盛 輝, 田恒進, 靖樹林, 王志勇, 張治家, 李德保

皮瓣修復(fù)

改良背闊肌肌皮瓣游離修復(fù)軟組織缺損的臨床應(yīng)用

盛 輝, 田恒進, 靖樹林, 王志勇, 張治家, 李德保

目的探討應(yīng)用胸背動脈外側(cè)支供血的改良背闊肌肌皮瓣移植修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面的臨床效果。方法對7例軟組織缺損的患者采用胸背動脈外側(cè)支供血改良背闊肌肌皮瓣進行移植修復(fù)。利用胸背血管的外側(cè)支供血帶少許肌袖，皮瓣解剖時保留胸背神經(jīng)的主干及內(nèi)側(cè)支，皮瓣面積15.0 cm×8.0 cm～22.0 cm×12.0 cm。結(jié)果7例皮瓣完全成活，1例脛前軟組織缺損的患者術(shù)后2 h出現(xiàn)血管危象,經(jīng)探查重新吻合靜脈,創(chuàng)口Ⅰ期愈合。背部供區(qū)植皮創(chuàng)面4例Ⅰ期愈合，3例邊緣部分皮片壞死，經(jīng)換藥治愈。對所有患者隨訪3～12個月，皮瓣外形與功能均較滿意。結(jié)論利用胸背動脈外側(cè)支供血改良背闊肌肌皮瓣移植修復(fù)軟組織缺損是較為理想的方法，臨床上值得推廣應(yīng)用。

背闊肌肌皮瓣; 軟組織缺損; 顯微外科; 胸背神經(jīng); 肌皮動脈

臨床上由外傷及腫瘤術(shù)后等引起的肢體大面積軟組織缺損較為常見，應(yīng)用背闊肌肌皮瓣游離移植或帶蒂轉(zhuǎn)移為臨床創(chuàng)面缺損修復(fù)的常用方法之一。傳統(tǒng)的背闊肌肌皮瓣切取時要攜帶大塊的肌肉組織，且胸背神經(jīng)一并切斷，術(shù)后供區(qū)肌肉功能喪失，移植后的皮瓣組織肌肉量多，受區(qū)顯得過于臃腫。自2011年初以來，筆者對傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣切取方法作了改良，皮瓣僅供利用胸背血管的外側(cè)支供血，如創(chuàng)面僅需覆蓋，設(shè)計成帶少許肌袖的背闊肌肌皮瓣，術(shù)中保留胸背神經(jīng)的主干及內(nèi)側(cè)支，最大限度地減少了供區(qū)功能的損害，又保證了受區(qū)良好的形態(tài)和功能。7例患者取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共7例。男性4例，女性3例；年齡25～69歲。足背及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損伴肌腱和骨外露2例，足跟部軟組織缺損伴骨外露1例，小腿脛前軟組織缺損伴骨外露3例,全頭皮撕脫1例。皮瓣面積為15.0 cm×8.0 cm～22.0 cm×15.0 cm。受傷時間為7 d至2個月。

2 手術(shù)方法

2.1 清洗創(chuàng)面 用雙氧水及新潔爾滅酊清洗創(chuàng)面，盡量清除壞死感染組織，修整骨外露創(chuàng)面，鑿除壞死骨皮質(zhì)，測量創(chuàng)面大小。

2.2 皮瓣設(shè)計 術(shù)前可用多普勒血流探測儀測定胸背動脈和其外側(cè)支的位置，并標記外側(cè)支血管肌皮穿支的位置。皮瓣一般比創(chuàng)面大2.0～3.0 cm，以胸背動脈和其外側(cè)支投影為軸線，皮瓣的長為15.0～22.0 cm，寬為8.0～15.0 cm。

2.3 皮瓣的切取 按切口設(shè)計線先切開腋前皮膚和皮下組織,分離背闊肌前緣和前鋸肌,找到胸背血管和胸背神經(jīng)，仔細解剖胸背動脈和其外側(cè)支血管，結(jié)扎并離斷內(nèi)側(cè)支血管，并將胸背神經(jīng)與胸背血管分離，切斷胸背神經(jīng)的外側(cè)支，保留胸背神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，沿其外側(cè)支血管的走行方向找到入肌處,保留此點對應(yīng)的皮膚表面，作為皮膚穿支穿出點，如創(chuàng)面需覆蓋，則僅攜帶穿支點附近5.0～6.0 cm的肌肉組織，如創(chuàng)面內(nèi)有較大空腔，則切取適當?shù)募∪饨M織,根據(jù)受區(qū)情況，一般在血管蒂部設(shè)計一個皮橋連同皮瓣以保護吻合的血管蒂。

2.4 皮瓣移植 由旋肩胛動靜脈近端切斷血管蒂,將肌皮瓣移位于創(chuàng)面，皮瓣邊緣與創(chuàng)緣皮膚間斷縫合，固定血管蒂,在手術(shù)顯微鏡下與受區(qū)血管吻合。受區(qū)血管為主干支時行端側(cè)吻合術(shù)。供區(qū)創(chuàng)面小于8.0 cm可直接拉攏縫合，若大于8.0 cm，予縮小創(chuàng)面后，另取中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面。

2.5 術(shù)后處理 皮瓣下放置負壓引流，術(shù)后抬高患肢，給予抗感染、解痙，抗凝及保溫治療。密切觀察皮瓣色澤及皮溫變化，并予以相應(yīng)的處理。

3 結(jié)果

7例皮瓣全部成活，1例脛前軟組織缺損創(chuàng)面術(shù)后2 h出現(xiàn)皮瓣血管危象,經(jīng)探查重新吻合靜脈,皮瓣移植創(chuàng)面Ⅰ期愈合，背部供區(qū)植皮創(chuàng)面4例Ⅰ期愈合，3例邊緣部分皮片壞死，經(jīng)換藥治愈。對所有患者隨訪3～12個月，移植皮瓣外形滿意。供區(qū)瘢痕隱蔽，上臂(肱骨)內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸功能不受影響。

4 典型病例

患者男性，26歲，因車禍致左下肢開放性骨折伴脛骨部分缺損，在外院骨科急診清創(chuàng)后，行骨折復(fù)位、外固定支架治療，左脛骨上段由于脛骨缺損，形成一慢性竇道，創(chuàng)面一直未愈合。經(jīng)術(shù)前準備，行左下肢清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)后，形成約15.0 cm×20.0 cm的三角形創(chuàng)面，設(shè)計左側(cè)利用胸背血管外側(cè)支供血的游離背闊肌皮瓣12.0 cm×22.0 cm行Ⅰ期轉(zhuǎn)移修復(fù)，所帶肌肉填塞部分脛骨缺損空腔,胸背動脈與腓動脈、靜脈經(jīng)皮下隧道分別與大隱靜脈吻合，術(shù)后皮瓣完全成活，隨訪3個月，移植皮瓣外形滿意，創(chuàng)口完全愈合(圖1)。

圖1 改良背闊肌肌皮瓣游離修復(fù)左下肢皮膚軟組織缺損手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.擴大創(chuàng)面后 c.術(shù)中解剖好的皮瓣d.術(shù)后3個月

Fig1 Comparison between preview and postveiw of defect in the left leg repaired with the latissimus dorsi musculocutaneous flap. a. preview. b. expand the wound. c. the operatined flap. d. postview at 3 months.

5 討論

5.1 解剖學(xué)依據(jù) 背闊肌的營養(yǎng)血管有多支，主要來自胸背動脈，其發(fā)自肩胛下動脈，平均外徑為1.6～2.7 mm，平均長度(自旋肩胛動脈起點至胸部動脈神經(jīng)血管門處)為3.0～4.0 cm。所有胸部動脈均有同名靜脈與神經(jīng)伴行。胸部動脈起自肩胛下動脈后，沿著背闊肌深表面與筋膜之間下行，斜行向下2.0～3.0 cm，在肩胛下角平面上方(1.0±0.4) cm，肩胛下角垂線外側(cè)(4.6±0.9) cm處，即胸部動脈內(nèi)、外側(cè)支的分叉點，即神經(jīng)血管門，胸部動脈在此分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支(稱一級分支)，兩支入肌后分別再發(fā)出不同方向的節(jié)段動脈(稱二級分支)營養(yǎng)相應(yīng)節(jié)段的背闊肌[1-2]。內(nèi)、外側(cè)兩支血管各沿背闊肌的肌膜表面潛行一段距離后，再進入肌肉層營養(yǎng)該肌肉組織，兩分支分別在肌肉層走行，并不斷發(fā)出小分支到達周圍肌肉，同時發(fā)出肌皮穿支血管，肌皮穿支穿出肌肉后依次穿出深筋膜、淺筋膜、皮下脂肪組織到達皮膚，且在深筋膜、淺筋膜、皮下層分別形成相應(yīng)的血管網(wǎng)營養(yǎng)該層組織[3-4]。胸背動脈內(nèi)、外側(cè)支的肌皮穿支血管的直徑0.4～0.6 mm，主要集中在腋皺襞下8.0 cm、背闊肌外側(cè)緣的內(nèi)側(cè)2.0～3.0 cm處，供血范圍為25.0 cm×15.0 cm。據(jù)此，我們在傳統(tǒng)背闊肌皮瓣的基礎(chǔ)上設(shè)計，并應(yīng)用了改良的背闊肌肌皮瓣,可根據(jù)創(chuàng)面情況決定肌肉切取量,只要保證不損傷胸背動脈外側(cè)支的肌皮穿支,就能保證肌皮瓣的成活[5]，制成了利用胸背血管外側(cè)支供血的、帶少許肌袖的改良背闊肌肌皮瓣。

5.2 改良背闊肌肌皮瓣修復(fù)肢體組織的優(yōu)缺點 背闊肌肌皮瓣由于具有皮瓣面積大，胸背血管蒂解部位位置恒定，口徑粗，供區(qū)部位隱蔽，吻合移植后血管通暢率較高等優(yōu)點，臨床上常用于大面積、復(fù)雜性、感染性創(chuàng)面的修復(fù)[6-8]，乳房缺損的重建[9-10]，上肢屈肘功能的重建[11]，傳統(tǒng)的切取方法是不解剖胸背血管的內(nèi)外側(cè)支，切取時攜帶大塊的肌肉組織，故成活后受區(qū)常顯臃腫，多需Ⅱ期修整成形，且在游離神經(jīng)血管束時不將胸背神經(jīng)與血管束分離，切斷血管蒂的同時將胸背神經(jīng)一起切斷，這樣即使保留了背闊肌部分組織，但由于失去神經(jīng)支配，供區(qū)的背闊肌已喪失了功能。背闊肌雖不是主要的功能肌肉，切取后對人體的功能活動不造成明顯的障礙，但上臂(肱骨)內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸的功能將受到一定的影響，兒童及部分特質(zhì)患者背闊肌切取后由于兩側(cè)背闊肌力量不均衡有可能對脊柱的發(fā)育及肌肉代償性功能造成不良影響[12]。研究結(jié)果表明，依胸背神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支的分支可將背闊肌分為內(nèi)上和外下二區(qū)，二區(qū)在肩關(guān)節(jié)運動中的肌電表現(xiàn)不同[13]，外下區(qū)較內(nèi)上區(qū)在肩關(guān)節(jié)運動中所起的作用大。我們對切取背闊肌皮瓣的方法做了改進[14-15]，手術(shù)時首先對胸背血管仔細解剖，切斷結(jié)扎胸背血管的內(nèi)側(cè)支，利用胸背血管的外側(cè)支供血；將胸背血管與胸背神經(jīng)分離，保留支配胸背神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支，根據(jù)創(chuàng)面情況，如供區(qū)不需要較多的肌肉組織，切取皮瓣時僅切取含胸背血管外側(cè)支的少量背闊肌組織即可，減輕了皮瓣的臃腫。因此，在不需重建受區(qū)運動功能的情況下，采用改良的背闊肌皮瓣修復(fù)組織缺損，在修復(fù)缺損的同時又保留了背闊肌的功能，可以獲得較好的臨床治療效果。其主要優(yōu)點有：①根據(jù)受區(qū)的情況，皮瓣可大亦可小，設(shè)計靈活；②皮瓣血供可靠；③對創(chuàng)面較深，有失活骨組織的可適當切取較多的肌肉量，而單純皮膚軟組織全層缺損，僅需解決創(chuàng)面覆蓋的受區(qū)，皮瓣可設(shè)計成帶少許肌袖，皮瓣外形不臃腫,修復(fù)后外形美觀；④保留了部分胸背神經(jīng)支配背闊肌的功能，⑤如皮瓣寬度小于8.0 cm,供區(qū)一般可直接拉攏縫合。

5.3 手術(shù)注意事項 ①術(shù)前用多普勒血流超聲探測儀檢查供區(qū)和受區(qū)血管的位置并作好標記，設(shè)計皮瓣時要比實際創(chuàng)面大2.0～3.0 cm；②手術(shù)時創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，盡量清除壞死組織,根據(jù)創(chuàng)面情況決定切取肌肉組織量；③在皮瓣解剖過程中采取順逆結(jié)合的方法，注意保留胸背神經(jīng)支配背闊肌的功能；④皮瓣移植后應(yīng)放置皮下引流管，以防皮下積血，影響皮瓣血供；⑤術(shù)后密切觀察，注意皮瓣的血運情況。后期加強護理，注意保溫，不能過早下地活動，以免影響皮瓣的血液循環(huán)。

[1] 沈 鵬, 高志強. 胸背動脈穿支皮瓣的解剖研究和臨床應(yīng)用進展[J]. 中國美容整形外科雜志, 2009,20(6):369-372.

[2] 陸 聲, 徐永清, 嚴 睿, 等. CT血管造影在背闊肌肌皮瓣移植中的應(yīng)用[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2009,19(2):164-166.

[3] 曹東升, 盛 輝, 汪春蘭, 等. 應(yīng)用帶少許肌袖的背闊肌肌皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2007,21(11):1206-1208.

[4] 楊 涌, 曹東升, 黃學(xué)應(yīng), 等. 保留胸背神經(jīng)的背闊肌皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2008,43(1):102-104.

[5] 沈 華, 沈尊理, 張兆峰, 等. 攜帶少量肌袖的胸背動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(10):608-610.

[6] 沈 勇, 王彥生, 林 澗, 等. 應(yīng)用游離背闊肌皮瓣治療四肢軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2012,35(6):516.

[7] 姚俊娜, 趙祚塨. 背闊肌皮瓣在上肢嚴重組織缺損的臨床應(yīng)用[J]. 實用手外科雜志, 2013,27(3):357-359.

[8] 卜凡玉, 芮永軍, 許亞軍, 等. 島狀背闊肌肌皮瓣修復(fù)肘部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2013,36(5):520.

[9] 李青國, 陳龍舟, 王金星. 保留皮膚乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房重建的效果評價[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué), 2013(12):1176-1177.

[10] 冷 冰, 李荷歡, 韓思源, 等. 乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造46例分析[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(11):660-662.

[11] 卜凡玉, 芮永軍, 許亞軍, 等. 島狀背闊肌肌皮瓣修復(fù)肘部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2013,36(5):520.

[12] 趙 茹, 喬 群, 柳 成, 等. 背闊肌分區(qū)的解剖及臨床應(yīng)用[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2003,17(1):38-40.

[13] 楊方玖, 薛 黔. 人背闊肌肌內(nèi)神經(jīng)分布和肌構(gòu)筑特征及其臨床意義[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2005，23(5):501-503.

[14] 唐舉玉, 杜 威, 宋達疆, 等. 胸背動脈穿支皮瓣移植修復(fù)不同部位皮膚軟組織缺損16例[J]. 中華整形外科雜志, 2013,29(3):178-180.

[15] 唐舉玉, 卿黎明, 梁捷予, 等. 改良背闊肌皮瓣移植修復(fù)下肢巨大面積皮膚軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2013,36(3):211-214.

Clinicalapplicationofthelatissimusdorsimusculocutaneousflapwithafewmuscleinrepairingthelargerlimbsdefect

SHENGHui,TIANHeng-jin,JINGShu-lin,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,TaixingPeople′sHospital,Taixing225400,China)

ObjectiveTo explore the anatomy basis and clinical effect of the latissimus dorsi musculocutaneous flap with a few muscle.MethodsBased on anatomical study, the latissimus dorsi musculocutaneous flap with a few muscle was designed and transferred to reconstruct 1 cases of the calcar pedis′s soft tissue defect, 2 cases of the dorsum pedis′s soft tissue defect, 2 cases of the anticnemion′s soft tissue defect, 1 case of the whole scalp avulsion injury with large skull exposure. Among these flaps, 7 flaps were designed to perforator flap with a few muscle, 1 flap was reserving partly thoracodorsal nerve. The flap area ranged from 15.0 cm×8.0 cm to 22.0 cm×12.0 cm.Results7 flaps survived completely, follow-up was performed for 3 to 12 months, the appearance and color of the flaps were satisfaction.ConclusionThis kind of the flap has reliable blood supply and could be operated conveniently and safely. It is an ideal method to repair the larger limbs soft-tissue defect.

Latissimus dorsi musculocutaneous flap; Soft tissue defect; Microsurgery; Thoracodorsal nerve; Musculo-cutaneous artery

225400 江蘇 泰興，泰興市人民醫(yī)院 整形外科

盛 輝(1975-)，男，江蘇東臺人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.004

R628

A

1673-7040(2014)11-0651-03B

2014-09-26)