張知園, 王立超, 陳雅菲

頜面外科

自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管在頜面部美容手術(shù)中的應(yīng)用

張知園, 王立超, 陳雅菲

目的探討一種帶內(nèi)固定裝置的抗壓氣管導(dǎo)管(自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管)在頜面部美容手術(shù)中應(yīng)用的可行性和臨床效果。方法介紹自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管的制作及臨床使用方法。選擇216例ASAⅠ、Ⅱ級(jí)頜面部美容手術(shù)全身麻醉患者，隨機(jī)分為兩組，即自制的內(nèi)置牙墊組(A組)和傳統(tǒng)的外置牙墊組(B組)。記錄兩組經(jīng)口氣管插管固定和拔管的時(shí)間，觀察兩組術(shù)中抗壓氣管導(dǎo)管向外滑脫移位、扭折以及術(shù)后局部皮膚黏膜紅腫、咽喉痛、聲嘶、喉或支氣管痙攣、氣管狹窄的發(fā)生情況。結(jié)果A組較B組操作簡(jiǎn)便、局部刺激性小、導(dǎo)管向外滑脫移位風(fēng)險(xiǎn)小，兩組間其他氣管內(nèi)插管并發(fā)癥的發(fā)生情況無(wú)差異。結(jié)論自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管取材方便，制作簡(jiǎn)單，對(duì)手術(shù)影響小，臨床效果肯定，適宜在頜面部美容手術(shù)中應(yīng)用。

頜面部手術(shù)； 氣管插管； 氣管導(dǎo)管固定； 全身麻醉

臨床工作中對(duì)氣管插管進(jìn)行有效固定的方法眾多[1-2]。在頜面部美容手術(shù)中，因患者術(shù)中呼吸管理不便，常采用氣管插管全身麻醉，其氣管插管又以牙墊(又稱外置牙墊)、膠布和保護(hù)性貼膜固定氣管導(dǎo)管較為常見(jiàn)，此固定方法不僅影響局部手術(shù)的消毒和操作，且對(duì)局部組織有一定的損傷。自2011年9月至2013年1月，我們對(duì)216例口腔頜面整形患者術(shù)中應(yīng)用自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共216例。男性30例，女性186例；年齡17～59歲，平均(28.7±12.1)歲。均為ASAⅠ、Ⅱ級(jí)。體質(zhì)量42.5～72.0 kg，平均(52.3±9.7) kg，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)敏性皮炎史，無(wú)慢性鼻炎、咽炎、支氣管炎及哮喘病史，近期無(wú)上呼吸道感染史，無(wú)頸椎活動(dòng)和張口困難，無(wú)活動(dòng)性牙或假牙，氣道Mallampati分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，張口度>3.5 cm?；颊咝g(shù)前禁食6～8 h，禁飲4 h，均未術(shù)前用藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2 手術(shù)情況 頜面部假體置入或自體脂肪填充術(shù)53例，鼻部整形手術(shù)45例，面部磨削術(shù)21例，面部除皺術(shù)42例，頜面部瘢痕及血管瘤切除整形術(shù)25例，頜面部綜合美容整形手術(shù)30例。術(shù)中術(shù)者均在手術(shù)切口給予常規(guī)劑量的局部麻醉藥及腎上腺素，手術(shù)用時(shí)1～8 h，手術(shù)出血<500 ml。

1.3 麻醉過(guò)程 患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前給予阿托品0.5 mg，地塞米松5.0 mg。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，予咪唑安定0.04 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，待患者入睡后分別予芬太尼3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg ，去氮給氧后均一次經(jīng)口插入抗壓氣管導(dǎo)管成功。麻醉維持時(shí)，每小時(shí)持續(xù)泵注丙泊酚3 mg/kg，瑞芬太尼9～12 μg/kg，50%N2O或0.8%～1.2%異氟醚持續(xù)吸入，皮膚縫合時(shí)停用吸入麻醉藥，包扎時(shí)停用靜脈麻醉藥，術(shù)畢拔管前給予甲強(qiáng)龍40～80 mg。

1.4 經(jīng)口氣管插管分組 將其隨機(jī)分為兩組，內(nèi)置牙墊組(A組)116例和外置牙墊組(B組)100例。均取得患者知情同意。其中B組為常規(guī)經(jīng)口插入抗壓氣管導(dǎo)管，用外置牙墊(又稱牙墊)、膠布(或牙墊固定帶)和保護(hù)性貼膜固定抗壓氣管導(dǎo)管中段；A組用自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，把內(nèi)置牙墊置入口腔內(nèi),以固定抗壓氣管導(dǎo)管中段(圖1)。

1.5 自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管制作及使用 取2個(gè)臨床常見(jiàn)的500 ml鹽水橡膠瓶塞，其標(biāo)準(zhǔn)直徑和最大前后徑分別為2.5 cm和1.0 cm，在各自中央開(kāi)一個(gè)直徑為0.8～1.0 cm的圓孔。取一根臨床常用的ID7或7.5號(hào)抗壓氣管導(dǎo)管(即加強(qiáng)鋼絲氣管導(dǎo)管)，拔除其后端的接頭，然后將已開(kāi)孔2個(gè)瓶塞套入導(dǎo)管后端的外層(瓶塞凸面朝前，水平面朝后)，并用力推拽使其向抗壓氣管導(dǎo)管中段滑動(dòng)，使第1個(gè)瓶塞位于抗壓氣管導(dǎo)管19.0～20.0 cm刻度處，使第2個(gè)瓶塞位于抗壓氣管導(dǎo)管20.0～21.0 cm刻度處，然后重新接好抗壓氣管導(dǎo)管接頭，至此帶內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管制作完成(圖2)。制作過(guò)程中不要接觸或污染抗壓氣管導(dǎo)管前端，牙墊放置的位置可根據(jù)預(yù)計(jì)插管深度進(jìn)行再調(diào)整。經(jīng)口插管時(shí)，將牙墊置入口內(nèi)，給抗壓氣管導(dǎo)管套囊充氣，以固定抗壓氣管導(dǎo)管的中段和前端。如抗壓氣管導(dǎo)管位置影響局部手術(shù)，可水平移動(dòng)抗壓氣管導(dǎo)管及其內(nèi)置牙墊，并確定牙墊仍在口內(nèi)。術(shù)畢且患者達(dá)到氣管拔管指征時(shí)，可使患者張口，吸凈口腔內(nèi)容物及抗壓氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體，直接拔出帶內(nèi)置牙墊的抗壓氣管導(dǎo)管(圖3)。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組經(jīng)口氣管插管固定和拔管的用時(shí)，兩組抗壓氣管導(dǎo)管固定牙墊向外滑脫移位(牙墊滑脫出口腔需重新歸位固定的患者)、扭折，術(shù)后局部皮膚黏膜明顯紅腫、咽喉痛、聲嘶、喉或支氣管痙攣、氣管狹窄的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組間性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型、麻醉和手術(shù)用時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 插管固定及拔管用時(shí) A組和B組插管固定用時(shí)分別為(34.5±15.2) s、(93.2±20.3) s，B組插管固定用時(shí)明顯長(zhǎng)于A組(P<0.01)；A組和B組拔管用時(shí)分別為(15.4±5.6) s、(42.5±17.6) s，B組拔管用時(shí)明顯長(zhǎng)于A組(P<0.01)。

圖1 麻醉后手術(shù)前內(nèi)置牙墊在口腔中的位置圖2 自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管圖3 術(shù)畢拔管前內(nèi)置牙墊在口腔中的位置

Fig1 Position of built-in dental pad in the oral cavity after anesthesia and before operation.Fig2 Homemade built-in dental pad compressive tracheal catheter.Fig3 Position of built-in dental pad in the oral cavity after operation and before extubation.

2.3 抗壓氣管導(dǎo)管情況 B組有5例抗壓氣管導(dǎo)管固定牙墊向外滑脫移位，而A組未出現(xiàn)；兩組均未發(fā)現(xiàn)抗壓氣管導(dǎo)管扭折變形。

2.4 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥 B組4例出現(xiàn)固定裝置引發(fā)局部皮膚黏膜明顯紅腫，均為面部及口唇處損傷，而A組未發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯口內(nèi)黏膜及舌的損傷；B組38例、A組46例出現(xiàn)術(shù)后咽喉痛，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后聲嘶、喉或支氣管痙攣和氣管狹窄等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

在頜面部美容手術(shù)中，為確?；颊邭獾劳〞澈捅阌诤粑芾恚?shí)施經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管[3]，而經(jīng)鼻氣管插管在鼻整形或患者合并鼻疾病時(shí)使用受限，且其占用術(shù)野中央，影響面部手術(shù)操作和美容整形手術(shù)的效果，故經(jīng)口氣管插管在全身麻醉中較常用[4]。傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管的外固定方法不但影響手術(shù)操作和效果，而且氣管導(dǎo)管因術(shù)者經(jīng)常施壓或拉拽，及患者術(shù)中頭部位置變動(dòng)，致固定裝置松動(dòng)而出現(xiàn)向外滑脫移位，增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[5]。筆者介紹的帶內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管，其以臨床常見(jiàn)的橡膠瓶塞和抗壓氣管導(dǎo)管二種材料制作而成，取材方便，制作簡(jiǎn)單，固定點(diǎn)可調(diào)，使用安全[6]。

內(nèi)置牙墊置入口腔及其水平移位可減少氣管插管對(duì)頜面部美容手術(shù)的影響，但此類可靈活移位的內(nèi)置牙墊，在理論上仍存在因固定不牢靠而出現(xiàn)向外、向內(nèi)移位和損傷氣道黏膜的可能[7]。筆者自制的內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管，其內(nèi)置牙墊以橡膠瓶塞制作而成，其材質(zhì)較軟，具有一定彈性和接觸摩擦力，直徑為2.5 cm，在牙墊水平面與牙齒牙齦的舌面相貼時(shí)，導(dǎo)管不易向外滑脫。牙墊凸面與舌尖相貼，抗壓氣管導(dǎo)管彈性和充氣套囊固定導(dǎo)管前端，使導(dǎo)管后端向尖端傳導(dǎo)來(lái)的壓力得到緩解，故不易向內(nèi)明顯移位，致使抗壓氣管導(dǎo)管置入支氣管內(nèi)。咽喉痛是氣管插管的常見(jiàn)并發(fā)癥[8]，于頭頸部術(shù)后發(fā)生率最高，但均為暫時(shí)性的，恢復(fù)良好，一般無(wú)需特殊處理，我們認(rèn)為其可能與術(shù)中氣管導(dǎo)管受壓、患者頭部位置變動(dòng)致抗壓氣管導(dǎo)管及其套囊局部移位等因素致氣道損傷相關(guān)。頜面部手術(shù)為頭頸部手術(shù)，女性長(zhǎng)時(shí)間頜面部手術(shù)其發(fā)生率更高，本研究中，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松5.0 mg、術(shù)畢拔管前給予甲強(qiáng)龍40.0～80.0 mg，以減輕氣道損傷反應(yīng)[9]，但咽喉痛發(fā)生率仍近40%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后聲嘶、喉或支氣管痙攣和氣管狹窄等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，說(shuō)明頜面部美容手術(shù)時(shí)，兩種經(jīng)口氣管插管方法對(duì)氣道損傷有限。

自制內(nèi)置牙墊抗壓氣管導(dǎo)管在全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用時(shí)需注意：①在內(nèi)置牙墊制作、固定點(diǎn)調(diào)節(jié)和塞入口腔過(guò)程中無(wú)菌操作；②氣管插管前，評(píng)估插管深度，調(diào)整牙墊固定點(diǎn)位置；③插管后，觀察口腔內(nèi)內(nèi)置牙墊與牙齒牙齦及舌相互位置，防止舌卷曲或牙墊位于舌腹部，而使舌系帶及其黏膜受壓；④插管后，可將抗壓氣管導(dǎo)管接頭直接與麻醉機(jī)Y型螺紋管接口連接，或在兩者之間以接氣體采樣管的直型連接管相連，盡量使整個(gè)通氣管道在一直線上，減少手術(shù)操作對(duì)抗壓氣管導(dǎo)管的影響，減輕對(duì)氣道造成損傷；⑤術(shù)者在術(shù)中水平移動(dòng)抗壓氣管導(dǎo)管及其內(nèi)置牙墊后，應(yīng)再次確定內(nèi)置牙墊在口腔中；⑥術(shù)中保持麻醉的深度或肌肉松弛度，防止淺麻醉下患者門(mén)牙對(duì)抗壓氣管導(dǎo)管頻繁咬、切，致抗壓氣管導(dǎo)管扭曲變形；⑦拔管時(shí)，配備開(kāi)口器，注意拔管指征，防止因患者無(wú)法張口導(dǎo)致的拔管困難；⑧為了減輕氣道損傷及其反應(yīng)，可預(yù)防性給予糖皮質(zhì)激素。

[1] Luria S, Vidan A, Nahtomi O, et al. Proposed technique for evaluation of endotracheal tube fixation and comparison of four fixation methods[J]. Mil Med, 2001,166(1):82-84.

[2] Farbod F, Tuli P, Robertson BF, et al. Endotracheal tube fixation methods for optimal stability: a comparison of adhesive tape, suture, and tape-suture fixation[J]. J Craniofac Surg, 2010,21(4):1250-1251.

[3] Choi YS, Chae YR. Effects of rotated endotracheal tube fixation method on unplanned extubation, oral mucosa and facial skin integrity in ICU patients[J]. J Korean Acad Nurs, 2012,42(1):116-124.

[4] 陳 麗, 李永榮, 程希熊. 頜面整形外科經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用及管理體會(huì)[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2011,20(9):74-76.

[5] 蔣 忠. 防滑脫氣管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2005,21(12):864.

[6] 趙 霞, 胡昌勤, 金少鴻. 藥用膠塞及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)藥事, 2006,20(7):433-436.

[7] 陳 紅, 徐紅宇, 張 錚. 去除牙墊降低經(jīng)口氣管插管清醒患者非計(jì)劃性拔管效果觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2011,6(33):205-206.

[8] 李 俊. 霧化吸入起始時(shí)間對(duì)全身麻醉手術(shù)后咽痛緩解的影響探討[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2012,33(15):3150-3151.

[9] 陸 輝, 劉桂林, 鄭玲玲, 等. 地塞米松和氟比洛芬醋聯(lián)用預(yù)防氣管導(dǎo)管拔管后咽痛的臨床觀察[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2011,33(2):108-110.

Applicationofhomemadebuilt-indentalpadcompressivetrachealcatheterinmaxillofacialcosmeticoperation

ZHANGZhi-yuan,WANGLi-chao,CHENYa-fei.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingHuangsiPlasticSurgeryHospital,Beijing100120,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect and feasibility of compressive tracheal catheter with internal fixation device (homemade built-in dental pad compressive tracheal catheter) of application in maxillofacial surgery operation.MethodsIntroduction of making and clinical applcation of homemade built-in dental pad compressive tracheal catheter. And in the clinical trials, ASA Ⅰ，Ⅱ 216 cases of maxillofacial surgery operation with general anesthesia were randomly divided into two groups, built-in dental pad group (group A) and traditional built-out dental pad group (group B). The orotracheal intubation fixation and extracting the tube using time in the two groups were recorded, and the compressive tracheal catheter slipping outwardly, compressive tracheal catheter kinking and postoperative local skin mucous membrane irritation, a sore throat, hoarseness, throat and bronchial spasm and tracheal stenosis were also observed.ResultsCompared with B group, A group has the advantages of simple operation, less local irritation, catheter slipping outwardly shift less risk, but there was no differences between two groups in complications of endotracheal intubation.ConclusionThe built-in dental pad compressive tracheal catheter convenience good for maxillofacial cosmetic operation because of simple manufacture, small influence on the operation, positive clinical effect.

Maxillofacial operation; Tracheal intubation; Tracheal catheter fixation; General anesthesia

100120 北京，北京黃寺美容外科醫(yī)院 麻醉科

張知園(1965-)，男，江西南昌人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.008

〗R782.2

A

1673-7040(2014)11-0663-03B

2014-09-23)