陳阿蘇　周智廣

[摘要] 目的 探討不同血糖控制目標對腹部術后重癥應激性高血糖影響。方法 選擇開腹部術后發(fā)生應激性高血糖患者76例，隨機分為A組和B組，每組38例，A組和B組分別以（7.8～10.0） mmol/L和（4.5～8.3） mmol/L作為血糖控制目標，采用相同胰島素干預方案，對比兩組血糖達標時間、生化指標、血糖控制不良反應、并發(fā)癥、住院時間。結果 A組和B組血糖控制達標時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組在術后72 h內(nèi)血糖均逐漸降至正常范圍內(nèi)，A組降鈣素原和C反應蛋白值顯著低于B組（P<0.05），兩組均未發(fā)生高滲性昏迷，A組低血糖和嚴重低血糖發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05），兩組均無死亡病例，兩組切口感染、腹腔感染、肺部感染、敗血癥及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 腹部手術后應激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術后機體免疫系統(tǒng)應激反應，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術后感染發(fā)生，具有良好的術后獲益和安全性。

[關鍵詞] 應激性高血糖；腹部手術；血糖控制；應激反應

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0144-04

[Abstract] Objective To explore the different stress hyperglycemia blood sugar control target of the impact of severe abdominal surgery. Methods Chose open abdominal postoperative stress hyperglycemia 76 patients were randomly divided into group A and group B， each of 38 cases， A and B， respectively， to 7.8～10.0 mmol/L or 5.6～8.3 mmol/L as glycemic control targets， used the same insulin intervention programs， compared two groups of blood glucose time， biochemical parameters， glycemic control adverse reactions， complications， length of hospital stay. Results A group and B group blood sugar control standard time， the differences were statistically significant（P<0.05）， A group within 72h after surgery were gradually reduced blood sugar within normal range， A group of procalcitonin and C-reactive protein values were significantly lower than group B（P<0.05）， the two groups did not occur hyperosmolar coma ， A group of hypoglycemia and severe hypoglycemia were significantly lower than group B（P<0.05）， were no deaths ， wound infection， abdominal infections， lung infections， sepsis， incidence of death and hospitalization time ， the differences were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Abdominal surgery in patients with stress hyperglycemia blood sugar control in 6.0～10.0 mmol/L range were more conducive to the body's immune system to reduce postoperative stress response， reduce the incidence of hypoglycemia， does not increase postoperative infection， with good postoperative benefit and safety.

[Key words] Stress hyperglycemia ； Abdominal surgery ； Glycemic control ； Stress response

應激反應是重大創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的刺激引起的一系列非特異性病理生理反應，手術是明確的應激反應刺激源，血糖是重要的應激反應指標，無糖尿病史患者仍可能在術中或術后出現(xiàn)應激性高血糖，即2次以上隨機血糖≥11.1 mmol/L[1]。血糖升高或波動對患者術后恢復有不良影響，可能促進機體神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等各系統(tǒng)應激狀態(tài)，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。目前術后血糖控制的目標仍未定論，其中（7.8～10.0） mmol/L 和（4.5～8.3） mmol/L 是獲得較多研究支持的目標范圍，2010年版中國指南中推薦前者[2]，而美國波特蘭標準則推薦后者[3]，但均針對有糖尿病史的患者，對應激性高血糖術后血糖控制目標并未明確推薦。本研究對以上兩種血糖控制目標對臨床患者的影響進行對照研究，旨在為臨床處理應激性高血糖提供參考。endprint

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年2月～2013年12月于我院進行開腹腹部術后發(fā)生應激性高血糖患者，納入標準：年齡≥18歲；均為住院擇期手術；術后12 h血糖檢測2次及2次以上隨機（間隔≥2 h）血糖≥11.1 mmol/L[1]；術前空腹血糖<6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%，并排除糖尿病史。排除標準：近3個月接受過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；預計生存期>3個月；合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。共納入76例患者，男44例，女32例，年齡27～65歲，平均（45.34±11.23）歲，膽石癥47例，重癥膽管炎24例，胰頭癌2例，肝癌3例。按隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組38例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2方法

所有患者術后均進行常規(guī)監(jiān)護、吸氧、抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等常規(guī)處理，凡需輸注含糖液體均按4 g葡萄糖需加1U胰島素。A組血糖控制目標：根據(jù)中國糖尿病防治指南術后血糖控制目標為隨機血糖（7.8～10.0） mmol/L。B組血糖控制目標：根據(jù)美國波特蘭標準術后血糖控制目標為隨機血糖（4.5～8.3） mmol/L。兩組血糖控制方法相同：給予50 U胰島素+生理鹽水配置成50 mL溶液，采用微量泵靜脈輸注，根據(jù)患者血糖范圍采用不同的輸注速度，并配合胰島素靜脈推注；初始血糖值（11.1～13.3） mmol/L，無需靜脈推注胰島素，胰島素靜脈輸注速度為（1.5～2） U/h，每30分鐘測1次血糖，下降值若>2.2 mmol/L可維持速度，若≤2.2 mmol/L則靜脈輸注增加1 U/h；初始血糖值13.4～16.7 mmol/L，胰島素靜脈推注（4～6） U+靜脈輸注速度為（2.5～3） U/h，每30分鐘測1次血糖，下降值若>2.8 mmol/L可維持速度，若≤2.8 mmol/L則靜脈輸注增加2U/h；初始血糖值>16.8 mmol/L，胰島素靜脈推注8～12U+靜脈輸注速度為（5～6.5） U/h，每30分鐘測1次血糖，下降值若>5.6 mmol/L可維持速度，若≤5.6 mmol/L則靜脈輸注速度為此前2倍；若3次復查測血糖均無明顯下降則應遵醫(yī)囑增加胰島素推注并調(diào)節(jié)輸注速度[3-5]。兩組血糖達標后可停用胰島素輸注，A組繼續(xù)輸液采用糖液體均按4 g葡萄糖需加1U胰島素方案至血糖降至正常范圍內(nèi)，每2小時監(jiān)測1次血糖。

1.3觀察指標

血糖達標時間、術后24 h生化指標（白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白）、血糖控制不良反應（低血糖、嚴重低血糖、高滲性昏迷）、并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、肺部感染、敗血癥、死亡）、住院時間。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)進行t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者血糖控制達標時間及生化指標比較

A組和B組分別將血糖控制在（8.34±1.25）mmol/L和（6.23±1.13）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.212，P<0.05）。兩組血糖控制達標時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組在術后72 h內(nèi)血糖均逐漸降至正常范圍內(nèi)，時間（48.29±12.53）h，A組和B組術后24 h白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但A組降鈣素原和C反應蛋白值顯著低于B組（P<0.05），見表2。

3討論

開腹手術患者在圍手術期均處于高度的應激狀態(tài)，尤其在術中及術后伴隨手術造成機體創(chuàng)傷則促使下丘腦-垂體-腎上腺軸呈現(xiàn)過度興奮，而血糖是應激反應敏感指標。應激性高血糖發(fā)生機制尚未明確，胰島素靶器官敏感性降低、胰高血糖素升高、胰島素抵抗程度增加、細胞因子表達異常、腸內(nèi)營養(yǎng)等可能與其發(fā)生有關[6，7]。高血糖可降低患者免疫系統(tǒng)抵御能力，增加過氧化物及氧自由基生成對機體產(chǎn)生繼發(fā)性損傷增加術后感染及死亡風險[8]。術后血糖控制目標一般針對糖尿病患者，強調(diào)術前、術中及術后血糖控制及維護其平穩(wěn)性，而應激性高血糖的術后控制目標也多沿用，并均經(jīng)歷了由較低血糖范圍向較高血糖范圍發(fā)展的歷程，早期認為術后應將血糖控制在正常血糖范圍即（4.4～6.1） mmol/L，近年來研究認為血糖控制在8.3 mmol/L或10.0 mmol/L以下均可具有更多獲益[9，10]。對于出現(xiàn)應激性高血糖的患者則應考慮患者自身并無胰島功能絕對異常，血糖控制寬容度則需進一步探討，本研究采用目前較常用的兩個血糖控制范圍作為目標，（7.8～10.0） mmol/L控制度較寬容，而（4.5～8.3） mmol/L則更嚴格，得到多項臨床研究及指南支持推薦。

血糖控制采用強化胰島素治療，根據(jù)不同血糖值應用胰島素注射和胰島素輸注不同劑量和速度的配合達到減低血糖的目的，在此過程中需要頻繁監(jiān)測血糖，避免過度降糖出現(xiàn)低血糖等不良反應[11]。本研究所采用的血糖控制方法是以國內(nèi)外多項文獻推薦方案[3-5]，兩組血糖控制均達到分別設定的目標范圍，但A組由于控制范圍較為寬容則達標時間明顯較短，而愈嚴格的血糖控制目標血糖監(jiān)測次數(shù)愈多增加了護理工作量，因此，A組相對的護理強度也較低。不僅如此A組目標寬容也能避免長時間胰島素強化治療引起的血糖不穩(wěn)定和過度降低引起低血糖甚至嚴重低血糖而增加不良反應的發(fā)生，結果顯示，A組低血糖發(fā)生率明顯低于B組，并無嚴重低血糖病例，血糖控制更為平穩(wěn)，降糖相關不良反應更少。由于兩組均進行密切血糖監(jiān)控及時調(diào)整劑量和速度，無高滲性昏迷病例，該方案強化胰島素治療效果明確。

高血糖和應激狀態(tài)都會導致患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，抵抗力下降，白細胞計數(shù)和中性細胞計數(shù)是常規(guī)的非特異性感染指標，對判斷患者感染風險具有一定的臨床價值[12]。本研究結果顯示，兩組白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均無明顯升高，且差異無統(tǒng)計學意義，說明A組所采用的（7.8～10.0） mmol/L目標術后血糖范圍雖明顯較B組高，但并未增加感染風險。觀察兩組術后感染相關并發(fā)癥比較顯示，A組切口感染、腹腔感染、肺部感染、敗血癥率與B組無明顯差異，但并發(fā)癥例數(shù)絕對值B組則均較A組更多，由于本研究納入病例數(shù)較少，不能排除兩種血糖控制目標術后感染相關并發(fā)癥存在差異的可能。降鈣素原是全身細菌性感染的標志之一，B組降鈣素原水平明顯高于A組，其感染病例數(shù)也較A組為多，也支持B組血糖控制目標可能較A組血糖控制目標對術后感染發(fā)生的影響更大的觀點。C反應蛋白是急性反應非特異性標志物，B組C反應蛋白水平也明顯高于A組，可能與應激反應強度有關，由于B組所采用血糖控制目標更為嚴格，胰島素強化治療強度更大，持續(xù)時間更長，血糖監(jiān)測次數(shù)更多，都可能形成額外的應激源對機體產(chǎn)生刺激，從而加劇應激反應而促使免疫系統(tǒng)功能降低，感染相關并發(fā)癥發(fā)生風險可能升高[13，14]。endprint

應激性高血糖雖然屬于非器質(zhì)性胰島功能紊亂疾病，但高血糖及應激反應的疊加效應可能對患者預后形成威脅，而積極適度的血糖控制干預措施和血糖監(jiān)測更符合機體適應性規(guī)律，更有利于血糖的平穩(wěn)回落，減少由于大幅度血糖波動、高強度治療干預引起的應激刺激[15]。筆者推薦將術后應激性高血糖患者血糖控制在10.0 mmol/L即可，下限以7.8 mmol/L為宜，保持適度干預促進患者逐漸恢復正常胰島素分泌及應答功能，故腹部手術后應激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術后機體免疫系統(tǒng)應激反應，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術后感染發(fā)生，具有良好的術后獲益和安全性。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

應激性高血糖雖然屬于非器質(zhì)性胰島功能紊亂疾病，但高血糖及應激反應的疊加效應可能對患者預后形成威脅，而積極適度的血糖控制干預措施和血糖監(jiān)測更符合機體適應性規(guī)律，更有利于血糖的平穩(wěn)回落，減少由于大幅度血糖波動、高強度治療干預引起的應激刺激[15]。筆者推薦將術后應激性高血糖患者血糖控制在10.0 mmol/L即可，下限以7.8 mmol/L為宜，保持適度干預促進患者逐漸恢復正常胰島素分泌及應答功能，故腹部手術后應激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術后機體免疫系統(tǒng)應激反應，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術后感染發(fā)生，具有良好的術后獲益和安全性。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

應激性高血糖雖然屬于非器質(zhì)性胰島功能紊亂疾病，但高血糖及應激反應的疊加效應可能對患者預后形成威脅，而積極適度的血糖控制干預措施和血糖監(jiān)測更符合機體適應性規(guī)律，更有利于血糖的平穩(wěn)回落，減少由于大幅度血糖波動、高強度治療干預引起的應激刺激[15]。筆者推薦將術后應激性高血糖患者血糖控制在10.0 mmol/L即可，下限以7.8 mmol/L為宜，保持適度干預促進患者逐漸恢復正常胰島素分泌及應答功能，故腹部手術后應激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范圍更有利于減輕患者術后機體免疫系統(tǒng)應激反應，降低低血糖發(fā)生率，并不增加術后感染發(fā)生，具有良好的術后獲益和安全性。

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