賀吉輝++王莉

[摘要] 目的 研究七氟烷與丙泊酚用于老年腹部手術(shù)患者全身麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響。方法 將146例老年腹部手術(shù)患者隨機(jī)分為A組和B組，每組73例，分別采用七氟烷和丙泊酚進(jìn)行麻醉維持。結(jié)果 A組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著少于B組（P<0.05）。A組和B組術(shù)后2 h、6 h、12 h MMSE均顯著低于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后24 h、48 h認(rèn)知狀態(tài)恢復(fù)正常，B組術(shù)后2 h、6 h、12 h MMSE顯著高于A組（P<0.05）。A組和B組術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h血清S100β蛋白、IL-2水平術(shù)后2 h均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），術(shù)后24 h則回落，B組術(shù)后2 h血清S100β蛋白、IL-2水平顯著低于A組（P<0.05）。 結(jié)論 七氟烷與丙泊酚用于老年腹部手術(shù)患者全身麻醉均可引起不同程度可逆性術(shù)后認(rèn)知功能障礙，均可較快恢復(fù)，七氟烷引起的認(rèn)知功能障礙程度較重，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與血清S100β蛋白、IL-2升高相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 七氟烷；丙泊酚；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；S100β蛋白

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0031-04

Case control study for impact of sevoflurane and propofol -control study in elderly patients undergoing abdominal postoperative cognitive function

HE Jihui1 WANG Li2

1.Department of Anesthesiology， Hanggang Hospital，Hangzhou 310022，China；2.Department of Anesthesiology，the Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

[Abstract] Objective To study sevoflurane and propofol for abdominal surgery in elderly patients with general anesthesia on postoperative cognitive function. Methods A total of 146 elderly patients with abdominal surgery were randomly divided into group A and group B， each of 73 cases， respectively， used sevoflurane and propofol anesthesia maintained. Results Set of recovery time， extubation time in group A were significantly less than group B （P<0.05）. Group A and group B after 2 h， 6 h， 12 h MMSE were significantly lower than the preoperative （P<0.05）， after 24 h， 48 h normal cognitive status， after 2 h， 6 h， 12 h MMSE in group B were significantly higher than those in group A （P<0.05）. A group and B group before and after surgery 2 h， 24 h after serum S100β protein， IL-2 levels after 2h before surgery were significantly higher than preoperative （P<0.05）， 24 h after the fall， group B after 2 h serum S100β protein， IL-2 levels were significantly lower than group A （P<0.05）. Conclusion Sevoflurane and propofol for abdominal surgery under general anesthesia in elderly patients with varying degrees of reversibility may cause postoperative cognitive dysfunction， can be quickly restored， the degree of dysfunction induced by sevoflurane cognitive heavier， postoperative cognitive dysfunction and serum S100β protein， IL-2 increases related.

[Key words] Sevoflurane； Propofol； Postoperative cognitive dysfunction； S100β protein

術(shù)后認(rèn)知障礙是全身麻醉術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者可能出現(xiàn)數(shù)小時(shí)、數(shù)周，甚至更長時(shí)間的精神狀態(tài)異常、性格改變、語言能力、思維反應(yīng)、記憶功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，大多數(shù)可恢復(fù)，發(fā)生機(jī)制尚未明確，麻醉藥物種類、麻醉時(shí)間、患者年齡、既往精神疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、炎癥反應(yīng)等與術(shù)后認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[1，2]。S100β蛋白由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，在大腦認(rèn)知過程中發(fā)揮重要作用，是腦組織損傷的特異性標(biāo)志物，對(duì)早期腦組織損傷有高度敏感性[3]。七氟烷與丙泊酚是目前臨床常于全身麻醉的麻醉維持藥物，本研究對(duì)兩者應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者全身麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響進(jìn)行分析，探討兩者應(yīng)用的安全性及術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)機(jī)制。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2012年4月～2013年3月行腹部手術(shù)治療的患者146例，年齡≥60歲，小學(xué)以上文化程度，認(rèn)知功能和交流功能正常，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均為全身麻醉。排除合并嚴(yán)重心血管疾病、顱腦病變或創(chuàng)傷、CO中毒史、精神疾病史、藥物或酒精依賴史、肝腎功能異常、凝血功能障礙、惡性腫瘤、合并其他部位手術(shù)、術(shù)中大出血。其中男89例，女57例，年齡60～81歲，平均（69.32±5.53）歲，體質(zhì)指數(shù)（22～28） kg/m2，平均（24.34±1.28）kg/m2。胃部手術(shù)25例，腸道手術(shù)43例，膽囊手術(shù)39例，胰腺手術(shù)16例，肝臟手術(shù)14例，其他手術(shù)9例；文化程度：小學(xué)31例，初中62例，高中33例，大專及以上20例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組73例，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)部位、麻醉時(shí)間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較[n（%），n=73]

1.2麻醉方法

入手術(shù)室后開發(fā)靜脈通路，監(jiān)護(hù)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等生命體征，連接腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼（2.0～5.0）μg/kg、維庫溴銨（0.10～0.12）mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，連接麻醉機(jī)，潮氣量（8～10）mL/kg，呼氣末二氧化碳30～40 mmHg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比1：2。A組給予七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：20081072）2.0%～4.0%吸入維持麻醉；B組給予靜脈靶控輸注泵輸注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20123138）（2.0～4.0）μg/mL維持麻醉。維持BIS在45～55范圍，麻醉過程中間斷性靜脈滴注維庫溴銨維持鎮(zhèn)痛、肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min停止維庫溴銨給藥。兩組縫皮時(shí)分別停止七氟烷和丙泊酚給藥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，由麻醉結(jié)束開始計(jì)時(shí)，麻醉醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)和記錄。采用認(rèn)知功能簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h認(rèn)知功能，MMSE總分30分，小學(xué)文化程度≤20分，其他文化程度≤23分為認(rèn)知功能障礙。術(shù)前及術(shù)后2 h及術(shù)后24 h抽取外周空腹靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清S100β蛋白、白介素2（IL-2）水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較

A組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著少于B組（P<0.05），兩組定向力恢復(fù)時(shí)間差異無顯著性（P>0.05），見表2。

表2 兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較（x±s，min）

2.2兩組麻醉前后MMSE比較

A組和B組術(shù)后2 h、6 h、12 h MMSE均顯著低于術(shù)前（P<0.05），但呈升高的走勢(shì)，術(shù)后24 h MMSE基本恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)，術(shù)后48 h仍維持正常狀態(tài)，B組術(shù)后2 h、6 h、12 h MMSE顯著高于A組（P<0.05），見表3。

2.3兩組術(shù)后血清S100β蛋白、IL-2水平比較

A組和B組術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h血清S100β蛋白、IL-2水平呈現(xiàn)升高后降低的走勢(shì)，術(shù)后2 h均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），術(shù)后24 h則回落，B組術(shù)后2 h血清S100β蛋白、IL-2水平顯著低于A組（P<0.05），見表4。

3討論

老年患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的退化，非腦部手術(shù)全麻患者術(shù)后會(huì)發(fā)生不同程度的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者，約為43%[4]，給患者及家庭帶來額外負(fù)擔(dān)，也增加了發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。由于術(shù)后認(rèn)知功能障礙機(jī)制尚未明確，但麻醉藥物對(duì)海馬區(qū)域神經(jīng)組織的抑制作用與之密切相關(guān)，海馬是大腦學(xué)習(xí)和記憶的關(guān)鍵區(qū)域，大鼠實(shí)驗(yàn)認(rèn)為海馬內(nèi)高級(jí)糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）、N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）等學(xué)習(xí)記憶相關(guān)因子表達(dá)異常與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[5-8]。

七氟烷是一種新型鹵代羥基烷類吸入性全身麻醉藥物，由于其刺激性小，作用快速、高效而被廣泛應(yīng)用于臨床。新生小鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，七氟烷對(duì)小鼠海馬組織中BDNF表達(dá)有抑制作用，BDNF主要作用點(diǎn)是突觸在海馬區(qū)突出長時(shí)程增強(qiáng)（LTP）過程中發(fā)揮重要作用，LTP是海馬區(qū)完成學(xué)習(xí)記憶活動(dòng)的主要機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致新生小鼠遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)記憶水平下降[9]。老年大鼠實(shí)驗(yàn)中則認(rèn)為七氟烷有調(diào)高NR2B的作用，NR2B是NMDA含2B亞基的受體，被認(rèn)為是一種記憶基因，通過Ca2+通道途徑控制神經(jīng)突觸傳遞和發(fā)育過程，維持海馬區(qū)LTP模式參與學(xué)習(xí)和記憶的形成，但高濃度的七氟烷將可能導(dǎo)致Ca2+高速流動(dòng)而產(chǎn)生大量氧自由基而造成細(xì)胞線粒體功能損傷，細(xì)胞膜破壞，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，影響學(xué)習(xí)記憶功能，24 h后大鼠認(rèn)知障礙程度減退，則可能與NR2B表達(dá)調(diào)高有關(guān)[6，7]。丙泊酚是經(jīng)典的靜脈注射麻醉藥，臨床應(yīng)用廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)丙泊酚長時(shí)間麻醉的大鼠海馬CA1區(qū)RAGE表達(dá)顯著下調(diào)，大鼠Morris水迷宮實(shí)驗(yàn)測(cè)試效果明顯降低，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[8]。RAGE被認(rèn)為與阿爾茨海默病有關(guān)，通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡促使神經(jīng)細(xì)胞損傷，促進(jìn)大量活性氧合成導(dǎo)致神經(jīng)元及成纖維細(xì)胞的凋亡從而引起認(rèn)知功能障礙[10]。低劑量丙泊酚可使大鼠產(chǎn)生順行性遺忘，大劑量丙泊酚則可產(chǎn)生逆行性遺忘，增加大鼠認(rèn)知功能障礙，而抑制海馬區(qū)LTP是主要的生理基礎(chǔ)。炎性反應(yīng)的發(fā)生也可能與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中丙泊酚可能引起單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥相關(guān)細(xì)胞持續(xù)增加，誘發(fā)炎癥反應(yīng)繼發(fā)對(duì)腦組織的損害[11，12]。endprint

本研究中，A組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均較B組更少，說明七氟烷術(shù)后麻醉作用消除迅速，但兩組定向力恢復(fù)時(shí)間無顯著差異，七氟烷和丙泊酚麻醉蘇醒過程均較為穩(wěn)定。兩組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，MMSE評(píng)分顯著降低，部分患者出現(xiàn)較為明顯的認(rèn)知功能障礙，A組在與B組麻醉時(shí)間無顯著差異的情況下，A組患者認(rèn)知功能障礙程度更為嚴(yán)重，術(shù)后6 h內(nèi)認(rèn)知狀態(tài)恢復(fù)速度略低于B組，但兩組均在24 h內(nèi)認(rèn)知障礙明顯減輕，大部分患者恢復(fù)正常認(rèn)知狀態(tài)，表明七氟烷雖然術(shù)后引起的認(rèn)知功能障礙程度更為明顯，但能在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)逐漸恢復(fù)，并且恢復(fù)速度較快，這可能與其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性毒性作用迅速降低，NR2B表達(dá)調(diào)高恢復(fù)有關(guān)；而丙泊酚所引起的認(rèn)知功能障礙則較輕，恢復(fù)更為迅速，兩組術(shù)后48 h均無反復(fù)。

外周血清S100β蛋白表達(dá)與MMSE評(píng)分趨勢(shì)相應(yīng)，在術(shù)后呈現(xiàn)大幅上升，術(shù)后24 h則漸趨正常與術(shù)前已無顯著差異，A組波動(dòng)幅度較B組更大，七氟烷所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為明顯，患者術(shù)后存在較明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，隨著藥物作用的消退，神經(jīng)系統(tǒng)功能可在較短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)，兩者造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷均為短暫的、可逆的，安全性和可靠性仍較高。IL-2是主要的炎癥細(xì)胞因子，術(shù)后2 h時(shí)IL-2明顯升高，術(shù)后24 h隨著認(rèn)知功能的恢復(fù)均回落，表明炎癥反應(yīng)參與了認(rèn)知功能障礙發(fā)生，七氟烷、丙泊酚、應(yīng)激反應(yīng)等多種因素均可能是誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子浸潤繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原因[13]，由于A組IL-2升高更為顯著，表明七氟烷神經(jīng)毒性作用和誘發(fā)的炎癥反應(yīng)可能較丙泊酚更強(qiáng)，導(dǎo)致術(shù)后短期認(rèn)知障礙減退較丙泊酚嚴(yán)重，但仍具備較快恢復(fù)的特點(diǎn)，術(shù)后1 d認(rèn)知功能基本可恢復(fù)正常，并且無遲發(fā)性認(rèn)知障礙發(fā)生。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚均可能導(dǎo)致老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，丙泊酚所致病情較輕，但兩者均能較快恢復(fù)，臨床應(yīng)根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病等因素綜合考慮選擇藥物，探索七氟烷合理的吸入濃度，減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

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（收稿日期：2014-01-07）endprint