盧瑞彩（廣州新海醫(yī)院外一科，廣東廣州510300）

一旦發(fā)生創(chuàng)傷、燒傷、動(dòng)物咬傷，為避免感染破傷風(fēng)，患者常需注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)人體免疫球蛋白。因抗破傷風(fēng)免疫球蛋白制備復(fù)雜，來(lái)源較少，尚不能普遍應(yīng)用，所以TAT仍為預(yù)防和治療破傷風(fēng)的主要藥物。TAT對(duì)人體是一種異性蛋白，具有抗原性，注射后容易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，因此，用藥前必須做過(guò)敏試驗(yàn)。在臨床工作中，作者發(fā)現(xiàn)TAT皮膚試驗(yàn)（皮試）假陽(yáng)性率有增加的趨勢(shì)，使相當(dāng)一部分人失去了一次性注射TAT的機(jī)會(huì)，而不得不選擇脫敏或破傷風(fēng)免疫球蛋白注射，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也加重了護(hù)士的工作量。為此，本科參考有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，統(tǒng)一操作流程和判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)300例患者臨床觀察，皮試陽(yáng)性率顯著下降，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2013年3月進(jìn)行TAT注射患者300例，其中男163例，女137例；年齡3～70歲。

1.2 方法

1.2.1 藥品儲(chǔ)存管理 TAT是生物制劑，應(yīng)在2～8℃冰箱中避光保存，溫度過(guò)高或過(guò)低均會(huì)影響藥物效果。注射前要認(rèn)真檢查藥物質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)安瓿有裂紋、標(biāo)簽?zāi)：磺?，制劑有混濁、沉淀、超過(guò)有效期均不得使用，避免因藥物變質(zhì)導(dǎo)致的與機(jī)體本身無(wú)關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)。

1.2.2 皮試液配制方法

1.2.2.1 選擇正確的稀釋液 配制 TAT皮試液的溶媒應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液，避免使用注射用水。因?yàn)樽⑸溆盟疄榈蜐B溶液，容易引起組織細(xì)胞水腫，增加局部疼痛，疼痛刺激又會(huì)使局部皮膚充血、潮紅，增加假陽(yáng)性率的發(fā)生。而0.9%氯化鈉注射液為等滲液，與組織液混合時(shí)細(xì)胞體積無(wú)明顯變化，疼痛反應(yīng)較輕[1]；用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，皮試液的假陽(yáng)性率比注射用水低62.6%[2]。因此，在配制 TAT 皮試液時(shí)應(yīng)選用 0.9%氯化鈉注射液作為最佳溶媒。

1.2.2.2 準(zhǔn)確配制皮試液 皮試液的濃度直接影響皮試結(jié)果，使用高濃度皮試液做皮試時(shí)可大大增加出現(xiàn)假陽(yáng)性的概率?，F(xiàn)行大多數(shù)廠家生產(chǎn)的規(guī)格為1 500 U的TAT制劑每支都不足1 mL，按教科書規(guī)定的配制方法（直接抽取TAT原液0.1 mL稀釋至1 mL）[3]進(jìn)行皮試時(shí)，其皮試液濃度往往超過(guò)了150 U。因此，為保證準(zhǔn)確的皮試濃度，需將TAT原液加生理鹽水至1 mL后再進(jìn)行皮試液的配制。另外，由于TAT為生物制劑，按傳統(tǒng)方法（先吸取一定量的TAT后再吸取稀釋液）配制時(shí)容易產(chǎn)生大量泡沫，泡沫占據(jù)了注射器一定的空間，使吸入的稀釋液劑量減少，從而使皮試液的濃度升高，影響皮試結(jié)果[4]，易造成假陽(yáng)性。本科改進(jìn)為用1 mL注射器先抽取0.9%氯化鈉注射液0.9 mL，然后再吸取TAT液0.1 mL，可以有效避免注射器內(nèi)產(chǎn)生泡沫，使皮試液濃度更加準(zhǔn)確。

1.2.3 選擇合適的注射部位和注射方法 傳統(tǒng)的注射部位在前臂內(nèi)側(cè)與皮紋垂直進(jìn)針，患者往往感覺(jué)疼痛強(qiáng)烈，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道采用在前臂掌側(cè)腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋皮膚平行進(jìn)針做皮內(nèi)注射，患者普遍反映無(wú)痛或微痛[3，5]。因?yàn)榇颂幧窠?jīng)末梢分布少，皮膚感覺(jué)不敏感，采用順皮紋進(jìn)針，不僅機(jī)械性損傷小，而且藥物順流阻力小，減輕了對(duì)局部皮膚的刺激，從而降低了TAT皮試的假陽(yáng)性率。

1.2.4 選擇正確的局部皮膚消毒方法 根據(jù)皮內(nèi)注射規(guī)范，皮試前以注射點(diǎn)為中心，用75%乙醇向外螺旋消毒5 cm，待干。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有時(shí)皮試部位出現(xiàn)紅暈大小的范圍恰是75%乙醇消毒的范圍，到底是75%乙醇過(guò)敏，還是TAT過(guò)敏，很難區(qū)別。本組皮試對(duì)象采用李淑華[6]報(bào)道方法，先用75%乙醇棉簽消毒注射部位皮膚后，再用生理鹽水棉簽擦拭注射部位皮膚，直徑不超過(guò)乙醇消毒范圍5 cm，然后做TAT皮試，既達(dá)到了皮膚消毒的目的，又排除了由于乙醇對(duì)皮膚的刺激造成的干擾，可降低TAT皮試假陽(yáng)性率。

1.2.5 規(guī)定統(tǒng)一的觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5.1 避免與青霉素皮試觀察標(biāo)準(zhǔn)相混淆 由于慣性思維，臨床醫(yī)護(hù)人員常會(huì)拿青霉素皮試的觀察標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷TAT皮試結(jié)果，這種判斷標(biāo)準(zhǔn)增加了TAT皮試假陽(yáng)性的比例。教科書規(guī)定破傷風(fēng)皮試判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）陰性為局部無(wú)紅腫，全身無(wú)異常反應(yīng)。（2）陽(yáng)性為皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm，紅暈范圍直徑超過(guò)4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足、瘙癢、全身變態(tài)反應(yīng)。教科書明確規(guī)定了破傷風(fēng)皮試觀察結(jié)果與青霉素皮試觀察結(jié)果在出現(xiàn)硬結(jié)和紅暈范圍方面有明顯不同。

1.2.5.2 破傷風(fēng)皮試統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn) 參照教科書規(guī)定和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，本科統(tǒng)一使用的破傷風(fēng)皮試結(jié)果觀察標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.2.6 觀察時(shí)間 根據(jù)教科書規(guī)定，皮試觀察時(shí)間為TAT皮試后20min[3]，觀察過(guò)早、過(guò)晚都會(huì)影響判斷結(jié)果。有作者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)TAT皮試后15 min的反應(yīng)最為強(qiáng)烈，假陽(yáng)性率最高，延時(shí)觀察10～15 min，假陽(yáng)性率明顯降低[7-8]。本科規(guī)定對(duì)可疑陽(yáng)性者可適當(dāng)延遲觀察至30 min，以減少假陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生。

1.2.7 增強(qiáng)責(zé)任心 在目前醫(yī)患關(guān)系高度緊張的情況下，護(hù)理人員往往為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在判斷結(jié)果時(shí)寧左勿右，也是皮試陽(yáng)性率明顯增加的重要原因。對(duì)疑似假陽(yáng)性患者，采用“延時(shí)觀察法”[7-9]后仍可疑陽(yáng)性者，統(tǒng)一用0.9%氯化鈉注射液在對(duì)側(cè)手臂做對(duì)照皮試，出現(xiàn)相同結(jié)果可判斷為陰性，大大降低了因醫(yī)護(hù)人員主觀因素造成的假陽(yáng)性的發(fā)生。

表1 破傷風(fēng)皮試統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

采取改進(jìn)的新方法配制皮試液、確定最佳觀察時(shí)間、統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)及注射方法后，經(jīng)臨床應(yīng)用和觀察，300例患者中，陽(yáng)性（+）21例，陽(yáng)性率僅占7.0%，對(duì)這部分皮試患者采用脫敏注射方法，無(wú)一例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，達(dá)到強(qiáng)陽(yáng)性（++）者僅1例，使TAT注射率達(dá) 99.7%。

3 討 論

TAT是創(chuàng)傷患者中廣泛使用的藥物，本科通過(guò)加強(qiáng)藥物的貯存管理，改進(jìn)皮試液配制方法，選擇最佳注射部位、注射方法和觀察時(shí)間，確定統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，明顯降低了TAT皮試結(jié)果假陽(yáng)性率，使TAT注射率達(dá)99.7%，大大地增加了患者的用藥機(jī)會(huì)，既消除了患者擔(dān)心感染破傷風(fēng)的恐懼心理，又避免了因TAT皮試結(jié)果假陽(yáng)性而采用脫敏多次注射帶來(lái)的痛苦，不僅節(jié)省了患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，還節(jié)約了醫(yī)院的人力、物力資源。

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