翁曉娟, 李小靜, 寧金龍, 李心怡

皮瓣修復

局部角形穿支皮瓣的臨床應用

翁曉娟, 李小靜, 寧金龍, 李心怡

目的探討局部角形穿支皮瓣在修復全身各處軟組織缺損中的臨床療效。方法本組共26例患者。缺損面積為1.0 cm×2.0 cm～13.0 cm×13.0 cm，根據(jù)缺損面積形狀在其鄰近周圍用多普勒血流探測儀探測穿支血管，設計不同大小的角形穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，Ⅰ期修復缺損，供區(qū)直接縫合。結(jié)果26例皮瓣均成活。10例面部切口均Ⅰ期成活，1例軀干供瓣區(qū)少許切口裂開，2例四肢皮瓣遠端淤血，表皮剝脫均經(jīng)短期內(nèi)換藥后愈合。結(jié)論局部角形穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移可靈活應用于全身各處軟組織缺損的修復。皮瓣設計成角形易于旋轉(zhuǎn)和推進，穿支血管可確保皮瓣的成活率，在修復局部軟組織缺損中有著良好的應用前景。

角形皮瓣； 穿支皮瓣； 皮瓣修復

皮瓣學在整形美容外科手術(shù)中一直占據(jù)主導地位，如何提高皮瓣的應用范圍和皮瓣的成活率一直是眾多學者重點研究的方向。隨著學科的發(fā)展，在確保手術(shù)成功同時要求盡可能減小供區(qū)損害，增加受區(qū)功能外觀的恢復成為新一階段的研究目標，“穿支皮瓣”概念的提出和推廣應用便是這一階段的產(chǎn)物。而設計帶穿支血管為蒂的牛角形穿支皮瓣在修復鄰近部位軟組織缺損中應用更加靈活，手術(shù)成功率高，且術(shù)后受區(qū)色澤良好，供區(qū)可直接拉攏與皮瓣遠端Y形縫合。自2011年7月至2014年7月，我們通過設計局部角形穿支皮瓣移植修復面部、四肢、軀干等各處缺損26例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共26例。男性17例，女性9 例；年齡 25～70歲，平均46.5 歲。面部10例 (腫瘤5例，色素痣5例)，四肢10例(腫瘤2例、外傷后創(chuàng)面8例)，軀干部6例(腫瘤1例，壓瘡4例，色素痣1例)。軟組織缺損面積為1.0 cm×2.0 cm～13.0 cm×13.0 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設計 采用多普勒超聲血流探測儀或高頻超聲在缺損周圍皮膚較正常部位探測穿支動脈淺出點并標記。根據(jù)穿支血管的分布、局部皮膚松弛度及皮紋走向等設計牛角形皮瓣，缺損部位為皮瓣頭端，頭端皮瓣寬度稍大于缺損寬度1.0～2.0 cm，長度不小于缺損長度2～3倍，皮瓣范圍內(nèi)盡可能包含1、2支或以上的穿支血管，防止術(shù)中分離血管意外受損。

2.2 受區(qū)的準備及處理 術(shù)前備皮。壓瘡及外傷創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)深至正常深筋膜層，骨外露創(chuàng)面予鑿平骨突起面；已確診惡性腫瘤創(chuàng)面予原則性擴大切除后，蒸餾水沖洗；對于部分污染嚴重、壞死組織清除不徹底者可予VSD負壓吸引技術(shù)1～2周，待創(chuàng)面感染控制或有新鮮肉芽長出后再擬行手術(shù)。

2.3 皮瓣的制備 清創(chuàng)后按術(shù)前設計線緊靠創(chuàng)面切開，根據(jù)創(chuàng)面組織缺損層次沿皮瓣弓形側(cè)及凹陷側(cè)切開皮膚至深筋膜層，直視下，由皮瓣頭端向尾端深筋膜銳性分離，尋找并保護好要保留的較粗大穿支血管及其周圍的纖維血管網(wǎng)組織，皮瓣的中央段皮下組織蒂盡可能少于1/3,保證皮瓣有足夠的活動度，無張力下達到旋轉(zhuǎn)、推進覆蓋創(chuàng)面。為防止皮瓣與深筋膜撕脫分離，術(shù)中可縫合數(shù)針與皮膚固定，穿支血管蒂不宜銳切，顯露尋見而止。皮瓣切取完畢后，將皮瓣向缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)推進，保留皮瓣頭端寬大的呈弧形杯狀突出的兩側(cè)三角瓣，將相對的缺損處皮下松解后切開，與其相嵌插Z形縫合，閉合缺損，其兩側(cè)緣分層縫合，皮下用4-0可吸收線縫合，注意避免進針過深，勿將皮瓣下穿支血管縫扎而影響其血運，觀察血運良好后，將皮膚全層間斷縫合。供區(qū)直接拉攏與皮瓣遠端成Y形縫合，若供區(qū)張力過大，如足底、小腿等處，仍可加用切取小型角形瓣旋轉(zhuǎn)推進封閉供區(qū)，軀干及四肢皮瓣較大部位均放置自制負壓吸引管，傷口內(nèi)常規(guī)予以慶大霉素沖洗，適當加壓包扎。如對少數(shù)門診患者，小腿部位彈力繃帶包扎，可行走回家休息，術(shù)后門診隨訪，觀察換藥。

2.4 術(shù)后護理及隨訪 根據(jù)創(chuàng)面藥敏培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前30 min使用抗生素，術(shù)后靜脈輸入抗生素2～3 d，休息位抬高患肢，置負壓引流管，記錄引流量。待引流液5～8 ml時，即可拔出負壓管，術(shù)后第3天換藥，觀察皮瓣血運情況，若無異常，面頸部于術(shù)后第7天、軀干部于術(shù)后第10～12天，四肢于術(shù)后第14天均可出院，出院后第1、3、6、12個月分別門診隨訪，觀察皮瓣供受區(qū)功能外觀的恢復情況 。

3 結(jié)果

本組所有皮瓣均成活，其中，10例面部均Ⅰ期成活，1例軀干切口裂開經(jīng)換藥后愈合，2例四肢皮瓣遠端淤血，換藥后Ⅱ期愈合。

4 典型病例

例1，患者女性，48歲，右下瞼新生物1年，伴破潰出血3個月余。門診擬“右下瞼色素性基底細胞癌”收入院。?？茩z查右下瞼新生物大小約1.5 cm×2.5 cm，形狀不規(guī)則，呈紅褐色，侵及下瞼緣，擬行擴大切除+右下瞼角形穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復。術(shù)前多普勒血流探測儀探測顳眶側(cè)眶動脈穿支血管淺出點，標記新生物擴大切除范圍，設計顳側(cè)外眥處角形皮瓣；距瘤體緣2～3 mm全層切除下瞼，病理送檢，病損累及瞼結(jié)膜，下瞼板3 mm，并按張氏法形成下瞼穹窿結(jié)膜肌蒂瞼板復合瓣向下瞼緣推進修復瞼緣缺損，瞼緣瞼板對位縫合固定。按設計線切開皮瓣于顳筋膜下眼輪匝肌筋膜上分離，使其完全分離后，于角形皮瓣近端掀起向遠端分離，保留可見穿支血管，將其向缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)推進覆蓋創(chuàng)面，同時切取瞼結(jié)膜瓣推進形成下瞼緣；術(shù)后適壓包扎，術(shù)后第7天拆除縫線，術(shù)后14 d回訪，功能和外形滿意(圖1)。

例2，患者女性，31歲，行隆突性皮纖維肉瘤切除術(shù)，1年后復發(fā)。入院時查體見腹壁劍突下可及大小約3.0 cm×2.0 cm的腫塊，活動度較差，呈分葉狀。術(shù)前采用多普勒探查腫塊周圍皮瓣穿支血管位置、外徑及血液流速，并作標記，以腫塊下緣為皮瓣頭端設計約7.0 cm×14.0 cm角形穿支皮瓣修復，其瓣內(nèi)保留3支穿支血管。術(shù)后放置負壓引流，5 d后拔出，皮瓣成活良好，1個月后門診隨訪，皮瓣外形良好(圖2)。

5 討論

5.1 角形穿支皮瓣的應用背景 1987年，GI Taylor和JH Palmer首次提出皮膚穿支的概念，并標記出374支平均口徑為0.5 mm的穿支血管淺出點。楊大平和唐茂林[1]通過對10具新鮮尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，人體共有440支穿支供應皮膚，平均口徑為0.7 mm，廣泛分布于頭面頸、軀干、四肢等處。1989年，I Koshima等最早提出穿支皮瓣的概念，首先報道了以肌皮穿支血管為蒂的游離皮瓣修復腹股溝缺損和舌缺損，之后穿支皮瓣在臨床上被廣泛應用。能行游離移植的穿支皮瓣供區(qū)僅固定的幾個部位，相對限定，攜帶特定的穿支血管，對供區(qū)的損傷亦較大,而且對受區(qū)供血管要求也較高，血管顯微吻合后的成活率也是不定因素。因此，相對簡單的穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移在修復軟組織缺損中越來越受重視[2-5]。 根據(jù)臨床應用經(jīng)驗來說，缺損不論在身體的任何位置，只要組織周圍存在穿支血管，便可以自由的選擇和設計穿支皮瓣來修復缺損[6-9]。帶蒂穿支皮瓣的局部設計與其深層結(jié)構(gòu)及主干血管無關(guān)，僅取決于穿支血管的位置和穿支的數(shù)量[10]。若皮瓣包含超過2條可靠血管，為保留穿支血管，防止因過度牽拉造成血管撕裂或痙攣，皮瓣的轉(zhuǎn)移方式將受到一定的限制。在設計皮瓣時，可根據(jù)軟組織缺損的解剖位置及范圍將皮瓣設計為大小不同的牛角形[11-13]，牛角形皮瓣近端較寬，兩側(cè)均為弧線形，分為凹側(cè)與凸側(cè)，凸側(cè)較長，以穿支血管為軸點旋轉(zhuǎn)后，弧線較長的凸側(cè)可旋轉(zhuǎn)覆蓋至創(chuàng)面最遠端，凹側(cè)以推進為主，覆蓋至創(chuàng)面橫軸的近端，角形皮瓣的遠端與供區(qū)殘余創(chuàng)面呈雙V形，直接拉攏后Y形縫合關(guān)閉供區(qū)，減小了皮瓣的張力。對于較大軟組織缺損的創(chuàng)面，如軀干、臀部等，可考慮采用多個角形穿支皮瓣帶蒂聯(lián)合轉(zhuǎn)移修復的方法，皮瓣數(shù)量上的增加，可以相應地減小單只皮瓣的面積，防止出現(xiàn)供區(qū)張力較大無法縫合的情況。

圖1 角形皮瓣修復右下瞼色素性基底細胞癌術(shù)后缺損前后對比 a.術(shù)前設計 b.掀起皮瓣并保留穿支血管 c.皮瓣修復缺損 d.術(shù)后14 d圖2 角形皮瓣修復隆突性皮纖維肉瘤術(shù)后缺損前后對比 a.術(shù)前設計 b.切開皮瓣保留穿支血管 c.皮瓣修復創(chuàng)面d.術(shù)后1個月

Fig1 Comparison between preview and postveiw of defect after right Jianse primality basal cell carcinoma operation repaired with horn-shaped perforator flap. a. preoperative design. b. reservation of perforator vessel after flap lift. c. repair of defects with flap. d. postview at 14 days.Fig2 Comparison between preview and postveiw of defect after bulge of skin fibrosarcoma operation repaired with horn-shaped perforator flap. a. preoperative design. b. reservation of perforator vessel after flap lift. c. repair of defects with flap. d. postview at 1 month.

5.2 角形穿支皮瓣的優(yōu)點及手術(shù)適應證 角形穿支皮瓣最主要的特征是設計的形狀為角形，且攜帶穿支血管為蒂，制備過程中根據(jù)術(shù)前探測到的穿支血管，術(shù)中進行仔細剝離，顯露可見穿支，并保留穿支血管，減少皮下組織蒂的面積，增加皮瓣的可移動性的同時使皮瓣的血運得以保證。角形穿支皮瓣具有以下優(yōu)點：①可自由選擇相對隱蔽供區(qū)，供區(qū)外形影響較??；②不切取肌肉，不損傷肌支神經(jīng)，根據(jù)缺損范圍及深淺靈活切取皮瓣，且多能保留深筋膜的完整性，繼發(fā)損傷小；③可保留供區(qū)皮神經(jīng)和淺靜脈主干，對供區(qū)的感覺不造成損害；④避免了直線推進，弧形切口及愈合線減少瘢痕形成及攣縮的概率。適應證：根據(jù)手術(shù)部位的穿支血管分布規(guī)律，統(tǒng)計穿支位置，以指導臨床設計。術(shù)前可結(jié)合影像學檢查進一步探查血管分布情況，從而合理的設計鄰近角形穿支皮瓣修復缺損組織。禁忌證：①手術(shù)或外傷等致供區(qū)血管損傷；②若缺損面積過大或周圍可利用較完好的皮膚有限則不予考慮；③若供區(qū)穿支為細小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣，手術(shù)風險增大。

5.3 角形穿支皮瓣的手術(shù)注意事項 ①解剖學研究結(jié)果顯示，不同患者穿支血管的淺出點和口徑大小存在著一定的差異，術(shù)前采用Doppler血流探測儀探查周圍皮膚穿支動脈分布情況，條件允許時可探查并標記穿支搏動在體表的投影點，根據(jù)標記點設計皮瓣，皮瓣內(nèi)至少包含1個以上穿支；②設計皮瓣寬度一般不少于缺損寬度，長度約為缺損長度的3倍左右；③切開皮瓣兩側(cè)皮膚，均分離至深筋膜層，若在旋轉(zhuǎn)推進時張力過大，可盡量沿凸側(cè)分離；④穿支血管的分離過程要求細心、耐心，深筋膜層與皮膚固定數(shù)針以防止撕脫，分離皮瓣皮下組織蒂時應盡量少于皮瓣面積的1/3，邊緣處較小穿支可切斷止血，較大穿支分離尋見即止，應保護好穿支血管及其周圍血管網(wǎng)狀纖維筋膜組織，以增加皮瓣旋轉(zhuǎn)的自由度，又能防止穿支血管受牽拉，同時利于增加皮瓣血運和靜脈回流；⑤術(shù)中電凝止血，并放置負壓引流管引流，防止皮下積液。臨床應用時必須從客觀實際出發(fā)，充分考慮患者的利益，嚴格掌握適應證，靈活運用[14]。

綜上所述，角形穿支皮瓣可靈活應用于全身各處局部軟組織缺損的修復。在術(shù)區(qū)周圍利用多普勒超聲血流探測儀探測到皮膚穿支血管的前提下，可根據(jù)術(shù)區(qū)的解剖位置、術(shù)區(qū)皮膚松弛度、皮紋走向及受區(qū)范圍，靈活設計不同方位、不同大小的穿支皮瓣。皮瓣可采用單純旋轉(zhuǎn)、推進或旋轉(zhuǎn)推進同時進行的方式覆蓋軟組織缺損區(qū)。牛角形的設計具有增大旋轉(zhuǎn)幅度，減少術(shù)后瘢痕攣縮的可能性等優(yōu)點；穿支血管的存在保證了皮瓣的成活率，局部組織的應用保證了患者對受區(qū)術(shù)后功能外觀的滿意度，同時不切取供區(qū)肌肉和神經(jīng)，不損害供區(qū)外觀和功能，是一種值得在臨床上推廣應用的修復方法。

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Clinicalapplicationofthelocalplantarhorn-shapedperforator-flaps

WENGXiao-juan,LIXiao-jing,NINGJin-long,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,TheFourthHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230021,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of the plantar horn-shaped perforator flaps on repair of the soft tissues defects.MethodsA total of 26 patients with soft tissue defects in the trunk and the extremities were treated with the local plantar horn-shaped perforator-flaps in which caused by tumor, pressure, sores, trauma. For 1.0 cm×2.0 cm to 13.0 cm×13.0 cm soft tissue defects, flaps were selected based solely on preoperative Doppler mapping in areas adjacent to soft-tissue defects.ResultsAll the flaps survived completely without any complications except one with slight disruption in the trunk and 2 cases with congestion and exfoliation in the distal end of flap which were healed after dressing.ConclusionThe local plantar horn-shaped perforator flaps can be used for repairing soft tissue defects throughout the entire body. The plantar horn-shaped still allowed sufficient movement either as a rotation or advancement flap or as a combination of both, also have good application value and clinical effect in repairing soft tissue defects.

Horn-shaped flap; Perforator-flaps; Flap repair

230021 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 燒傷整形科(翁曉娟)；安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 整形外科(李小靜，寧金龍，李心怡)

翁曉娟(1985-),女，安徽六安人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.002

R628

A

1673-7040(2014)11-0644-04B

2014-10-14)