張海澄

經(jīng)常有患者問我，心電圖完全正常，是否意味著沒有心臟病？我會直接回答“不是”?；颊呓又蜁?，心臟都有病了，心電圖還能正常么？我也會直接回答說“能”。這到底是怎么回事呢？

“心電圖正?！辈坏扔跊]病

所謂心電圖，顧名思義就是記錄心臟電活動的圖。心臟要把經(jīng)過胃腸道充分吸收了養(yǎng)分和經(jīng)過肺臟充分吸收了氧氣的有營養(yǎng)的血液泵向全身，保證身體各部分的養(yǎng)分和氧氣供應(yīng)，這個不知疲倦的血泵其實是個電泵，電源來自于心臟自身發(fā)出的生物電。依靠體表胸前和四肢上的電極可以描記心臟的電活動，描記出來的圖形就叫心電圖。

心電圖用來診斷心律是否失常，它主要反映心臟的發(fā)電情況、電脈沖的發(fā)放次數(shù)（正常情況下是每分鐘60～100次）、電的傳導情況；另一方面，也可通過心電波形的變化反映心腔的大小、有無缺血壞死、有無電解質(zhì)紊亂等，當然這個主要就是靠推測。正如月有陰晴圓缺一樣，當心臟病正在發(fā)作時，心電圖可以記錄到不正常，但發(fā)作有時持續(xù)時間可以很短，醫(yī)生很難那么及時、那么巧地抓住犯病時的心電圖，等到記錄時很可能心臟已經(jīng)恢復正常，此時心電圖就會呈現(xiàn)假陰性，也就是說描記出的是正常心電圖。

醫(yī)生常常會把犯病時的心電圖與不犯病時的心電圖相比較，這樣更容易比出異常，或是把有癥狀的心電圖與用藥或休息后癥狀消失的心電圖做對比，這種動態(tài)的心電圖演變才最有臨床診斷價值。

既然普通的心電圖檢查不能完全說明心臟的健康狀況，那如何得知我們的心臟是否健康呢？對于心電圖正常，但自覺有胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀的患者，醫(yī)生會建議做動態(tài)心電圖檢查，帶上一個心電圖記錄的盒子，晝夜描記心電圖，相當于24小時都有“警察蹲坑”，為的是在心臟病發(fā)作時能抓到現(xiàn)行。這期間只要有發(fā)作，動態(tài)心電圖就會記錄下來。當然患者也要認真做好記錄，幾點幾分到幾點幾分有什么不適、當時在做什么等，醫(yī)生會結(jié)合此時的心電圖來分析究竟發(fā)生了什么事情。有時候醫(yī)生還會建議做“運動心電圖”，也就是平板運動試驗，通過運動把心臟潛在的健康問題誘發(fā)出來（包括缺血和心律失常）。當然，心臟的檢查遠遠不止這些，有時候還會用到能直接觀察血管形態(tài)的冠脈CT或冠脈造影，以及反映心臟結(jié)構(gòu)、功能的超聲心動圖等。

因此，需要強調(diào)的是，常規(guī)的心電圖檢查正常并不代表沒有心臟病，特別是對于有胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀的患者，更需盡早到心內(nèi)科門診做詳細檢查以了解心臟是否存在異常。

“心電圖異常”不等于有病

前面說了，心電圖正常不等于沒病，同樣的，有時心電圖異常不等于有病。這兩種觀點表現(xiàn)在患者身上，就是兩個極端。有些患者明明有病，而且病還不輕，可他偏偏就是不重視，不遵照醫(yī)囑，最后釀成大禍；而另一些人，你告訴他沒病，可他偏偏疑神疑鬼，大有不查出大病誓不罷休之勢。當然，在后者的診治過程中，他的家人、甚至醫(yī)生也有責任，一方面是他們受知識所限對該問題的認識不夠深入，另一方面是對心理學一無所知，誘發(fā)甚至加重了患者的疑病癥。

前兩天，一位60歲的女性患者專程從遙遠的云南赴京看病，從她戲劇般的描述來看就可以基本猜出應(yīng)該不會有什么大問題，果然，幾次住院和門診檢查的各種結(jié)果，包括心臟超聲、動態(tài)心電圖、各種化驗、甚至冠脈造影等均無異常發(fā)現(xiàn)。整個事情的起因是她體檢時的一份心電圖，醫(yī)生說不正常，T波改變，屬于心肌缺血，冠心病。于是患者當天就嚇得睡不著覺。隨著去醫(yī)院看病的次數(shù)越來越多，不同醫(yī)生的解釋也大相徑庭，患者心里的疑問也自然越來越大，癥狀也相應(yīng)地越來越明顯，漸漸出現(xiàn)胸痛、心慌，持續(xù)的時間也越來越長，于是這一年多一直不停地奔波于各類醫(yī)院之間。

我仔細分析了她體檢時的第一份心電圖，當時毫無癥狀，純粹為體檢而做，在下壁導聯(lián)和部分胸前導聯(lián)確實可見T波低平、倒置，結(jié)合癥狀與各種危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病早發(fā)家族史）均為陰性，考慮這些心電圖改變屬于非特異性的改變，沒有任何臨床意義，只建議不適時隨診、定期復查即可。即便她平時有胸痛、胸悶的癥狀，也頂多讓她做一個運動平板試驗，如果陰性，則徹底打消她的顧慮；如果陽性（很可能是假陽性），做一個冠脈CT篩查即可。在臨床上，由于心電圖的某些改變被無辜戴上冠心病帽子的患者還真是不少，甚至有專家說“80%需要摘帽”，雖略帶夸張，但是有一定道理。

當然，毋庸置疑的是，心電圖迄今仍是診斷冠心病的一個重要工具。但對于心肌缺血的診斷，一定要觀察心電圖的動態(tài)演變，例如胸痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)這些改變，休息或含服硝酸甘油后癥狀緩解，而心電圖這些改變不再出現(xiàn)，這樣的動態(tài)改變才能診斷為心肌缺血。平板運動試驗正是應(yīng)用運動誘發(fā)心肌缺血，比較發(fā)作前后的心電圖動態(tài)改變得以診斷。

醫(yī)學上也有不伴癥狀的心肌缺血，稱為無癥狀性心肌缺血，這常常能在連續(xù)的心電監(jiān)測中反映出來，需要專業(yè)的醫(yī)生才能診斷，重點也是動態(tài)的心電圖改變。

因此，單憑一份心電圖波形的簡單改變診斷心肌缺血實在不靠譜，更不能隨意扣上冠心病的帽子。但從另一個層面來說，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)特異的心電圖改變，提示你屬于某些疾病，決不能不信。比如說醫(yī)學上有一個Wellens綜合征，患者胸痛已經(jīng)緩解后，做心電圖仍然會有ST段和T波的改變，提示冠狀動脈的前降支近端很可能存在嚴重的狹窄，如果你執(zhí)意不聽醫(yī)生的話，那是相當危險的。

綜上所述，醫(yī)生和患者都要不斷學習，碰到?？频膯栴}如不是很清楚，建議轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處進行進一步診治。endprint