許美珍， 羅來(lái)樹(shù)， 李 頤， 程應(yīng)樟， 李運(yùn)德， 吳延慶， 吳清華， 程曉曙，彭 強(qiáng)

嵴內(nèi)型室間隔缺損 （ventricular septal defect，VSD）因其臨近主動(dòng)脈瓣，介入封堵治療成功率極低。近年來(lái)，隨著封堵器材的發(fā)展及其對(duì)影像學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷提高，使其封堵治療成功率不斷提高［1-6］。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2013年12月我科收治31例嵴內(nèi)型VSD患者，行經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。其中男22例，女9例，年齡2～30歲。術(shù)前彩色多普勒超聲（彩超）顯示大動(dòng)脈短軸切面VSD中斷口位于12點(diǎn)至1點(diǎn)之間，超聲心動(dòng)圖均判定為嵴內(nèi)型VSD，缺損大?。?.65±1.05）mm，均無(wú)輕度以上主動(dòng)脈返流。

1.2 治療方法

行右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈穿刺，6 F豬尾導(dǎo)管分別行左心室和升主動(dòng)脈瓣造影，取比常規(guī)投照體位（LAO 60°+CRA 25°）加大角度投照，投照角度為L(zhǎng)AO 75°+CRA 25°。分析左心室和主動(dòng)脈瓣造影影像資料。左室造影顯示VSD分流后準(zhǔn)確判斷VSD的位置、形態(tài)和大小，測(cè)量左室側(cè)分流口大小、距主動(dòng)脈瓣的距離及判斷有無(wú)主動(dòng)脈瓣返流。選取合適的封堵器，左室造影見(jiàn)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣為斜行向上方向的，選取對(duì)稱型封堵器，規(guī)格比缺損口大2～3 mm。左室造影見(jiàn)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣幾乎平行方向的，選取零偏心型封堵器，規(guī)格比缺損口大3～4 mm。建立股動(dòng)脈-左心室-室缺口-右心室-右心房-下腔靜脈-股靜脈的輸送軌道，在透視下經(jīng)股靜脈途徑沿軌道送入輸送鞘管于主動(dòng)脈瓣上，送入封堵器于缺損口處分別于左室面放開(kāi)左盤傘及于右室面釋放右盤傘，再次以投照角度為L(zhǎng)AO 75°+CRA 35°行左心室和升主動(dòng)脈瓣上造影，確定左室造影無(wú)殘余分流，主動(dòng)脈瓣上造影無(wú)返流后，完全釋放封堵器。壓迫止血，結(jié)束手術(shù)。所有患者均按先天性心臟病介入封堵治療專家共識(shí)［1］方法進(jìn)行介入封堵治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

成功封堵22例，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。其中13例左室造影見(jiàn)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣為斜行向上，缺損左室面基底寬為（5.12±1.38）mm，采用上海形狀記憶合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型對(duì)稱型封堵器（6～10 mm），釋放封堵器后均無(wú)左室殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流 （圖1）；9例表現(xiàn)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣幾乎平行，缺損左室面基底寬為（7.18±1.26）mm，采用上海形狀記憶合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型零偏心型封堵器（9～12 mm），釋放封堵器后均無(wú)左室殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流（圖2）。未成功封堵9例，均表現(xiàn)為嵴內(nèi)型較大缺損，其中2例有主動(dòng)脈竇瘤合并主動(dòng)脈瓣中～重度返流。

3 討論

圖1 對(duì)稱型封堵器封堵效果

圖2 零偏心型封堵器封堵效果

VSD影像學(xué)上分為嵴內(nèi)型、高位嵴下型、膜部、肺動(dòng)脈干下型、肌部型［2］。目前已廣泛開(kāi)展膜部及肌部先天性VSD的介入封堵術(shù)。嵴內(nèi)型VSD因其臨近主動(dòng)脈瓣，介入封堵治療成功率極低。近年來(lái)，隨著封堵器材的發(fā)展以及對(duì)影像學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷提高，使介入封堵治療成功率不斷提高。超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)的檢查方法，在先天性心臟病介入治療中廣泛應(yīng)用［3］。術(shù)前心臟彩超診斷其缺損的位置、形態(tài)、大小對(duì)介入封堵術(shù)有一定的指導(dǎo)意義，但由于受超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及超聲圖切面的影響，有時(shí)不能真實(shí)反映缺損位置、形態(tài)及大小，因此，術(shù)中X線造影具有極其重要的作用。先天性VSD的位置、形態(tài)、大小各異，影像醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)嵴內(nèi)型VSD形態(tài)、大小的認(rèn)識(shí)極為重要，有利于術(shù)者選擇封堵器的大小、形態(tài)及封堵器釋放的形態(tài)調(diào)整，提高封堵成功率?？偨Y(jié)我們多年的經(jīng)驗(yàn)，X線左室造影顯示分流束緊鄰于主動(dòng)脈右冠瓣根部，多數(shù)與主動(dòng)脈右冠瓣之間無(wú)距離，主動(dòng)脈右冠瓣易部分遮擋缺損口，其分流束走向也有一定變化。X線左室造影顯示VSD分流肺動(dòng)脈顯影優(yōu)先于右心室，顯影效果主要取決于造影角度，常規(guī)角度LAO 60°+CRA 25°造影往往不能顯示分流口［4］，采用加大角度投照，投照角度為L(zhǎng)AO 75°+CRA 25°可顯示分流束方向，左室造影表現(xiàn)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣為斜行向上，可選擇對(duì)稱型封堵器，規(guī)格比缺損口大2～3 mm即可［5］；而對(duì)缺損口血流束方向自左室面到右室面相對(duì)于主動(dòng)脈瓣幾乎平行，選擇零偏心型封堵器，規(guī)格比缺損口大3～4 mm，對(duì)于嵴內(nèi)型VSD缺損小于8 mm者成功率較高［5］。分析原因，在VSD斷口血流束方向斜行向上者，其缺損左室面離主動(dòng)脈瓣有距離且大于2 mm，因此，使用對(duì)稱性封堵器時(shí)，釋放封堵器后，封堵器自然成形為左室面向下傾倒，不會(huì)對(duì)主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生影響，從而沒(méi)有主動(dòng)脈瓣返流。嵴內(nèi)型VSD位于室上嵴結(jié)構(gòu)內(nèi)，四周均為肌肉緣，組織堅(jiān)硬，進(jìn)行介入封堵治療后可使封堵器有較好的穩(wěn)定性［6］。若加大角度投照，仍然不能顯示其真實(shí)缺損口大小，且觀其分流束方向由前向后者，介入封堵治療不能成功。并發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂的嵴內(nèi)型VSD不宜行封堵術(shù)，但只有輕微脫垂且無(wú)主動(dòng)脈瓣返流的小缺損，可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行試封堵［7-8］，封堵后左室造影無(wú)殘余分流及主動(dòng)脈瓣上造影無(wú)返流即封堵成功。并發(fā)有主動(dòng)脈瓣反流的嵴內(nèi)型VSD不宜行封堵術(shù)治療。

選用零偏心型封堵器治療嵴內(nèi)型VSD成功的關(guān)鍵是，術(shù)中必須保證準(zhǔn)確地將封堵器的零邊指向主動(dòng)脈瓣，而封堵器的長(zhǎng)邊指向心尖部，操作難度較大［9］，反復(fù)操作對(duì)患者的安全性有一定影響。因此，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師對(duì)影像作出準(zhǔn)確分析后，選擇最優(yōu)化的治療方案。在有條件情況下，盡可能的選擇對(duì)稱型封堵器，對(duì)減少操作難度，提高手術(shù)的安全性及成功率有著重要的意義。

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