中可以掌握病人的心理特征。及時(shí)與親友交流、溝通的患者可盡快擺脫抑郁的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝傷殘、重新生活的勇氣。提示急救臨床工作中關(guān)注傷者的心理體驗(yàn)需求，改善社會(huì)支持系統(tǒng)的狀態(tài)，調(diào)整防御方式，適時(shí)地進(jìn)行有益的心理疏導(dǎo)，其心理治療的重要性遠(yuǎn)非藥物治療所能代替。

鄭日昌[13]的研究認(rèn)為焦慮、抑郁情緒的發(fā)生明顯受職業(yè)、文化程度、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病的嚴(yán)重程度等的影響。其中腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，文化程度的高低與焦慮、抑郁情緒的發(fā)生呈正相關(guān)；經(jīng)濟(jì)狀況的好壞與焦慮、抑郁情緒的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；同時(shí)所患疾病的嚴(yán)重程度也是焦慮抑郁情緒的直接誘發(fā)因素。本研究結(jié)果顯示民族、年齡、住院費(fèi)用、是否手術(shù)等對(duì)創(chuàng)傷患者抑郁的發(fā)生無明顯影響，這可能與本研究調(diào)查例數(shù)過少和受地域限制等環(huán)境影響有關(guān)。

在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)注意疼痛患者抑郁狀況的出現(xiàn)，及時(shí)采取措施，減少抑郁－疼痛綜合征的發(fā)生，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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