胡燕娜　譚穎微

[摘要] 目的 評價早期功能訓(xùn)練指導(dǎo)預(yù)防膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的效果。方法 選擇2012年1～12月在我院行手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者132例，隨機分為實驗組和對照組各66例。對照組患者實施術(shù)后常規(guī)護理，實驗組患者術(shù)后早期即采用持續(xù)膝關(guān)節(jié)被動運動（CPM）機進行輔助性功能鍛煉。結(jié)果 術(shù)后康復(fù)早期實驗組和對照組膝關(guān)節(jié)ROM均有明顯的增加（P<0.05），但實驗組在術(shù)后2周至8周膝關(guān)節(jié)ROM均明顯大于對照組（P<0.05）。實驗組和對照組術(shù)后康復(fù)中長期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)LKSS評分均明顯提高（P<0.05），實驗組在3個月、6個月、12個月的LKSS評分均顯著高于對照組（P<0.05）。實驗組和對照組術(shù)后康復(fù)中長期站立平衡性BBS評分均明顯提高（P<0.05），實驗組在3個月、6個月、12個月的BBS評分均顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后制動易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬影響康復(fù)效果，術(shù)后早期實施膝關(guān)節(jié)輔助性訓(xùn)練指導(dǎo)，有助于患者接受早期康復(fù)訓(xùn)練，并促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 功能訓(xùn)練；健康教育；膝關(guān)節(jié)周圍骨折；膝關(guān)節(jié)僵硬

[中圖分類號] R493 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0075-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of early functional training guidance prevention of knee stiffness after fractures around the knee. Methods Choose From January 2012 to December 2012 in our hospital around knee fracture surgery 132 patients， were randomly divided into experimental group and the control group ， 66 cases in the control group after the implementation of routine care， patients in the experimental group after the early stage used continuous passive motion of the knee （CPM） machine auxiliary functional exercise. Results Early postoperative rehabilitation experimental group and the control group were significantly increased knee ROM （P<0.05）， but the experimental group after 2-8 weeks of knee ROM were significantly greater than in the control group （P<0.05）. Postoperative rehabilitation and long-term experimental and control groups LKSS knee function scores were significantly improved recovery （P<0.05）， the experimental group in three months， six months， 12 months LKSS scores were significantly higher （P<0.05）. Postoperative recovery and long-term experimental group and the control group standing balance BBS scores were significantly increased （P<0.05）， the experimental group at 3 months， 6 months， 12 months of BBS scores were significantly higher （P<0.05）. Conclusion Fractures around the knee after knee stiffness brake prone to affect rehabilitation ， assistive knee surgery early implementation coaching helps patients receive early rehabilitation promote functional recovery of the knee and prevented to occur knee stiffness.

[Key words] Functional training； Health education； Fractures around the knee； Knee stiffness

膝關(guān)節(jié)周圍骨折累及或未累及膝關(guān)節(jié)均可能造成膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、充血，傳統(tǒng)康復(fù)過程需要長時間關(guān)節(jié)制動，從而極易造成膝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)腔功能的退化，發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，造成關(guān)節(jié)運動功能障礙，膝關(guān)節(jié)屈曲小于90°[1]，不僅不利于骨折部位功能重建，更降低肢體負重、運動的康復(fù)效果，給患者造成額外的損害。研究認為在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期進行適度輔助運動并不會影響骨折愈合效果，并可改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的狀態(tài)[2，3]。本研究應(yīng)用早期功能訓(xùn)練指導(dǎo)對膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者進行康復(fù)干預(yù)，評價早期功能訓(xùn)練對預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬的效果。endprint

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年1～12月在我院行手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者。納入標準：年齡≥18歲，經(jīng)影像學(xué)診斷為髕骨、脛骨、股骨骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標準：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，合并嚴重多發(fā)傷，合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病及惡性腫瘤，既往膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病史或長期臥床，先天骨骼畸形，認知功能障礙及精神障礙患者。入選132例，隨機分為實驗組和對照組 各66例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2功能訓(xùn)練指導(dǎo)

對照組術(shù)后實施常規(guī)護理。實驗組重新制定康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)計劃，術(shù)后早期開始進行膝關(guān)節(jié)活動干預(yù)訓(xùn)練，針對術(shù)后及訓(xùn)練疼痛、心理狀態(tài)進行相應(yīng)干預(yù)。

1.2.1早期功能訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)后第1天，做患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈、伸、旋轉(zhuǎn)運動，各（30～50）次/d，防治肢體末端關(guān)節(jié)僵硬，促進血液循環(huán)；股四頭肌、腓腸肌等長收縮，保持膝關(guān)節(jié)制動，分別收縮股四頭肌、腓腸肌停頓5s后放松，反復(fù)收縮，各（30～50）次/d，改善肢體膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，防治肌肉萎縮，增加膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量。術(shù)后第2～3天，持續(xù)以上運動，增加直腿抬高訓(xùn)練，采用輔助持續(xù)膝關(guān)節(jié)被動運動（CPM）機，輔助進行膝關(guān)節(jié)運動鍛煉，患者取平臥位固定患肢于CPM機上，由10°逐漸增加，活動范圍設(shè)定為30°以內(nèi)，每次30min，每天2次。術(shù)后第4～7天，踝關(guān)節(jié)活動增加至各（80～100）次/d，分早晚2次完成，肌肉等長收縮各（60～100）次/d，分早晚2次完成，可在床邊坐起懸吊小腿，進行主動屈膝、伸膝運動，CPM機活動范圍增加至60°以內(nèi)，每次50min，每天2次。術(shù)后第2周，CPM機活動范圍可增加至90°，每次30 min，每天2次。術(shù)后第3周增加床上踩單車運動，對雙側(cè)肢體踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)均進行適當?shù)幕顒?，每?5～20 min，每天2次，CPM機輔助訓(xùn)練時間增加至1 h。CPM機輔助訓(xùn)練以患者感到輕微疼痛、可耐受為度；術(shù)后第4周開始拄拐下床，逐漸增加負重訓(xùn)練，按體重的1/4、2/4、3/4增加至全體重負荷。術(shù)后第6周可進行上下階梯訓(xùn)練[4-6]。

1.2.2疼痛及心理干預(yù) 由于早期開始進行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，伴隨出現(xiàn)的疼痛感受及由此刺激產(chǎn)生的心理應(yīng)激將是影響訓(xùn)練依從性的關(guān)鍵因素，因此，針對早期功能訓(xùn)練將施行一套有針對性的疼痛及心理干預(yù)措施。術(shù)前對患者進行術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識宣教，使患者更好地接受術(shù)后早期訓(xùn)練，術(shù)后第1天，進行積極的疼痛干預(yù)，采用VAS疼痛評分標準[7]，由患者根據(jù)自身疼痛感受選擇0～10代表疼痛程度，得分越高自感疼痛程度越高，≤3分者尚能耐受，則以注意力轉(zhuǎn)移為主緩解疼痛，≥4分者可給予止痛藥緩解疼痛改善睡眠，同時給予心理壓力疏導(dǎo)，讓患者對術(shù)后疼痛及止痛藥物應(yīng)用的必要性有正確認知；開始CPM機輔助活動及其他康復(fù)訓(xùn)練時，觀察患者面部表情及自訴疼痛程度，及時調(diào)整訓(xùn)練強度，并對由于懼怕疼痛導(dǎo)致的抵抗情緒進行安慰，讓患者了解早期功能鍛煉的重要性，鼓勵患者在輕度可耐受疼痛范圍內(nèi)接受功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的關(guān)懷與支持，采用表揚、獎勵的形式緩解患者心理壓力。

1.3評價標準

術(shù)后2、4、6、8周評價伸膝關(guān)節(jié)和屈膝關(guān)節(jié)活動度（ROM），隨訪12個月，術(shù)后3、6、12個月進行膝關(guān)節(jié)功能 Lysholm 評分（Lysholm knee score scale，LKSS）[8]、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后2、4、6、8周膝關(guān)節(jié)活動度

術(shù)后康復(fù)早期實驗組和對照組膝關(guān)節(jié)ROM均有明顯的增加（P<0.05），但實驗組在術(shù)后2～8周膝關(guān)節(jié)ROM均明顯大于對照組（P<0.05），見表2。

3討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的主要原因是由于局部充血、出血、軟組織挫傷造成組織間粘連、瘢痕造成周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊纖維化、攣縮，長期的制動將加劇組織改變的累積作用，造成開始活動初期出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)活動度減小[10]。股骨、脛骨、髕骨等相關(guān)骨骼創(chuàng)傷均可能引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，對患者治療和康復(fù)的信心都是一種打擊，因此預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬成為膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者臨床康復(fù)的重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的術(shù)后護理以保守康復(fù)指導(dǎo)為主，更重視為骨骼愈合創(chuàng)造條件，而忽略對相關(guān)重要關(guān)節(jié)功能的鍛煉，無法有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生。研究顯示，術(shù)后第2天開始進行低強度有限度的膝關(guān)節(jié)屈伸運動利于促進膝部血液循環(huán)，加速腫脹和充血的消除，避免周圍軟組織的粘連，減輕瘢痕形成[11]。

本研究采用CPM機在術(shù)后早期即術(shù)后第2天進行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，由于屬于較早期的康復(fù)，患者心理接受程度相對較低，在術(shù)前進行相關(guān)的健康教育和心理干預(yù)則能有助打消患者的疑慮，更好地配合早期康復(fù)訓(xùn)練。CPM機在預(yù)先設(shè)定的角度、速度等參數(shù)下自動完成對患者肢體的非負重勻速屈伸，患肢固定穩(wěn)固后并不會造成骨折部位的額外應(yīng)力負擔，隨著活動角度的逐漸增加，膝關(guān)節(jié)接受循序漸進的承受運動負荷，避免使其周圍組織及關(guān)節(jié)囊功能退化，加速血流還有利于骨折部位的血供和骨骼修復(fù)[12]；自動化的輔助運動避免了人為輔助的誤差和不穩(wěn)定性，具有更高的安全性；過程中患者可能出現(xiàn)不同程度的疼痛反應(yīng)，活動以患者可耐受的輕度疼痛為宜，確保適度的運動和對患者保護[13]。CPM機早期輔助膝關(guān)節(jié)運動和周圍肌群的舒縮運動，對患側(cè)肢體的肌力、骨骼重建所需血供、骨骼重建強度及預(yù)防下肢深靜脈血栓均有重要的意義[14，15]。本研究結(jié)果顯示，由于術(shù)后早期進行膝關(guān)節(jié)活動，實驗組術(shù)后第2、4、6、8周膝關(guān)節(jié)ROM均明顯大于對照組，術(shù)后第4周膝關(guān)節(jié)ROM已達到（92.65±8.23）°，在很大程度上恢復(fù)了基本的膝關(guān)節(jié)屈伸范圍，可見早期功能訓(xùn)練效果較傳統(tǒng)康復(fù)效果顯著。CPM機術(shù)后早期訓(xùn)練活動范圍應(yīng)從≤10°的范圍開始進行，在患者耐受情況下每次增加5°～10°，勻速緩慢進行，術(shù)后1周可增加至60°，第2周可增加至90°，逐漸擴大幅度、速度和時間，隨時注意患者反應(yīng)，避免過度運動傷害。endprint

早期功能訓(xùn)練可能會增加患者心理負擔，其中疼痛是造成心理負擔的主要因素，因此在早期功能訓(xùn)練同時應(yīng)關(guān)注疼痛的管理和心理負擔的疏導(dǎo)。本研究將疼痛管理作為主要的突破口，通過健康教育讓患者充分了解疼痛管理對術(shù)后康復(fù)的意義，采用VAS疼痛評分標準積極地了解患者疼痛程度，根據(jù)具體的疼痛程度選擇有針對性的干預(yù)方式，對于輕度疼痛患者可不予藥物干預(yù)，而以心理疏導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力為主，但對有明顯疼痛的患者則可給予止痛藥物緩解疼痛，減輕應(yīng)激刺激造成的不良心理狀態(tài)，促進患者配合術(shù)后各項醫(yī)療措施及康復(fù)訓(xùn)練[16]。經(jīng)過早期功能訓(xùn)練、疼痛和心理干預(yù)的配合，患者膝關(guān)節(jié)功能保持較好活動性，并逐漸改善恢復(fù)正?；顒臃秶?，避免了關(guān)節(jié)僵硬對后期下肢功能康復(fù)的影響。本研究顯示，遠期效果評價中，術(shù)后3、6、12個月實驗組LKSS評分明顯高于對照組，在此基礎(chǔ)上下肢站立、行走的穩(wěn)定性提高，干預(yù)組術(shù)后BBS評分亦明顯高于對照組，遠期下肢功能康復(fù)效果較對照組明顯改善。

綜上所述，早期功能訓(xùn)練指導(dǎo)能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍骨折后膝關(guān)節(jié)的活動度，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，有利于膝關(guān)節(jié)功能及下肢運動功能康復(fù)。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

早期功能訓(xùn)練可能會增加患者心理負擔，其中疼痛是造成心理負擔的主要因素，因此在早期功能訓(xùn)練同時應(yīng)關(guān)注疼痛的管理和心理負擔的疏導(dǎo)。本研究將疼痛管理作為主要的突破口，通過健康教育讓患者充分了解疼痛管理對術(shù)后康復(fù)的意義，采用VAS疼痛評分標準積極地了解患者疼痛程度，根據(jù)具體的疼痛程度選擇有針對性的干預(yù)方式，對于輕度疼痛患者可不予藥物干預(yù)，而以心理疏導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力為主，但對有明顯疼痛的患者則可給予止痛藥物緩解疼痛，減輕應(yīng)激刺激造成的不良心理狀態(tài)，促進患者配合術(shù)后各項醫(yī)療措施及康復(fù)訓(xùn)練[16]。經(jīng)過早期功能訓(xùn)練、疼痛和心理干預(yù)的配合，患者膝關(guān)節(jié)功能保持較好活動性，并逐漸改善恢復(fù)正?；顒臃秶?，避免了關(guān)節(jié)僵硬對后期下肢功能康復(fù)的影響。本研究顯示，遠期效果評價中，術(shù)后3、6、12個月實驗組LKSS評分明顯高于對照組，在此基礎(chǔ)上下肢站立、行走的穩(wěn)定性提高，干預(yù)組術(shù)后BBS評分亦明顯高于對照組，遠期下肢功能康復(fù)效果較對照組明顯改善。

綜上所述，早期功能訓(xùn)練指導(dǎo)能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍骨折后膝關(guān)節(jié)的活動度，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，有利于膝關(guān)節(jié)功能及下肢運動功能康復(fù)。

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早期功能訓(xùn)練可能會增加患者心理負擔，其中疼痛是造成心理負擔的主要因素，因此在早期功能訓(xùn)練同時應(yīng)關(guān)注疼痛的管理和心理負擔的疏導(dǎo)。本研究將疼痛管理作為主要的突破口，通過健康教育讓患者充分了解疼痛管理對術(shù)后康復(fù)的意義，采用VAS疼痛評分標準積極地了解患者疼痛程度，根據(jù)具體的疼痛程度選擇有針對性的干預(yù)方式，對于輕度疼痛患者可不予藥物干預(yù)，而以心理疏導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力為主，但對有明顯疼痛的患者則可給予止痛藥物緩解疼痛，減輕應(yīng)激刺激造成的不良心理狀態(tài)，促進患者配合術(shù)后各項醫(yī)療措施及康復(fù)訓(xùn)練[16]。經(jīng)過早期功能訓(xùn)練、疼痛和心理干預(yù)的配合，患者膝關(guān)節(jié)功能保持較好活動性，并逐漸改善恢復(fù)正常活動范圍，避免了關(guān)節(jié)僵硬對后期下肢功能康復(fù)的影響。本研究顯示，遠期效果評價中，術(shù)后3、6、12個月實驗組LKSS評分明顯高于對照組，在此基礎(chǔ)上下肢站立、行走的穩(wěn)定性提高，干預(yù)組術(shù)后BBS評分亦明顯高于對照組，遠期下肢功能康復(fù)效果較對照組明顯改善。

綜上所述，早期功能訓(xùn)練指導(dǎo)能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍骨折后膝關(guān)節(jié)的活動度，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，有利于膝關(guān)節(jié)功能及下肢運動功能康復(fù)。

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