陳雪斌等

[摘要] 低鈣血癥是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，臨床癥狀的輕重與血鈣降低的程度不完全一致，而與血鈣降低的速度、持續(xù)時(shí)間有關(guān)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高，表現(xiàn)為手足抽搐，但血管痙攣、內(nèi)臟平滑肌痙攣、心肌酶增高等罕見(jiàn)?，F(xiàn)將本院1例低鈣血癥酷似急性心肌梗死的病例報(bào)道如下。

[關(guān)鍵詞] 低鈣血癥；甲狀旁腺功能減退；急性心肌梗死

[中圖分類(lèi)號(hào)] R591.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0098-02

急性心肌梗死常見(jiàn)的原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈斑塊破裂、血栓形成，從而造成心肌細(xì)胞壞死。心電圖特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變，心肌酶明顯升高并有動(dòng)態(tài)變化。本文對(duì)一例甲狀旁腺功能減退所致低鈣血癥患者其心電圖ST-T的變化及心肌酶的升高進(jìn)行分析。旨在提高對(duì)低鈣血癥引起心肌損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)，減少誤診，提高診斷準(zhǔn)確率。

1臨床資料

患者男性，30歲，農(nóng)民，主訴因“腹瀉5 d，發(fā)作性劍突下疼痛3 d”于2009年5月16日急診收住心內(nèi)科?；颊哂?009年5月11日因飲酒后出現(xiàn)腹瀉，呈水樣便，（3～5）次/d，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等，服用氧氟沙星膠囊2 d好轉(zhuǎn)。2009年5月13日早晨起床后出現(xiàn)劍突下壓榨樣疼痛，伴心悸、出汗、雙上肢麻木、惡心、嘔吐等不適，癥狀持續(xù)1 h自行緩解。當(dāng)天上述癥狀共發(fā)作3次，最長(zhǎng)持續(xù)2 h，未就診。2009年5月15日劍突下疼痛再發(fā)，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，伴黑便，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院按“胃腸炎”治療，因效果不佳轉(zhuǎn)入我院。既往史及個(gè)人史：無(wú)高血壓、糖尿病病史，吸煙7～8年，每天10支，飲酒7～8年，約每周1～2次，每次半斤。無(wú)早發(fā)心血管病家族史。入院查體：T 37.8℃，P 72次/min，R24次/min，BP 91/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。神志清楚，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界不大，心率72次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾不大，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 13.3×109/L，N80.1%，Hb137 g/L，PLT正常。心肌酶：CK 489 U/L、CKMB286 U/L、LDH714 U/L、HBDH1230 U/L。電解質(zhì)：鉀2.28 mmol/L，鈣1.8 mmol/L 鈉138 mmol/L，氯 100 mmol/L。入科心電圖示：竇性心律，心率72次/min，I、AVL、II、AVF、V3-V9ST段弓背向上抬高0.1～0.5 mV，并可見(jiàn)異常Q波。入院診斷：1.冠心病急性心肌梗死？急性心肌炎？2.上消化道出血？3.電解質(zhì)紊亂-低鉀、低鈣血癥。入科后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用氯吡格雷、他汀類(lèi)、硝酸甘油，應(yīng)用極化液、維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌，同時(shí)積極補(bǔ)鉀、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等對(duì)癥支持治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，患者反復(fù)出現(xiàn)惡心、干嘔，并出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛，不能忍受，住院第4天排便1次，潛血+++，后復(fù)查1次潛血仍為強(qiáng)陽(yáng)性，行腹部CT檢查、并多次復(fù)查淀粉酶不支持急性胰腺炎情況。住院第6天再訴上腹疼痛，伴惡心，并發(fā)現(xiàn)眼瞼、嘴角、大魚(yú)際等肌肉抽動(dòng)，入科后多次查血鈣較低（1.59～1.96） mmo/L，考慮低鈣抽搐。給予10%葡萄糖酸鈣10 mL稀釋后靜推，患者肌肉抽搐消失，腹痛、惡心好轉(zhuǎn)，再次給予10 mL稀釋后靜推，心率從102次/min降至77次/min，胸悶同時(shí)好轉(zhuǎn)。后每天補(bǔ)鈣4～6 g，入院第10天患者癥狀完全消失，入院第7天CK2713 U/L，CK-MB42 U/L。入院第12天心肌酶CK、CK-MB完全降至正常。并多次復(fù)查血磷偏高（1.82～2.29） mmo/L，考慮甲狀旁腺功能減低所致低鈣血癥可能，行頭顱CT未見(jiàn)鈣化灶，行骨密度檢查未見(jiàn)增高。行心臟超聲檢查提示左室偏大，EF正常，心尖部可見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。心電圖可見(jiàn)I、AVL、II、AVF、V3-V9廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST-T動(dòng)態(tài)變化，于2009-06-02行冠脈造影示前降支肌橋，余無(wú)明顯異常，左室造影提示心尖部運(yùn)動(dòng)減弱。后到山東大學(xué)第二人民醫(yī)院檢查甲狀旁腺素< 1.0 pg/mL[正常值（12.00～88.00） pg/mL]，ECT檢查甲狀腺及甲狀旁腺未見(jiàn)占位性病變，考慮特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥，建議行甲狀旁腺移植術(shù)，患者拒絕?，F(xiàn)患者長(zhǎng)期服用葡萄糖酸鈣600 mg，每日1次，維生素D針劑，每月1次肌注，無(wú)任何癥狀。

2討論

根據(jù)患者“青年男性，多次復(fù)查電解質(zhì)血鈣低、血磷高，結(jié)合甲狀旁腺激素明顯降低“等情況，考慮特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥診斷明確。廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST-T動(dòng)態(tài)變化，不能定位某一支梗死相關(guān)血管；持續(xù)12 d的心肌酶增高以及補(bǔ)鈣后心肌酶降至正常均不符合急性心肌梗死特點(diǎn)[1]?；颊哂懈篂a、低熱等感染病史，心電圖的變化及心肌酶的升高不排除為急性心肌心包炎所致，但經(jīng)補(bǔ)鈣后胸悶、抽搐癥狀迅速消失及心肌酶降至正常，不支持心肌心包炎診斷[2]。該患者心電圖的變化及心肌酶譜的持續(xù)升高，考慮為特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥引起低鈣血癥所致。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥是由于PTH分泌不足或靶細(xì)胞對(duì)PTH反應(yīng)缺陷而引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為手足抽搐、癲癇樣發(fā)作、低鈣血癥、高磷血癥，顱內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶、骨密度增加[3]。心臟方面可表現(xiàn)為可逆性的充血性心力衰竭、LQTS、傳導(dǎo)阻滯、室顫，亦有關(guān)于其導(dǎo)致心肌酶高、ST段壓低等報(bào)道[4-6]。但類(lèi)似本例ST段抬高及演變酷似急性心肌梗死報(bào)道罕見(jiàn)[7-8]，其原因考慮為低鈣血癥導(dǎo)致冠脈血管痙攣所致。該患者心肌酶特點(diǎn)不符合急性心肌梗死演變，發(fā)病第7天CK、CK-MB仍持續(xù)升高，考慮心肌酶的增高還與低鈣血癥時(shí)細(xì)胞膜電位降低、細(xì)胞膜通透性增加、肌肉細(xì)胞胞質(zhì)蛋白外漏有關(guān)[9]。該患者經(jīng)補(bǔ)鈣后心肌酶很快降至正常也支持上述觀點(diǎn)?；颊哧嚢l(fā)性上腹痛、惡心、嘔吐的原因考慮為低鈣血癥導(dǎo)致內(nèi)臟平滑肌痙攣[10]。此病例引起的啟發(fā)：低鈣血癥是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高，表現(xiàn)為手足抽搐。雖然引起內(nèi)臟平滑肌痙攣與血管痙攣罕見(jiàn)，但作為心內(nèi)科醫(yī)生在高度關(guān)注低鉀血癥的同時(shí)，一定不要忽略低鈣血癥對(duì)心臟損害的可能性。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-677.

[2] 江明宏，孫偉民，黃雄，等. 急性心肌炎合并心包炎誤診為急性心肌梗死3例報(bào)道[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（1）：94-96.

[3] 陳灝珠，林國(guó)為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第13版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1290-1293.

[4] Mangat JS，Till J，Bridges N.Hypocalcaemia mimicking long QT syndrome：A case report[J]. European Journal of Pediatrics，2008，167（2）：233-235.

[5] 劉慧琳，郭靜萱，馬青變，等. 原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥引起的低鈣性心肌病二例誤診為冠狀動(dòng)脈性心臟病和擴(kuò)張性心肌病的臨床診治分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（26）：3036-3038.

[6] Kazmi AS，Wall BM. Reversible congestive heart failure related to profound hypocalcemia secondary to hypoparathyroidism[J]. Am J Med Sci，2007，（333）：226-229.

[7] 徐創(chuàng)業(yè)，藺嫦燕. 大動(dòng)物心衰模型研究進(jìn)展[J]. 北京生物醫(yī)學(xué)工程，2013，32（35）：536-540.

[8] ErkkiI， Samuel S， Kjell N. Severe hypocalcemia simulating ST-elevation myocardial infarction[J]. American Journal of Emergency Medicine，2012，（30）：256. e3-256. e6

[9] 王清，溫言，徐冬巖，等. 甲狀旁腺功能減退癥患者血清心肌酶與血鈣和心電圖的動(dòng)態(tài)分析[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（11）：975-977.

[10] 朱文玲，曾勇，謝洪智. 系統(tǒng)性疾病與心臟[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：45.

（收稿日期：2014-02-26）endprint