曹利民等

[摘要] 目的 研究椎動脈優(yōu)勢對后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作患者近期預(yù)后的影響。 方法 以2012年1月～2013年10月住院治療被確診為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的患者120例為研究對象，收集其椎動脈MRA、臨床資料ABCD2評分及7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率，比較其差異性。 結(jié)果 后循環(huán)TIA中椎動脈優(yōu)勢占有率高于非椎動脈優(yōu)勢；ABCD2評分分層：從低危組到中危組到高危組腦梗死發(fā)生率呈上升趨勢；TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率椎動脈優(yōu)勢組較非椎動脈優(yōu)勢組有顯著性差異（P<0.05）；ABCD2評分<4分，腦梗死發(fā)生率椎動脈優(yōu)勢組與非椎動脈優(yōu)勢組比較，無顯著性差異（P>0.05）；ABCD2評分≥4分，腦梗死發(fā)生率椎動脈優(yōu)勢組較非椎動脈優(yōu)勢組有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 椎動脈優(yōu)勢為導(dǎo)致后循環(huán)TIA后腦梗死的危險因素之一；ABCD2評分中高?；颊咦祫用}優(yōu)勢的風(fēng)險尤為明顯。

[關(guān)鍵詞] 后循環(huán)缺血；TIA；腦梗死；椎動脈優(yōu)勢；ABCD2評分

[中圖分類號] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0129-03

Investigation of the recent prognosis of vertebral artery dominance in patients with posterior circulation transient ischemic attack

CAO Limin LI Hongqin WANG Hongsheng HU Zhicheng

Department of Neurology， Xiaoshan District Traditional Chinese Medicine Hospital of Hangzhou City， Hangzhou 311201， China

[Abstract] Objective To research the recent prognosis of vertebral artery dominance in patients with posterior circulation transient ischemic attack. Methods All 120 patients were diagnosed with posterior circulation transient ischemic attack from January 2012 to October 2013 hospitalization， collected the vertebral artery MRA， clinical data ABCD2 score， the incidence of cerebral infarction within 7 days with the patients， and compared the differences. Results The share of vertebral artery dominance was higher than non-vertebral artery dominance in the posterior circulation TIA. According to ABCD2 score stratification， the incidence of cerebral infarction was rising from low-risk group to the risk group to the high-risk group. 7 days after TIA， the incidence of cerebral infarction in group with the vertebral artery dominant compared with the non-vertebral artery dominance had significant difference （P<0.05）. If ABCD2 score <4 points， there was no significant difference in incidence of cerebral infarction between the group with vertebral artery dominant and non-vertebral artery dominance （P>0.05）. If ABCD2 ≥ four points， the result was opposite （P<0.05）. Conclusion The vertebral artery dominance is one of the risk factors for cerebral infarction to the patient with posterior circulation TIA. ABCD2 score in the high-risk patients risk of vertebral artery advantage is particularly evident.

[Key words] Posterior circulation ischemia； Transient ischemic attack； Cerebral infarct； Vertebral artery dominance； ABCD2 score

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指各種原因?qū)е碌淖?基底動脈系統(tǒng)缺血性病變，包括后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死[1]。TIA 是缺血性腦卒中的重要危險因素[2]，因此對其進行及時、正確的評估極為重要。本研究自2012年1月始應(yīng)用MRA檢測，評定椎動脈優(yōu)勢，結(jié)合ABCD2 評分[3]方法，探討其對后循環(huán)TIA患者近期發(fā)生腦梗死風(fēng)險的評估價值。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

符合研究標(biāo)準(zhǔn)的TIA患者共120例，其中男60例，女60例，年齡27～88歲，平均（59.3±10.2）歲；有腦卒中史27例、高血壓病史75例、糖尿病史44例、缺血性心臟病史20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國PCI專家共識及全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定入選標(biāo)準(zhǔn)[1，4]。PCI的TIA：（1）發(fā)病突然；（2）后循環(huán)供血區(qū)缺血性癥狀；（3）持續(xù)時間<24 h；（4）頭顱CT或MRI檢查無責(zé)任病灶。后循環(huán)梗死：（1）急性起病；（2）后循環(huán)供血區(qū)的癥狀和體征；（3）頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合后循環(huán)TIA診斷，患者住院時間≥7 d，臨床資料完整，包括年齡、性別、既往史（高血壓、糖尿病、心臟疾病等）、疾病特征（后循環(huán)缺血癥狀與體征、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等）、頭部CT和（或）MRI檢查、椎-基底動脈MRA檢查等。入院后病因明確者針對病因治療，控制腦卒中危險因素；其他藥物以丁苯肽膠囊、阿司匹林或氯吡格雷、阿托伐他汀、活血化瘀中成藥等治療為主。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除良性位置性眩暈、伴部分性癲癇發(fā)作、代謝性疾?。ㄈ绲脱堑龋橛邢日灼^痛、美尼埃病、青光眼等疾病者；意識障礙者（無局灶性表現(xiàn)）；住院時間<7 d、發(fā)作1次、臨床資料不完整者。

1.5 研究方法及觀察指標(biāo)

1.5.1 ABCD2評分 采用2007年1月Johnston等[3]在加利福尼亞評分和ABCD 評分基礎(chǔ)上衍生出來的ABCD2 評分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)和危險分層為：（1）年齡（Age）：≥60歲為1分；（2）血壓（Blood pressure）：收縮壓≥18.6 kPa 和（或）舒張壓≥12.0 kPa為1分；（3）臨床特征（Clinical features）：單側(cè)肢體無力為2分，言語障礙但無單側(cè)肢體無力為1分，其他為0分；（4）癥狀持續(xù)時間（Duration）：≥60 min 為2分，10～59 min為1分，<10 min 為0分；（5）既往史：有糖尿病史為1分，無糖尿病史為0分。腦梗死危險分層：0～3分為低危組；4～5分為中危組；6～7分為高危組。

1.5.2 椎動脈優(yōu)勢判斷 對所有患者均行椎-基底動脈MRA掃描，根據(jù)Hong等[5]的椎動脈優(yōu)勢判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用最大密度投影（MIP）法以椎-基底動脈匯聚處為起點，每間隔3 mm連續(xù)3個點測量椎動脈直徑并取其平均值作為測量值。如果兩側(cè)椎動脈直徑相差≥0.3 mm；或當(dāng)兩側(cè)椎動脈直徑相當(dāng)時，一側(cè)椎動脈與基底動脈連接更直接，呈直線狀，則判斷為存在椎動脈優(yōu)勢。

1.5.3 終點事件（腦梗死）判斷 以TIA第7天作為終點觀察點，根據(jù)ABCD2評分進行TIA危險分層，椎動脈MRA評定有無椎動脈優(yōu)勢，記錄后循環(huán)腦梗死發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎動脈優(yōu)勢在后循環(huán)TIA中的發(fā)生比例

椎動脈優(yōu)勢79例，占65.8%（其中左側(cè)優(yōu)勢61例，占77.2%；右側(cè)優(yōu)勢18例，占22.8%）；男38例，女41例，年齡45～76歲，平均（58.1±8.7）歲；非椎動脈優(yōu)勢組41例，占34.2%；男22例，女19例，年齡42～83歲，平均（60.2±8.1）歲。兩組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。椎動脈優(yōu)勢占有率高于非椎動脈優(yōu)勢。

2.2 TIA患者不同腦梗死風(fēng)險分層與7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

120例TIA患者7 d內(nèi)進展為腦梗死者35例，占總病例數(shù)的29.2%。低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）組發(fā)生腦梗死的比例分別為8.8%（3/34）、30.9%（21/68）和61.1%（11/18），三組腦梗死發(fā)生率有顯著性差異（P<0.01），從低危組到中危組到高危組腦梗死發(fā)生率呈上升趨勢。見表1。

表1 各組不同腦梗死風(fēng)險分層與7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

2.3椎動脈優(yōu)勢與7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率椎動脈優(yōu)勢的患者較非椎動脈優(yōu)勢的患者有顯著性差異（P<0.05），見表2。

表2 椎動脈優(yōu)勢與7天內(nèi)TIA發(fā)生腦梗死的關(guān)系

2.4 不同ABCD2評分及椎動脈優(yōu)勢的TIA患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率

ABCD2評分<4分中，椎動脈優(yōu)勢與非椎動脈優(yōu)勢患者其發(fā)生腦梗死的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ABCD2評分≥4分中椎動脈優(yōu)勢患者發(fā)生腦梗死比例較非椎動脈優(yōu)勢患者明顯增高（P<0.05），見表3。

3 討論

后循環(huán)缺血是一種常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%[6]。近年來隨著相關(guān)臨床研究和影像技術(shù)的發(fā)展，人們對后循環(huán)缺血的認(rèn)識逐漸深入，但由于臨床資料缺乏，對后循環(huán)缺血的治療還不成熟[7]。后循環(huán)缺血的癥狀和體征的多樣性又決定了其治療的復(fù)雜性。目前對后循環(huán)缺血的治療主要參考前循環(huán)的治療方案，但與前循環(huán)相比，后循環(huán)動脈管徑相對較細(xì)，發(fā)育異常較多，這使后循環(huán)缺血的治療更加困難。

動脈粥樣硬化是引起后循環(huán)缺血的最主要原因。椎動脈優(yōu)勢導(dǎo)致基底動脈的彎曲延長亦是引起后循環(huán)梗死的一個重要因素[8]。最近對中國人后循環(huán)缺血與椎動脈優(yōu)勢相關(guān)性研究的多元線性回歸分析顯示椎動脈優(yōu)勢、后循環(huán)狹窄是后循環(huán)梗死的獨立危險因素[9]。Ishiyama等[10]研究發(fā)現(xiàn)椎動脈優(yōu)勢患者易發(fā)生基底動脈系統(tǒng)粥樣硬化，后循環(huán)梗死的發(fā)生率更高。有研究顯示，人群中超過50%存在椎動脈優(yōu)勢[11]，通常左側(cè)椎動脈直徑大于右側(cè)[12]。椎動脈的形態(tài)學(xué)與血流速度的變化有明顯的相關(guān)性[13]。椎動脈優(yōu)勢的患者常伴有椎動脈血流量不足，有椎動脈優(yōu)勢患者的椎動脈凈流量明顯低于無椎動脈優(yōu)勢患者[14]。椎動脈優(yōu)勢可形成椎基底動脈連接處血流不對稱，產(chǎn)生流速降低、渦流等，影響椎-基底動脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)，使血流形式改變。不穩(wěn)定的血流因素是導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞更新、血小板聚集形成的先驅(qū)，使血管與血小板、粒細(xì)胞和代謝產(chǎn)物的接觸時間延長，從而促進動脈粥樣硬化形成，使椎基底動脈管腔狹窄，產(chǎn)生更多或加劇血流形式的改變，呈現(xiàn)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致后循環(huán)缺血的發(fā)生。本研究表明：后循環(huán)TIA的患者中，椎動脈優(yōu)勢占有率高于非椎動脈優(yōu)勢；TIA后7 d內(nèi)椎動脈優(yōu)勢患者腦梗死發(fā)生率較非椎動脈優(yōu)勢患者明顯增高，提示椎動脈優(yōu)勢為導(dǎo)致后循環(huán)TIA及TIA后腦梗死的危險因素之一。endprint

ABCD2評分系統(tǒng)是目前用以評估TIA預(yù)后的方法之一。本研究通過對低危/中危組、低危/高危組、中危/高危組比較7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率有顯著差異，從低危組到中危組到高危組腦梗死發(fā)生率呈上升趨勢。同時對ABCD2評分<4分，椎動脈優(yōu)勢與非椎動脈優(yōu)勢患者比較，腦梗死比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ABCD2評分≥4分中，椎動脈優(yōu)勢患者其發(fā)生腦梗死的比例較非椎動脈優(yōu)勢組明顯增加。表明在后循環(huán)TIA腦梗死風(fēng)險分層為中高危的患者，應(yīng)同時進行臨床椎動脈的評估，尤其是發(fā)現(xiàn)有椎動脈優(yōu)勢的患者，應(yīng)重點進行干預(yù)和治療。

本研究認(rèn)為：椎動脈優(yōu)勢不僅僅是一種血管現(xiàn)象，椎動脈優(yōu)勢為導(dǎo)致后循環(huán)TIA后腦梗死的危險因素之一；ABCD2評分法是臨床判斷后循環(huán)TIA 短期進展為腦梗死風(fēng)險的一種簡便有效方法；ABCD2評分中高危的患者，椎動脈優(yōu)勢的風(fēng)險尤為明顯。

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（收稿日期：2014-05-05）endprint

ABCD2評分系統(tǒng)是目前用以評估TIA預(yù)后的方法之一。本研究通過對低危/中危組、低危/高危組、中危/高危組比較7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率有顯著差異，從低危組到中危組到高危組腦梗死發(fā)生率呈上升趨勢。同時對ABCD2評分<4分，椎動脈優(yōu)勢與非椎動脈優(yōu)勢患者比較，腦梗死比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ABCD2評分≥4分中，椎動脈優(yōu)勢患者其發(fā)生腦梗死的比例較非椎動脈優(yōu)勢組明顯增加。表明在后循環(huán)TIA腦梗死風(fēng)險分層為中高危的患者，應(yīng)同時進行臨床椎動脈的評估，尤其是發(fā)現(xiàn)有椎動脈優(yōu)勢的患者，應(yīng)重點進行干預(yù)和治療。

本研究認(rèn)為：椎動脈優(yōu)勢不僅僅是一種血管現(xiàn)象，椎動脈優(yōu)勢為導(dǎo)致后循環(huán)TIA后腦梗死的危險因素之一；ABCD2評分法是臨床判斷后循環(huán)TIA 短期進展為腦梗死風(fēng)險的一種簡便有效方法；ABCD2評分中高危的患者，椎動脈優(yōu)勢的風(fēng)險尤為明顯。

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（收稿日期：2014-05-05）endprint

ABCD2評分系統(tǒng)是目前用以評估TIA預(yù)后的方法之一。本研究通過對低危/中危組、低危/高危組、中危/高危組比較7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率有顯著差異，從低危組到中危組到高危組腦梗死發(fā)生率呈上升趨勢。同時對ABCD2評分<4分，椎動脈優(yōu)勢與非椎動脈優(yōu)勢患者比較，腦梗死比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ABCD2評分≥4分中，椎動脈優(yōu)勢患者其發(fā)生腦梗死的比例較非椎動脈優(yōu)勢組明顯增加。表明在后循環(huán)TIA腦梗死風(fēng)險分層為中高危的患者，應(yīng)同時進行臨床椎動脈的評估，尤其是發(fā)現(xiàn)有椎動脈優(yōu)勢的患者，應(yīng)重點進行干預(yù)和治療。

本研究認(rèn)為：椎動脈優(yōu)勢不僅僅是一種血管現(xiàn)象，椎動脈優(yōu)勢為導(dǎo)致后循環(huán)TIA后腦梗死的危險因素之一；ABCD2評分法是臨床判斷后循環(huán)TIA 短期進展為腦梗死風(fēng)險的一種簡便有效方法；ABCD2評分中高危的患者，椎動脈優(yōu)勢的風(fēng)險尤為明顯。

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