黃群++黃政月++黃翦

摘 要：該文通過文獻(xiàn)研究和實地考察，結(jié)合部分學(xué)生的個別訪談，從臨床實踐教學(xué)課程的設(shè)置、方法的改進(jìn)、實踐基地的機(jī)制建設(shè)、教學(xué)評價這四個方面有針對性地分析了我國五年制臨床實踐教學(xué)中存在的主要問題及其根源，運(yùn)用行為主義的強(qiáng)化學(xué)習(xí)理論，以臨床實踐運(yùn)用操作技能為核心，整合有限的教學(xué)資源，兼顧學(xué)生的個性發(fā)展，在遵循學(xué)生認(rèn)知規(guī)律的基礎(chǔ)上，提出四個方面科學(xué)、合理的對策以期為豐富我國五年制臨床實踐教學(xué)的研究提供相關(guān)的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué) 實踐教學(xué) 問題 對策 教學(xué)改革

中圖分類號：G64 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）07（a）-0099-04

Year medical practice teaching problems and countermeasures

HUANG Qun HUANG Zhengyue HUANG Jian

（Youjiang Medical University for Nationalities Baise City 533000）

Abstract：Through literature research and field trips，combining individual interviews with some students from clinical practice to improve the set curriculum，methods，and practice of base-building mechanisms，evaluation of these four aspects of teaching targeted analyzes of five the main root of the problem and its reinforcement learning theory，the use of the system behaviorism teaching in clinical practice，the use of clinical practice as the core operating capabilities，integration with limited teaching resources，taking into account the personality development of students，based on studentscognitive follow the law，put forward the scientific，rational response to four of Chinas five-year study period to enrich teaching clinical practice to provide relevant reference studies.

Key words：Clinical Medicine practice Teaching Problems Countermeasures Teaching Reform

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，它的任務(wù)是把那些將要成為醫(yī)生的學(xué)生通過相關(guān)的臨床實踐活動、臨床操作技能等培訓(xùn)，使之成為一名合格的臨床醫(yī)生的過程。因此臨床實踐教學(xué)的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的高低，從目前的臨床實踐性教學(xué)來看，我國的醫(yī)學(xué)院校在臨床實踐教學(xué)方面存在著各種各樣的制約因素，分析這些制約因素對于構(gòu)建臨床實踐教學(xué)體系，尋找解決問題的方法，進(jìn)而提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。

1 存在的問題

就目前的臨床實踐教學(xué)來看，我國的臨床實踐教學(xué)普遍存在以下幾個方面的問題。一是臨床實踐教學(xué)的課程設(shè)置上存在著一定的脫節(jié)，即學(xué)生與醫(yī)院相脫節(jié)、與病人相脫節(jié)、與具體的社區(qū)服務(wù)相脫節(jié)，這些脫節(jié)現(xiàn)象很難讓學(xué)生全面而具體地掌握診斷、治療、預(yù)防的牢固知識體系，所學(xué)的理論知識不能夠有效地轉(zhuǎn)化為臨床實踐動手能力、思維能力、診斷能力和創(chuàng)新能力。第二個是臨床實踐教學(xué)的單位在其培養(yǎng)學(xué)生的制度上存在著不合理。從目前的臨床教學(xué)實踐上來看，擔(dān)負(fù)臨床實踐教學(xué)的附屬醫(yī)院和其他教學(xué)基地存在著救死扶傷和教學(xué)這兩大任務(wù)，有些大學(xué)還提出創(chuàng)建世界一流醫(yī)科大學(xué)的口號，更把科研的理念放在醫(yī)學(xué)的首要地位，導(dǎo)致未能正確處理醫(yī)療、培養(yǎng)學(xué)生、科研這三者間的關(guān)系，往往造成顧此失彼的職能重心傾向。如有些醫(yī)生無暇顧及教學(xué)，把自己的主要精力都放在了自己的科研上，把多寫論文、多出論文作為自己成功與否的評判標(biāo)準(zhǔn)，忽略了教學(xué)與社會服務(wù)的職能。第三個方面是學(xué)校的人才培養(yǎng)定位有直接的關(guān)系。例如我校以“用得上、上得去、留得住”作為人才培養(yǎng)的定位目標(biāo)，與一些綜合性的醫(yī)科大學(xué)相比，在理念上、格局上、精神上、創(chuàng)新上都有待進(jìn)一步的提高與改進(jìn)。因為醫(yī)學(xué)院校到底是要培養(yǎng)什么類型的學(xué)生，決定著學(xué)校對臨床實踐教學(xué)的態(tài)度，從而決定了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的高低。

1.1 臨床實踐教學(xué)課程設(shè)置欠合理

課程設(shè)置是培養(yǎng)目標(biāo)實現(xiàn)過程的重要步驟，合理的臨床實踐教學(xué)課程設(shè)置是培養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成的前提條件。通常培養(yǎng)方案依據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置課程體系，就臨床實踐教學(xué)課程給出了教學(xué)的時間、課時數(shù)、在哪些理論課之間穿插實踐教學(xué)、教學(xué)內(nèi)容的先后順序、這樣設(shè)置課程的原因說明等等，理應(yīng)都有相關(guān)的闡述。但縱觀我國醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)方案在培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)定和課程體系的設(shè)置上基本上都是具有相近的模式，有些醫(yī)學(xué)院校為了一份好的培養(yǎng)目標(biāo)，直接把其他人院校的培養(yǎng)目標(biāo)直接搬過來，沒有結(jié)合校本實際進(jìn)行本土化的消化吸引，造成的后果是人才培養(yǎng)上的“消化不良”。

在課程教學(xué)安排上理論課時過多、臨床技能課時數(shù)過少是目前醫(yī)學(xué)院校普遍存在的詬病。理論課在課程的設(shè)置上有些課程存在著相互交疊的現(xiàn)象，也有的把實踐教學(xué)課上的內(nèi)容放到理論課上來，看似似乎合理的理論課，造成大量的堆積，占用了學(xué)生大量的時間。在實踐課上，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要以見習(xí)課為主，見習(xí)課的授課形式是以教師“教”的方式為主，學(xué)生基本上沒有動手和練習(xí)的機(jī)會，這也大大降低了臨床實踐課的教學(xué)效果。endprint

1.2 教學(xué)方法比較陳舊落后

由于臨床實踐課的教師均來自一線的醫(yī)生，因為專業(yè)原因很多醫(yī)生缺乏相關(guān)教育理論、教育技能，這些帶教的醫(yī)生根據(jù)自己以往獲得的經(jīng)驗進(jìn)行授課，采用傳統(tǒng)的講授方式上課，不管人多人少，學(xué)生能力起點、學(xué)生興趣、學(xué)生愛好等都缺乏合理的教學(xué)設(shè)計與教學(xué)手段的巧妙運(yùn)用。對國內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)方法、教學(xué)理念、教學(xué)設(shè)計、績效技術(shù)、管理方法缺乏認(rèn)識，更沒有改進(jìn)和提高之意。一是繁忙的醫(yī)療任務(wù)阻礙了醫(yī)生對先進(jìn)教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)手段的學(xué)習(xí)與改進(jìn)，二是沒有相關(guān)的培訓(xùn)與進(jìn)修機(jī)會，三是臨床實踐教學(xué)的視野格局太狹隘。雖然相應(yīng)的臨床實踐教學(xué)管理部門促其改進(jìn)，但是由于各種原因絕大部分予以了推辭。

1.3 醫(yī)療體制和機(jī)制嚴(yán)重制約臨床實踐教學(xué)

隨著醫(yī)療的進(jìn)度與發(fā)展，各種各樣的醫(yī)療體制和機(jī)制給臨床實踐教學(xué)設(shè)置了嚴(yán)重的障礙。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故處理條例》的出臺，把醫(yī)患關(guān)系從過去的醫(yī)生主導(dǎo)到病人主體進(jìn)行了轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生對病人患者提供相應(yīng)的心理支持和良好的服務(wù)態(tài)度。[1]，而且病人患者的法律意識也在不斷提高與增強(qiáng)，對臨床實踐教學(xué)提出了新的要求與挑戰(zhàn)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)生的權(quán)力與義務(wù)、責(zé)任與醫(yī)療事故進(jìn)行了明確的界定，[2]但是對實習(xí)醫(yī)生所從事的醫(yī)療活動、各種觀摩與練習(xí)活動并沒有做出任何的限定，這就給臨床醫(yī)生對實習(xí)生和見習(xí)生在醫(yī)院中的臨床實踐活動產(chǎn)生茫然，一方面從執(zhí)業(yè)醫(yī)生實踐技能的結(jié)果來看，大多數(shù)實習(xí)生和見習(xí)生，甚至是畢業(yè)生對臨床實踐中的基本技能還是比較薄弱的，缺乏嫻熟的臨床診斷技能、高超的臨床思維和臨床實踐操作技能。主要體現(xiàn)在詢問病史的技巧不恰當(dāng)，沒抓住重點，細(xì)節(jié)沒有注意；診斷思路不當(dāng)，憑經(jīng)驗進(jìn)行猜測，缺乏綜合分析與邏輯思維，診斷不規(guī)范；體格檢查基本功不扎實、動作生疏不協(xié)調(diào)等方面。[3]

患者對實習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療診斷行為缺乏信任，覺得自己的病情由這些不熟悉的實習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生進(jìn)行診斷、檢查和開處方，帶教醫(yī)生一個粗心大意就會造成自身的誤診或漏診，這些關(guān)乎自身性命的事情不能這樣輕率處理與對待，即使帶教醫(yī)生再重復(fù)一遍相關(guān)的檢查，也是浪費了自己的時間。因此造成的結(jié)果是臨床實踐教學(xué)得不到良好的教學(xué)效果。更有甚者，一線的帶教醫(yī)生害怕臨床實踐教學(xué)給給自己的工作職責(zé)帶來額外的負(fù)擔(dān)、擔(dān)心自己的名譽(yù)，不愿實習(xí)醫(yī)生動手操作，使實習(xí)醫(yī)生得不到動手鍛煉的機(jī)會。

1.4 臨床實踐教學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性

缺乏科學(xué)、合理、完善的臨床實踐教學(xué)評價指標(biāo)是制約臨床實踐教學(xué)的重大頑疾。對于臨床實踐教學(xué)的一線醫(yī)生來講，教多、教少、教好、教壞，其教學(xué)任務(wù)所獲得的報酬是一樣的，即使不一樣也是相差不多的，這就沒的把臨床實踐教學(xué)工作放在心上。因此人事部門不僅要把經(jīng)濟(jì)效益、科研成果作為一線教師的績效指標(biāo)，也要把臨床實踐教學(xué)工作作為一線醫(yī)生職稱評定、工資績效的重要依據(jù)，只有這樣才能夠調(diào)動帶教醫(yī)生對臨床實踐教學(xué)的積極性和主動性。目前能夠主動關(guān)心帶教工作的醫(yī)生越來越少，缺乏工作上的熱情與責(zé)任心，加上教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控部門監(jiān)督不到位，臨床實踐教學(xué)效果不佳。另一方面對學(xué)生在見習(xí)、實習(xí)期間其臨床技能、診斷技能、處方開設(shè)等能力，在目前的臨床實踐教學(xué)中均無可量化的指標(biāo)，學(xué)生做差、做好，能夠完成相應(yīng)的技能就得到相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，在此之下被掩蓋的熟練程度置之不理，造成的是臨床實踐教學(xué)表面上的良好現(xiàn)象。

2 改革的思路

臨床實踐教學(xué)的改革是解決當(dāng)前與之不相適應(yīng)的臨床實踐教學(xué)體系。改革不是簡單的改變，它有更深層次的含義。改革是建立在對目前臨床實踐教學(xué)根深蒂固的教學(xué)思想基礎(chǔ)上的深度分析與深層次的策略探討，不是各種各樣漂亮的口號，而是各種各樣措施的具體落實與發(fā)展，以開放的姿態(tài)面對外來的教學(xué)方法與手段。因此臨床實踐教學(xué)的改革也要建立起相應(yīng)的改革思路，因為思路是決定出路的唯一希望。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的特點，構(gòu)建臨床實踐教學(xué)的核心：臨床診斷、臨床應(yīng)用、動手操作。以臨床基礎(chǔ)為出發(fā)點，在臨床實踐教學(xué)中以常見病、多見病作為案例，系統(tǒng)地培養(yǎng)學(xué)生的診斷能力、動手操作能力和處方開設(shè)能力，兼顧學(xué)生的科研能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，建立臨床實踐教學(xué)改革機(jī)制。

在理論上就要做到學(xué)中做和做中學(xué)相互促進(jìn)的教學(xué)機(jī)制，即理論與實踐交替進(jìn)行，充分利用行為主義的強(qiáng)化學(xué)習(xí)理論與充分發(fā)揮學(xué)生的自主認(rèn)知理論，創(chuàng)建相應(yīng)的情境認(rèn)識學(xué)習(xí)環(huán)境，整合多元建構(gòu)主義的教學(xué)思想，兼顧學(xué)生的個性化教學(xué)，承認(rèn)臨床實踐教學(xué)的復(fù)雜性理念，尊重教學(xué)手段、教學(xué)方法、教學(xué)策略的多樣性與豐富性，不斷提升教學(xué)手段與方法，使之與校本實際相適應(yīng)。

模擬教學(xué)和真實臨床實踐教學(xué)相結(jié)合。從模擬到現(xiàn)實，尊重學(xué)生的思維發(fā)展規(guī)律，從基礎(chǔ)的問診"體檢直到各種難度較高的技術(shù)操作。從低階到高階，從簡單到復(fù)雜，從想當(dāng)然到現(xiàn)實的應(yīng)然，重點突出臨床實踐教學(xué)的階段性和可塑性，以過程為導(dǎo)向充分發(fā)揮形成性的主體機(jī)制，以過程代替結(jié)果的評價指標(biāo)的建構(gòu)，充分發(fā)揮教的主導(dǎo)性和學(xué)的主體性。

3 對策

針對我國目前臨床實踐教學(xué)中存在的問題，擬從建構(gòu)科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)課程體系、改進(jìn)教學(xué)理念和方法、改善臨床實踐教學(xué)機(jī)制、建立科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)評價體系這四個方面予以改進(jìn)。

3.1 建構(gòu)科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)課程體系

科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)課體系是一個系統(tǒng)的工程，要運(yùn)用系統(tǒng)的設(shè)計觀、先進(jìn)的教學(xué)理念、教育思想進(jìn)行合理的整合與安排。

3.1.1 構(gòu)建獨立的臨床見習(xí)課和實踐教學(xué)課程

目前我校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中開設(shè)的課程組有公共通識課、學(xué)科通識課、專業(yè)課、素質(zhì)拓展課四個課程組，唯獨沒有獨立的臨床實踐教學(xué)課和見習(xí)課。這些課程不僅要求獨立出來，還要求與相應(yīng)的課程之間進(jìn)行交替與穿插，并以相應(yīng)的學(xué)分進(jìn)行強(qiáng)制性要求，避免理論與實踐教學(xué)的脫節(jié)，充分運(yùn)用行為主義的強(qiáng)化理論對臨床實踐的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行及時強(qiáng)化和訓(xùn)練。以知識點為基礎(chǔ)，對學(xué)生的基本臨床技能、基本的操作等進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，讓學(xué)員對自己的臨床實踐有相關(guān)的了解，并樹立起應(yīng)有的自信心，在這個過程中注重培訓(xùn)的效率和實用性。實習(xí)時由實習(xí)基地的醫(yī)生根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師的內(nèi)容對學(xué)生進(jìn)行授課；實習(xí)結(jié)束后回校進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師的三段式模擬考試。謹(jǐn)密設(shè)計理論與實踐、實踐與考試、考試與強(qiáng)化之間的實踐教學(xué)課程體系。endprint

3.1.2 建立豐富的網(wǎng)絡(luò)實踐教學(xué)課程體系

臨床醫(yī)學(xué)的實踐教學(xué)特點是：一種程序性的知識教學(xué)模式。每個步驟、每個操作環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格的規(guī)定與要求，根據(jù)這一點，學(xué)校開發(fā)出相應(yīng)的臨床實踐教學(xué)課程，用互動的方式，把學(xué)生的參考意識融入到相應(yīng)的實踐教學(xué)操作過程中，提高網(wǎng)絡(luò)課程的質(zhì)量和教學(xué)效果。通過讓學(xué)生觀看外科手術(shù)、內(nèi)科護(hù)理和各種臨床分析儀器設(shè)備的操作與運(yùn)行，讓學(xué)生了解和掌握有關(guān)知識，建立起臨床實踐的感性思維與整體操作的思維輪廓，再把所學(xué)的基本操作應(yīng)用到真實的病人身上，減少患者由于實習(xí)生操作技能的生疏而產(chǎn)生的畏懼感。同時極大地增加了學(xué)生的參考性，就目前的教學(xué)條件來看，我國的附屬醫(yī)學(xué)難以滿足日益擴(kuò)招醫(yī)學(xué)生的實習(xí)和實踐教學(xué)任務(wù)，致使部分學(xué)生對此很不滿意，這種不滿情緒，不利于臨床學(xué)生的實踐教學(xué)活動的開展。而網(wǎng)絡(luò)課程克服了這一弊端，對臨床醫(yī)學(xué)的實踐教學(xué)可以進(jìn)行大規(guī)模的培訓(xùn)，化抽象的醫(yī)學(xué)教育為可視化的現(xiàn)場操作，極大地豐富了臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的內(nèi)容，讓學(xué)生看到更多的典型病例、病種，也促進(jìn)了學(xué)生的理解能力和操作技能。

3.1.3 建立更多的真人模擬臨床實踐教學(xué)課程

我們都知道從網(wǎng)絡(luò)課程上學(xué)到的仍然是有限制的臨床操作技能。要克服教學(xué)資源少，又要提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的另一個重要手段就是建立更多的真人模擬。真人模擬的意思是利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡稱SP）來提高臨床實踐性教學(xué)[4]，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后的標(biāo)準(zhǔn)化病人，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床問題。根據(jù)SP教學(xué)的優(yōu)點，能夠克服在真實臨床教學(xué)實踐中一時難以找到相應(yīng)病歷、病種的實踐教學(xué)內(nèi)容，通過培訓(xùn)和角色扮演，學(xué)生能夠獲得相應(yīng)的溝通技能和突發(fā)性臨床事件的模擬處理，并對此做出合理的評價和判斷，使模擬更接近于臨床實際?？朔酝鶄鹘y(tǒng)的床旁教學(xué)帶來的弊端，減少學(xué)生在真正的臨床實踐中，由于經(jīng)驗缺乏所造成的不良影響，實踐證明經(jīng)過模擬臨床實踐教學(xué)的學(xué)生再進(jìn)入床旁實踐教學(xué)，其教學(xué)效果要比以往直接進(jìn)入床旁教學(xué)的效果要好，在禮貌和道德素養(yǎng)方面也得到患者的良好評價。[5]

3.2 改進(jìn)教學(xué)方法和理念

3.2.1 以活動理論來整合臨床實踐教學(xué)課

活動理論的要點就在于以活動的形式展開相應(yīng)的教與學(xué)。臨床實踐活動理論中分析的基本單位是臨床實踐活動。臨床實踐活動系統(tǒng)包含有三個核心成分（主體：學(xué)生、客體：教師、共同體：醫(yī)生和患者）和3個次要成分（工具：診斷思維和治療的處方和設(shè)備儀器、規(guī)則：約定、勞動分工：角色和任務(wù)）。次要成分又構(gòu)成了核心成分之間的不可或缺聯(lián)系。借助國外的CBL進(jìn)行整合性臨床實踐教學(xué)，把相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患溝通、醫(yī)生的診斷技能、護(hù)理安排、處方開設(shè)、用藥用量等進(jìn)行整合性教學(xué)，以情境模擬和真實案例相結(jié)合的方式開展豐富多彩的臨床實踐教學(xué)活動。

3.2.2 積極探索新型臨床教學(xué)模式

目前我國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校在教學(xué)方法上比較推崇PBL和CBL。在國內(nèi)外也有相應(yīng)的教學(xué)案例，比如，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)絕大總價課程都采用PBL法，而國內(nèi)PBL教學(xué)盡管關(guān)注度、學(xué)習(xí)度和模仿度都非常高，但真正采用PBL教學(xué)進(jìn)行實質(zhì)性教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校在目前來看還是比較少見的，往往見于實驗改革階段中的公開課。 [6]而CBL的核心架構(gòu)是好的案例，因此對案例設(shè)計的好壞，直接影響到實踐教學(xué)課程質(zhì)量的高低，但就筆者來看目前混合式的教學(xué)方法尚未見到，如把E_Learning、PBL、TBL進(jìn)行整合的教學(xué)方法，克服CBL帶來知識學(xué)習(xí)的非系統(tǒng)性。另一個是提升相關(guān)的教學(xué)方法，如PBL原來的意思是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning），借助工程學(xué)的理念，把它提升到以項目、課題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Project-Based Learning），即結(jié)合本科生導(dǎo)師制，進(jìn)行相關(guān)實踐、科研教學(xué)的新模式。把TBL（Task-Based Learning））提升到Team-Based Learning），運(yùn)用情境理論、活動理論、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論整合相關(guān)的實踐教學(xué)課程。

3.2.3 建立起分段式實踐教學(xué)

分段式實踐教學(xué)其教學(xué)思想來自行為主義的強(qiáng)化理論和目標(biāo)導(dǎo)向的形成性評價機(jī)制。利用學(xué)完臨床相關(guān)理論課程之后對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的穿插見習(xí)，讓學(xué)生學(xué)完理論之后馬上進(jìn)行相關(guān)的見習(xí)，強(qiáng)化學(xué)生的所學(xué)。這種分段式的實踐教學(xué)雖然加重了教學(xué)管理部門的負(fù)責(zé)，但也在很大程度上提高了臨床實踐教學(xué)的效果，為后面形成性評價的形成奠定相關(guān)的教學(xué)活動與管理基礎(chǔ)，使學(xué)生臨床見習(xí)所見到的實際病例和理論課程在思維上保持知識的連貫性，收到持久的理解和記憶功能。

3.2.4 加強(qiáng)臨床實踐教學(xué)師資隊伍的建設(shè)

臨床實踐教學(xué)師資隊伍是教學(xué)理念和教學(xué)方法的承載者和運(yùn)用者。光有先進(jìn)的教學(xué)方法和教學(xué)理念尚未能夠形成有效的教學(xué)效果，只有臨床實踐教學(xué)的教師有寬闊的視野、開放的格局、革新的沖動這些基本的品性，臨床實踐教學(xué)的教師才會不斷革新自己的教育觀和學(xué)習(xí)觀，并把先進(jìn)的教學(xué)理念、教學(xué)方法潛移默化地運(yùn)用到自身的實踐教學(xué)當(dāng)中。因此建立具有高素質(zhì)的臨床實踐教學(xué)教師隊伍，首先要對一線的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)常更新教學(xué)理念、教學(xué)方法、不斷完善其知識結(jié)構(gòu)和技能，增強(qiáng)帶教教師的臨床教學(xué)責(zé)任感。實踐表明，帶教教師其責(zé)任心和帶教的積極性對臨床實踐教學(xué)具有直接的促進(jìn)作用，以工作職責(zé)的形式，明確臨床實踐教學(xué)的帶教教師的帶教職責(zé)、與帶教指標(biāo)、帶教形式和帶教的程度進(jìn)行規(guī)定，提高帶教教師在其它醫(yī)務(wù)人員中的績效分配，促進(jìn)一線帶教教師的帶教積極性，特別是對于那些運(yùn)用新方法、新理念進(jìn)行臨床實踐的帶教教師在政策和績效上進(jìn)行明確的鼓勵。

3.3 改善臨床實踐教學(xué)基地管理機(jī)制

3.3.1 制定相關(guān)法規(guī)以保障臨床實踐教學(xué)

雖然我國現(xiàn)行的醫(yī)療規(guī)章制度對醫(yī)生的職業(yè)道德和醫(yī)療事故做了明確的規(guī)定，規(guī)定了醫(yī)生的醫(yī)療活動范圍，但并沒有對臨床實踐教學(xué)的合法性做出明確的規(guī)定，這不僅影響到臨床實踐教學(xué)的合法地位，也成為阻礙臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的隱性障礙。要改變這種無形的障礙，衛(wèi)生部與教育部應(yīng)該從法律條文上對臨床醫(yī)學(xué)生的實踐活動進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范，賦予臨床實踐教學(xué)中的實習(xí)生一定的診療處置權(quán)、書寫相關(guān)的醫(yī)療文書等權(quán)力，以保障臨床實踐教學(xué)工作的合法地位，才能夠提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的提高。endprint

3.3.2 帶教醫(yī)生正確處理醫(yī)療、教學(xué)、科研三者關(guān)系

在人事部門的績效改革與工資改革的方案中，要把帶教醫(yī)生的職稱評定、績效工資與相應(yīng)的帶教任務(wù)相結(jié)合，讓帶教教師平衡醫(yī)療、教學(xué)、科研這三者之間得以平衡，使之任何一方不得有所偏廢，在政策的制定上要做好這三者的引導(dǎo)工作。特別是在帶教這個方面，就目前的臨床實踐教學(xué)中能夠以明文進(jìn)行相關(guān)規(guī)定的附屬醫(yī)院少之又少。附屬醫(yī)院可以充分利用內(nèi)部的各種媒體進(jìn)行宣傳，讓病人了解帶教活動的實質(zhì)，并取得病人對臨床實習(xí)生的理解與支持，減少誤會和矛盾。

3.3.3 加強(qiáng)臨床實踐教學(xué)的管理

加強(qiáng)臨床實踐教研室的建設(shè)。健全的臨床教研室組織對于組織教師，發(fā)揮集體力量，加強(qiáng)教學(xué)與科研工作起到了積極的作用，因此，要加強(qiáng)對臨床教研室的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮教研室的作用。臨床實踐教學(xué)的教研室主任必須由教學(xué)意識強(qiáng)、學(xué)術(shù)水平高、有一定組織協(xié)調(diào)能力的教授或主任醫(yī)師擔(dān)任。另一方面建立起信息暢通的周制和月制臨床實踐教學(xué)效果匯報機(jī)制，讓臨床實踐教學(xué)的效果及時讓教學(xué)管理部門得以了解，并組織帶隊導(dǎo)師到臨床實踐基地進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，提高上通下達(dá)的臨床實踐教學(xué)管理模式。

建立相應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)是搞好臨床教學(xué)工作的基本前提。在一些醫(yī)學(xué)院校，把臨床實踐教學(xué)工作列入醫(yī)院的黨建工作之中，堅持院系領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)管理部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常到醫(yī)院各科室進(jìn)行了解和指導(dǎo)臨床實踐教學(xué)工作，這一方面起到監(jiān)督的作用，另一方面也起到臨床實踐教學(xué)的協(xié)調(diào)作用。對教學(xué)中存在的問題進(jìn)行及時的了解與掌握，并采取有效的措施，為進(jìn)一步調(diào)整臨床實踐教學(xué)工作提供理論支撐和實地考察分析依據(jù)。

3.4 建立科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)評價指標(biāo)

3.4.1 建立并強(qiáng)調(diào)形成性評價體系

目前臨床實踐教學(xué)的評價一般是終結(jié)性評價，這對于臨床實踐教學(xué)形成潛在的弊端。當(dāng)終結(jié)性的評價結(jié)果出來以后，實習(xí)生和教師才知道自己在臨床實踐教學(xué)中的效果，這不僅不利于帶教教師根據(jù)實際情況進(jìn)行帶教方法的調(diào)整，也不利于學(xué)生的階段性成長。建立臨床實踐教學(xué)中的形成性評價，[7]對實習(xí)生在實習(xí)期中的各種工作表現(xiàn)、所取得的操作技能成績，以及表現(xiàn)出來的情感、態(tài)度、價值觀等方面做出階段性的、鼓勵性的、糾正性的評價，建立基于學(xué)生個人數(shù)據(jù)的成長電子檔案，讓學(xué)生能夠察看自己的整個實習(xí)過程，自己對自己進(jìn)行評定，增強(qiáng)學(xué)生自信心，從而獲得成就感，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，明確臨床實踐教學(xué)中存在的主要問題和需要改進(jìn)的方向，及時調(diào)整與修正，以期獲得更加理想的臨床實踐教學(xué)效果。

3.4.2 實踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控到位

在管理的理念上，只要臨床實踐教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控到位，就能夠促進(jìn)臨床實踐教學(xué)的發(fā)展，然而實際上的臨床實踐教學(xué)的監(jiān)督很多時候是流于形式，并沒有真正盡到其就有的監(jiān)督和促進(jìn)作用。對于帶教醫(yī)生沒有做出公正的評價，對于優(yōu)秀的帶教教師也沒有給予相應(yīng)的獎勵政策。對于那些經(jīng)驗豐富的帶教醫(yī)生沒能充分發(fā)揮其先鋒帶著作用。因此臨床實踐教學(xué)從帶教醫(yī)生的資質(zhì)、實習(xí)生的病歷書寫質(zhì)量、實習(xí)生的基本知識、基本操作、基本技能上進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督與考核，如實到場、據(jù)實督導(dǎo)，減少臨床實踐教學(xué)的盲目性、隨意性。嚴(yán)格把控實習(xí)生的臨床實踐教學(xué)技能考核關(guān)，并融入規(guī)范的考核內(nèi)容，整合醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、情感、態(tài)度、價值觀等考核內(nèi)容，保正臨床實踐教學(xué)效果的真實性和有效性。

4 結(jié)語

該文探討了我國五年制臨床實踐教學(xué)是存在的四個方面的主要問題，針對這四個方面，提出了具有針對性的四個對策，進(jìn)一步豐富臨床實踐教學(xué)的研究內(nèi)容，然而臨床實踐教學(xué)是一個系統(tǒng)的工程，包括教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)管理、教學(xué)資源、教學(xué)過程等的有機(jī)整合，更深入的臨床實踐教學(xué)研究，如臨床實踐教學(xué)的教育與測量、教學(xué)方法的有效性評估等有待更進(jìn)一步的探討。

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