張武寧 吳鋮林 李永湘 鐘暉 毛海燕

聲帶息肉是嗓音疾病中的常見(jiàn)病，手術(shù)是其治療手段，手術(shù)前后須進(jìn)行嗓音功能評(píng)估，常用評(píng)估的手段包括患者嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)量表進(jìn)行自我評(píng)估和客觀嗓音聲學(xué)分析，其中Jacobson等［1］制定的VHI量表很好反映了嗓音障礙對(duì)患者生理、心理、生活質(zhì)量的影響，但該量表主觀因素較強(qiáng)。近年來(lái)，德國(guó)XION公司的DIVAS2.5聲學(xué)分析軟件通過(guò)采用音域分析模塊進(jìn)行檢查得出的發(fā)音障礙嚴(yán)重指數(shù)(dysphonia severity index，DSI)，則能客觀反映患者的嗓音功能。為探討其臨床可行性，我們用此聲學(xué)分析軟件進(jìn)行測(cè)定DSI;同時(shí)進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，評(píng)估聲帶息肉患者手術(shù)前后的嗓音質(zhì)量，對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，總結(jié)DSI的特征，并同常用的嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)如基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)對(duì)比，與對(duì)照組比較，分析其可靠性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組病例為2012年6月～2012年8月確診為聲帶息肉并接受手術(shù)切除的患者，共25例(病例組)，其中男性11例、女性14例;年齡21～58歲，平均(41.9±11.8)歲;病程5個(gè)月 ～2年，平均8個(gè)月。全部病例均在電子喉鏡或支撐喉鏡下行聲帶息肉切除，術(shù)后病理確診。對(duì)照組30例，為健康成年人，其中男性13例、女性17例，年齡20～40歲，發(fā)聲正常，無(wú)吸煙史，無(wú)耳鼻咽喉科、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 檢查設(shè)備及方法 檢查設(shè)備為德國(guó)XION公司的艾克松顯像系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)喉鏡及DIVAS2.5聲學(xué)分析軟件。檢查方法:在噪聲45 dB以下的室內(nèi)進(jìn)行，受試者自然站立，聲學(xué)信號(hào)通過(guò)麥克風(fēng)距口約45 cm處采集。①采用嗓音分析模塊進(jìn)行檢查:受試者以自然聲分別發(fā)穩(wěn)態(tài)音/a:/、/?/、/i/、/ü/、/ü/，每個(gè)發(fā)音持續(xù)3 s以上，連續(xù)2次，結(jié)果取第2次穩(wěn)定發(fā)/i/的數(shù)值，得出嗓音聲學(xué)分析的參數(shù)包括基頻微擾、振幅微擾。②采用音域分析模塊進(jìn)行檢查:首先進(jìn)行低音量采樣，以平時(shí)音調(diào)最小的聲強(qiáng)平穩(wěn)發(fā)出元音/a:/，然后再以此為標(biāo)準(zhǔn)逐漸降低音調(diào)和升高音調(diào)以最小的音量發(fā)出/a:/，每次持續(xù)3 s;選擇高音量采樣，以平時(shí)音調(diào)最大的聲強(qiáng)平穩(wěn)發(fā)出元音/a:/，然后再以此為標(biāo)準(zhǔn)逐漸降低音調(diào)和升高音調(diào)以最大的音量發(fā)出/a:/，每次持續(xù)3 s，最小聲強(qiáng)和最大基頻;再以平時(shí)言語(yǔ)平穩(wěn)發(fā)出/a:/，持續(xù)約8 s，取平穩(wěn)段進(jìn)行分析得出基頻微擾;最后受試者深吸氣后持續(xù)發(fā)出/a:/至最長(zhǎng)時(shí)間。采用全部聲樣分析，得出最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time，MPT)。根據(jù)以上結(jié)果，聲學(xué)分析軟件自動(dòng)生成DSI，其計(jì)算公式為 DSI=0.13 ×MPT+0.0053 × 最高基頻 -0.26 × 最小音量 -1.18 × 基頻微擾 +12.4［2］。重度失聲為 ＜ -4.31，嚴(yán)重障礙為 -4.2 ～ -2.32，中度障礙為-2.2～ -0.43，輕度至中度障礙為 -0.3～0.74，輕度障礙為 0.8 ～1.75，無(wú)障礙 ＞1.8，即 DSI越低，嗓音障礙越重;分別收集術(shù)前，術(shù)后1周、2周、3周后的資料，并與對(duì)照組比較，其中術(shù)后3周復(fù)查19例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有結(jié)果用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本組結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，比較術(shù)前，術(shù)后1周、2周、3周的結(jié)果，并與對(duì)照組比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組術(shù)前均有較高基頻微擾、振幅微擾及較低的DSI，結(jié)果均能提示嗓音功能受損(表1)。術(shù)前與術(shù)后1周比較，基頻微擾、振幅微擾，均得到改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，DSI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示術(shù)后1周嗓音功能得到改善;但術(shù)后1周基頻微擾、振幅微擾、DSI與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示嗓音功能未恢復(fù)，而且DSI能敏感反映嗓音功能的變化;術(shù)后2周基頻微擾、振幅微擾與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而 DSI差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示嗓音功能未完全正常，DSI能敏感反映嗓音功能;術(shù)后3周，各指標(biāo)與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示嗓音完全恢復(fù)。

表1 病例組術(shù)前、術(shù)后及對(duì)照組嗓音分析結(jié)果

3 討論

聲帶息肉等嗓音疾病不僅影響發(fā)音，而且會(huì)引起不同程度的心理及社會(huì)問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)控制在聲帶被覆層，盡量減少不必要損傷，故須對(duì)患者的手術(shù)前后發(fā)聲功能進(jìn)行評(píng)估以便指導(dǎo)治療，而以往根據(jù)醫(yī)師的主觀判斷、喉鏡形態(tài)學(xué)檢查和患者的主觀感受來(lái)評(píng)估，不夠客觀。計(jì)算機(jī)聲學(xué)分析及電聲門(mén)檢測(cè)都能提供嗓音評(píng)估的客觀量化指標(biāo)，如基頻微擾和振幅微擾，是嗓音質(zhì)量的定量描述，與嗓音障礙程度一致，可作為聲帶發(fā)聲質(zhì)量的客觀量化指標(biāo)［3］。近年來(lái)德國(guó)XION公司的DIVAS2.5聲學(xué)分析軟件通過(guò)采用音域分析模塊進(jìn)行檢查得出的DSI能客觀反映患者的嗓音功能，它是由Wuyst提出的嗓音聲學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，與最高基頻和最長(zhǎng)聲時(shí)等因素有關(guān)［4］，DSI越低，嗓音障礙越重;故我們用此聲學(xué)分析軟件進(jìn)行客觀測(cè)定DSI，同時(shí)進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，評(píng)估聲帶息肉患者手術(shù)前后的嗓音質(zhì)量，對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以期指導(dǎo)治療。

基頻微擾是指基音頻率的變化率，用于量化各相鄰周期差異量，而振幅微擾則表示聲波振幅的變化率，反映各相鄰周期差異量。當(dāng)聲帶息肉等病變時(shí)，聲帶震動(dòng)及氣流不穩(wěn)定可導(dǎo)致聲學(xué)信號(hào)頻率和振幅波動(dòng)，各相鄰周期差別增大，引起基頻微擾及振幅微擾增大，能夠定量反映嗓音粗糙和嘶啞的程度［5］。聲帶病變時(shí)，聲帶質(zhì)量及張力出現(xiàn)改變而引起聲帶振動(dòng)出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為原有頻率和振幅改變的同時(shí)，聲門(mén)下空氣壓力出現(xiàn)不同程度增高以維持發(fā)聲，加重了頻率和振幅的波動(dòng)［6］。聲帶形成息肉導(dǎo)致聲帶閉合不全，同時(shí)聲帶器質(zhì)性改變引起的振動(dòng)異?？蓪?dǎo)致聲門(mén)氣流增加。MPT是深吸氣后最長(zhǎng)持續(xù)發(fā)音時(shí)間，當(dāng)發(fā)聲器官病變時(shí)，空氣動(dòng)力學(xué)隨之改變，呼吸氣流改變、呼吸與發(fā)音不協(xié)調(diào)將導(dǎo)致其縮短［7］。它與喉及氣道阻力相關(guān)，當(dāng)聲帶閉合不全時(shí)將降低［8］。本組聲帶息肉患者由于聲帶閉合不全，發(fā)聲時(shí)呼吸氣流改變、協(xié)調(diào)能力差而導(dǎo)致MPT下降;而用MPT、最高基頻、最小音量和基頻微擾計(jì)算出的DSI隨著聲帶病變隨之降低。這與Wuyts等［9］的研究一致，能客觀反映嗓音的質(zhì)量。其中，MPT同時(shí)受聲門(mén)氣流、聲門(mén)下壓等空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響，對(duì)DSI的測(cè)定結(jié)果影響較大，而基頻與聲帶的彈性、形狀、黏膜的硬度等有關(guān)［10］。當(dāng)聲帶息肉形成時(shí)，其將發(fā)生改變導(dǎo)致最高基頻值降低而影響DSI。故我們認(rèn)為，DSI既能反映空氣動(dòng)力學(xué)改變，又由于其計(jì)算中包括了最高基頻、最小音量和基頻微擾等指標(biāo)，反映了聲帶的病理狀態(tài)，可間接體現(xiàn)嗓音粗糙和嘶啞的程度，綜合反映了患者嗓音功能。本組結(jié)果顯示，聲帶息肉術(shù)前均有較高的基頻微擾、振幅微擾和較低的DSI，提示患者嗓音障礙嚴(yán)重，而且基頻微擾較高者，即粗糙和嘶啞的程度越重，其DSI將越低，提示其間接反映了粗糙和嘶啞的程度;聲帶息肉術(shù)后1周，基頻微擾、振幅微擾均得到改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其嗓音功能未完全恢復(fù);隨著術(shù)后聲帶的彈性、形狀、黏膜的硬度改善，聲帶閉合良好，最長(zhǎng)聲時(shí)及最高基頻的提高，DSI相對(duì)提高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DSI能敏感反映嗓音功能的變化，是可靠的指標(biāo)。另外，本組結(jié)果顯示，2周后聲帶充血、水腫基本消退，達(dá)到手術(shù)效果，導(dǎo)致基頻微擾、振幅微擾異常的原因去除，嗓音功能明顯改善，與對(duì)照組比較已無(wú)差別，但雖然聲帶閉合良好，能維持喉及氣道阻力，而聲帶的彈性、形狀、黏膜的硬度等局部病理并未完全恢復(fù)，其基頻仍未正常，故DSI與對(duì)照組仍有差別。

綜上所述，聲帶器質(zhì)性病變可引起DSI、基頻微擾及振幅微擾等參數(shù)的異常改變，都能客觀地反映其嗓音質(zhì)量，但DSI既能反映空氣動(dòng)力學(xué)的改變，又反映了聲帶的病理狀態(tài)，間接體現(xiàn)嗓音粗糙和嘶啞的程度，是嗓音障礙的綜合指標(biāo)，可敏感反映嗓音障礙程度，能應(yīng)用在臨床實(shí)踐中。

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