丁建文

提 要 中國(guó)醫(yī)療救助制度經(jīng)歷了農(nóng)村、城市、覆蓋城鄉(xiāng)統(tǒng)一的漸進(jìn)發(fā)展階段，醫(yī)療救助政策的發(fā)展及目前研究狀況是一個(gè)值得探究的話題。當(dāng)下圍繞城市醫(yī)療救助制度的研究主要從管理機(jī)制、籌資機(jī)制、服務(wù)供給機(jī)制、評(píng)估機(jī)制等幾個(gè)層面進(jìn)行研究。中國(guó)的醫(yī)療救助取得了巨大成就，但仍需完善。

關(guān)鍵詞 貧困人口；醫(yī)療救助；回顧

一、引言

當(dāng)前城市貧困人口的醫(yī)療問(wèn)題仍然突出，不僅影響城市貧困人口的發(fā)展，更直接威脅著他們的生存。十八大報(bào)告指出，“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”。醫(yī)療救助在整個(gè)醫(yī)療保障體系和社會(huì)救助體系中發(fā)揮著重要作用。

在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，眾多學(xué)者就醫(yī)療救助對(duì)貧困人口健康及擺脫貧困的積極作用已達(dá)成共識(shí)。馬培生提出，建立醫(yī)療救助制度有助于增加貧困人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用，并對(duì)改善本地區(qū)全體人民的健康水平，提高全體人民的健康素質(zhì)具有重要意義。 1 醫(yī)療救助對(duì)社會(huì)發(fā)展也具有重大意義，陶成文提出針對(duì)嚴(yán)重影響人口健康的貧困問(wèn)題，實(shí)行醫(yī)療救助制度，對(duì)保護(hù)、改善貧困人口，尤其是特困人口的健康狀況，促進(jìn)社會(huì)的公平和經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展，無(wú)疑是我們社會(huì)主義國(guó)家的本質(zhì)要求； 2 吳任慰指出，醫(yī)療救助是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要安全網(wǎng)，是人權(quán)保障的重要內(nèi)容，是完善我國(guó)社會(huì)救助制度的迫切要求。 3 本文旨在解釋中國(guó)城市醫(yī)療救助制度的發(fā)展，進(jìn)而明確當(dāng)前城市醫(yī)療救助制度的研究進(jìn)程。

二、中國(guó)城市醫(yī)療救助政策的發(fā)展進(jìn)程

21 世紀(jì)初，我國(guó)只有部分地區(qū)開(kāi)展了貧困人口醫(yī)療救助實(shí)踐，而且并沒(méi)有納入到政府的日常工作中。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，貧困人群“看病難、看病貴”問(wèn)題凸現(xiàn)，城鄉(xiāng)困難群眾無(wú)力承擔(dān)高額的醫(yī)藥費(fèi)，引起了政府和社會(huì)的關(guān)注。2002 年，國(guó)務(wù)院做出了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，指出對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助要給予支持。2003 年，《民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》中對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助的內(nèi)涵、目標(biāo)原則、救助對(duì)象和救助辦法有了更為具體的規(guī)定，指出“力爭(zhēng)到 2005年，在全國(guó)基本建立起規(guī)范、完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度”。為加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理，保證農(nóng)村醫(yī)療救助基金運(yùn)行安全，財(cái)政部和民政部于2004 年制定了《農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法》，對(duì)基金的使用、 籌資和管理作了明確的規(guī)定。黨的十六屆三中全會(huì)也明確提出了建立健全包括社會(huì)醫(yī)療救助制度在內(nèi)的多層次的醫(yī)療保障體系。

2005年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見(jiàn)》，標(biāo)志著城市醫(yī)療救助制度的建設(shè)開(kāi)始啟動(dòng)。提出用2年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市的部分縣（市、 區(qū)） 進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2～3 年時(shí)間在全國(guó)建立起管理制度化，操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。2007年城市醫(yī)療救助由試點(diǎn)轉(zhuǎn)入全面鋪開(kāi)階段，針對(duì)城市貧困人口的醫(yī)療救助日益制度化、常態(tài)化。2006年《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》提出了“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”的戰(zhàn)略構(gòu)想，并將“發(fā)展社會(huì)醫(yī)療救助”、“完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”、“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”和“推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療”并列提出，作為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)的四大基本措施。2009年，民政部等部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》，指出“要堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，搞好醫(yī)療救助制度與相關(guān)社會(huì)保障制度的銜接，探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度”。

三、中國(guó)城市醫(yī)療救助的研究進(jìn)展

（一）醫(yī)療救助管理機(jī)制

有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療救助管理機(jī)制一般包括救助對(duì)象的識(shí)別和動(dòng)態(tài)管理、救助基金和救助服務(wù)的監(jiān)督及管理。 4 建立高效的管理體制對(duì)于中國(guó)醫(yī)療救助制度來(lái)說(shuō)具有重要意義。就城市醫(yī)療救助制度而言，建立一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的高效的管理體制具有重要意義。關(guān)鍵是要?jiǎng)?chuàng)建一些具有代表性的管理實(shí)體，能夠在相關(guān)政策制定和具體事務(wù)管理中切實(shí)發(fā)揮作用。 5 從基層管理主體來(lái)看，應(yīng)該突出社區(qū)組織和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用。近年來(lái)，在救助對(duì)象的確認(rèn)上，我國(guó)多用城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定，但在實(shí)際運(yùn)作中，各地方也會(huì)結(jié)合具體的情況。

（二）醫(yī)療救助籌資機(jī)制

目前我國(guó)醫(yī)療救助制度的籌資渠道主要是政府財(cái)政提供啟動(dòng)資金，還有社會(huì)各方支持，接受企業(yè)、慈善福利機(jī)構(gòu)、國(guó)際組織等的捐贈(zèng)，從福利彩票中提取部分資金以及社會(huì)醫(yī)療救助基金等。此外，理論上來(lái)說(shuō)，還有一種能夠在地方層面上擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面、提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的有效途徑，即社區(qū)籌資。 6 但是，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于社區(qū)籌資的實(shí)施過(guò)程和實(shí)施效果的研究還較少。政府是醫(yī)療救助的主體，這是目前大多學(xué)者達(dá)成的共識(shí)，但我國(guó)政府投入不足也是值得重視的。如何加大政府投入以及拓寬投資渠道，是目前和今后需要進(jìn)一步研究的。

（三）醫(yī)療救助服務(wù)供給機(jī)制

服務(wù)供給機(jī)制的研究主要涉及兩個(gè)主體，一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)能否提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)的可及性，關(guān)鍵在于自身建設(shè)完善與否。目前國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在迅速發(fā)展的同時(shí)也出現(xiàn)了不少問(wèn)題，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自制性較低、社區(qū)基礎(chǔ)薄弱、自身資源與承擔(dān)的社會(huì)職能不適應(yīng)等因素在很大程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮。 7 這些相關(guān)研究基本上是立足于提供基本醫(yī)療服務(wù)的角度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的現(xiàn)狀分析。二是社會(huì)工作，社會(huì)工作在知識(shí)、服務(wù)、培訓(xùn)、計(jì)劃和評(píng)估等方面塑造著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社會(huì)工作者在社區(qū)醫(yī)療照顧體系中扮演著重要角色。隨著社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療社會(huì)工作的研究也不斷增多，但大都是理論性的探討，缺乏實(shí)務(wù)研究。但隨著社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，公眾對(duì)社會(huì)工作認(rèn)知程度的提高，社會(huì)工作在醫(yī)療救助領(lǐng)域的功能將愈發(fā)突顯。

（四）醫(yī)療救助評(píng)估機(jī)制

無(wú)論是一項(xiàng)研究還是一個(gè)項(xiàng)目都需要進(jìn)行評(píng)估，貧困人口醫(yī)療救助的評(píng)估是衡量貧困人口醫(yī)療救助制度效率和效益的重要手段和依據(jù)，具有深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。國(guó)內(nèi)關(guān)于城市醫(yī)療救助評(píng)估機(jī)制的研究主要是對(duì)中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與貧困救助項(xiàng)目（UHPP項(xiàng)目）監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)過(guò)程的說(shuō)明，并未對(duì)評(píng)估主體和具體操作過(guò)程進(jìn)行分析。近年來(lái)，也有學(xué)者在地方進(jìn)行調(diào)研，對(duì)地方省市的醫(yī)療救助進(jìn)行評(píng)估，主要針對(duì)特困救助的實(shí)施效果、城市貧困居民就診率、救助對(duì)象程序公正性、醫(yī)療救助方便程度、醫(yī)療救助覆蓋面、醫(yī)療救助額度、住院救助效果等方面。

四、結(jié)論與討論

據(jù)民政部發(fā)布2013年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2013年全年累計(jì)醫(yī)療救助2126.4萬(wàn)人次，其中，民政部門(mén)資助參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)1490.1萬(wàn)人，人均資助參保水平96.7元，各級(jí)財(cái)政共支出資助參保資金14.4億元。 8 我國(guó)城市醫(yī)療救助制度是中國(guó)社會(huì)救助制度建設(shè)的一項(xiàng)巨大成就。醫(yī)療救助制度從制度設(shè)計(jì)上緩解了城市貧困人口的醫(yī)療疾病負(fù)擔(dān)問(wèn)題。但受制于當(dāng)前的制度管理體制，還存在一些問(wèn)題亟待完善。要進(jìn)一步解決和落實(shí)目前醫(yī)療救助中存在的問(wèn)題，明確救助的目標(biāo)和理念，完善現(xiàn)有的醫(yī)療救助體系和制度內(nèi)容，理順管理體制，完善相關(guān)配套制度。充分發(fā)揮社會(huì)組織在醫(yī)療救助中的促進(jìn)作用，加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接，鼓勵(lì)社會(huì)慈善力量動(dòng)員社會(huì)資源，為困難群眾提供形式多樣的醫(yī)療救助。

責(zé)任編輯：劉忠林