李達(dá) 裴銀輝

(河北聯(lián)合大學(xué)，063009)

泌尿系感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測

李達(dá) 裴銀輝

(河北聯(lián)合大學(xué)，063009)

目的 研究泌尿系感染中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性特征，加強(qiáng)對其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和碳青霉烯酶的監(jiān)測。方法 細(xì)菌鑒定、藥敏試驗(yàn)采用法國梅里埃VITEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)，用微量肉湯法檢測產(chǎn)ESBLs情況，產(chǎn)碳青霉烯酶表型確證試驗(yàn)用改良Hodge試驗(yàn)。結(jié)果 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦保持高度的敏感性；大腸埃希菌對頭孢唑林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的耐藥率顯著高于大腸埃希菌(P＜0.05)；兩種細(xì)菌對氨芐西林均保持高度耐藥。本研究中段尿分離的大腸埃希菌ESBLs陽性率為50.5%，肺炎克雷伯菌ESBLs陽性率為36.8%，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。結(jié)論 臨床治療由肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌引起的泌尿系感染時(shí)，應(yīng)以藥敏結(jié)果為依據(jù)，合理應(yīng)用抗菌藥物，重視ESBLs和碳青霉烯酶的檢測。

大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；泌尿系感染；ESBLs；碳青霉烯酶

泌尿系感染是臨床常見的泌尿系疾病，主要是由細(xì)菌感染造成的。大腸埃希菌(Escherichia coli)和肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)作為泌尿系感染常見的革蘭氏陰性桿菌，是最重要的條件致病菌，也是醫(yī)院感染的常見病原菌。本研究通過分析本院2012-01—2014-01中段尿培養(yǎng)分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥狀態(tài)及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended Spectrumβ-Lactamase，ESBLs)和碳青霉烯酶的情況，為臨床抗菌藥物的合理使用和感染控制部門制定感染控制措施提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 選取2012-01—2014-01本院住院及門診患者中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性無重復(fù)標(biāo)本203株，其中大腸埃希菌107株，肺炎克雷伯菌38株。標(biāo)本分離按衛(wèi)生部檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.2 質(zhì)控菌株 按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)要求進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC BAA-1705、ATCC BAA-1706、ATCC700603)，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 試驗(yàn)儀器 法國梅里埃VITEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)。

1.4 試驗(yàn)方法

1.4.1 細(xì)菌鑒定及藥敏檢測 從中段尿標(biāo)本分離可疑菌落，細(xì)菌鑒定采用VITEK2-compact系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定；藥敏試驗(yàn)采用VITEK2-compact系統(tǒng)進(jìn)行最低抑菌濃度(Minimal Inhibitory Concentration，MIC)的測定。

1.4.2 產(chǎn)ESBLs菌株確證方法 利用標(biāo)準(zhǔn)微量肉湯稀釋法測定MIC，按CLSI 2012規(guī)定，確證試驗(yàn)需聯(lián)合使用頭孢他啶和頭孢噻肟，單獨(dú)和聯(lián)合克拉維酸的復(fù)合制劑。在加克拉維酸后，MIC值與不加克拉維酸相比，降低值≥3個(gè)倍比稀釋濃度，可確認(rèn)產(chǎn)ESBLs。當(dāng)執(zhí)行ESBLs確證試驗(yàn)時(shí)，肺炎克雷伯菌ATCC700603和大腸埃希菌ATCC25922應(yīng)被應(yīng)用于常規(guī)試驗(yàn)(每周或每天)。

1.4.3 產(chǎn)碳青霉烯酶的表型確證試驗(yàn) 2012年CLSI推薦的確證試驗(yàn)為改良Hodge試驗(yàn)[1]，在肉湯或生理鹽水中制備0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)濁度的大腸埃希菌ATCC25922菌懸液，再用生理鹽水或肉湯按1∶10將其稀釋，按常規(guī)紙片擴(kuò)散法接種MHA平板，使平板干燥3～10 min。在平板中央貼厄他培南或美羅培南紙片，用10 μL無菌接種環(huán)挑取血瓊脂平板過夜生長的菌落3～5個(gè)，自紙片外緣向外劃直線，劃線應(yīng)有20～25 mm長，在相對的一邊接種陰性對照菌肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706。置(35±2)℃空氣環(huán)境，16～20 h，美羅培南或厄他培南抑菌圈與試驗(yàn)菌株劃線交叉處有增強(qiáng)生長為產(chǎn)碳青霉烯酶菌株。每天試驗(yàn)時(shí)陽性和陰性試驗(yàn)菌株：肺炎克雷伯菌(ATCC BAA-1706)為陰性質(zhì)控株，肺炎克雷伯菌(ATCC BAA-1705)為陽性質(zhì)控株。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計(jì)采用WHONET 5.3軟件，耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2012-01—2014-01本院住院及門診患者中段尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本共698例，其中203例標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，陽性率為29.1%。在尿標(biāo)本中分離的203株致病菌中，大腸埃希菌107株，占分離致病菌的52.7%，肺炎克雷伯菌菌38株，占分離致病菌的18.7%。

2.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥情況中段尿標(biāo)本中分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥情況(表1)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦保持高度的敏感性，且耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；大腸埃希菌對頭孢唑林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均高于肺炎克雷伯菌，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的耐藥率顯著高于大腸埃希菌(P＜0.05)；兩種細(xì)菌對氨芐西林均保持高度耐藥。

2.2 ESBLs檢出情況 中段尿標(biāo)本中分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs情況(表2)。兩種細(xì)菌ESBLs陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

2.3 產(chǎn)碳青霉烯酶情況 選擇對美羅培南和亞胺培南一種或同時(shí)耐藥，同時(shí)對頭孢菌素Ⅲ亞類中(如頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢哌酮)一種或多種耐藥的肺炎克雷伯菌2株，大腸埃希菌6株進(jìn)行改良Hodge試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性。

表1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率R＋I(xiàn)(%)

表2 兩種細(xì)菌產(chǎn)ESBLs情況

3 討論

本次研究，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本共698例，203例標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，陽性率為29.1%，陽性率明顯低于王文劍[2]報(bào)道的51.2%，說明泌尿系感染陽性率可能有地域性差異。

在203株分離菌中，大腸埃希菌107株，占分離致病菌的52.7%，與馬秀麗[3]報(bào)道的55.8%大致相仿，低于劉錫海等[4]報(bào)道的66%和孫飛等[5]報(bào)道的66.4%。肺炎克雷伯菌菌38株，占分離致病菌的18.7%，高于都青等[6]報(bào)道的4.7%。

分析本次研究中中段尿標(biāo)本中分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥情況，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對阿米卡星、美羅培南、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦保持高度的敏感性，耐藥率低于15.8%，而對氨芐西林均保持高度耐藥，耐藥率大于84.2%。大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均明顯高于肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌耐藥率不斷升高，應(yīng)引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的高度重視。

2010年1月，CLSI首次公布了修訂的頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟)和氨曲南解釋標(biāo)準(zhǔn)，將頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟的敏感標(biāo)準(zhǔn)由MIC≤8 μg/mL，更改為MIC≤1 μg/mL，頭孢他啶和氨曲南的敏感標(biāo)準(zhǔn)由MIC≤8 μg/mL，更改為MIC≤4 μg/mL。根據(jù)新的解釋標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告結(jié)果前不需要再做ESBLs，但是ESBLs的檢測對于流行病學(xué)和感染控制是有益的。本研究中段尿分離的大腸埃希菌ESBLs陽性率為50.5%，高于鐘晶等[7]報(bào)道的40.2%，肺炎克雷伯菌ESBLs陽性率為36.8%，略高于郝金中[8]報(bào)道的30.9%。

碳青霉烯類抗菌藥物(包括厄他培南、美羅培南、亞胺培南等)具有最廣泛的抗菌活性和良好的穩(wěn)定性，被認(rèn)為是控制臨床病原菌感染最有效的抗菌藥物之一。但隨著近年來臨床上碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用，在世界范圍內(nèi)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌。CLSI 2012年6月首次公布了修訂的碳青霉烯類抗菌藥物(厄他培南、亞胺培南、美羅培南)解釋標(biāo)準(zhǔn)，將厄他培南的敏感標(biāo)準(zhǔn)由MIC≤2 μg/mL，更改為MIC≤0.25 μg/mL，亞胺培南和美羅培南的敏感標(biāo)準(zhǔn)由MIC≤4 μg/mL，更改為MIC≤1 μg/mL。如果使用當(dāng)前解釋標(biāo)準(zhǔn)，日常工作中不需要進(jìn)行碳青霉烯酶檢測，但為了流行病學(xué)檢測或感染控制，應(yīng)選擇對厄他培南不敏感，或?qū)γ懒_培南和亞胺培南一種或同時(shí)耐藥，同時(shí)對選擇對頭孢菌素Ⅲ亞類中(如頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢哌酮)一種或多種耐藥的試驗(yàn)菌株進(jìn)行碳青霉烯酶檢測，本次試驗(yàn)對復(fù)合篩查條件的肺炎克雷伯菌2株，大腸埃希菌6株進(jìn)行改良Hodge試驗(yàn)，均為陰性結(jié)果。但我們?nèi)詰?yīng)在日常工作中做好碳青霉烯酶檢測工作，避免漏檢而引起產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌的傳播。

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2014-04-08)

1005-619X(2014)11-0993-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.018