向可佳，向燕卿，陳 路

（1.重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 404020；2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 404120；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000）

近年有研究認為對骨折患者手術(shù)中沒有進行重建側(cè)柱支撐是固定失敗的主要因子之一［1，2］。基于此，我們采用鋼板鎖定治療260例肱骨近骨端骨折患者，治療后進行隨訪，以對不同支撐重建對鎖定鋼板固定治療肱骨段近端骨折的穩(wěn)固性和對恢復(fù)的影響進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年10月～2013年10月收治的肱骨骨折患者260例，其中男92例（35.4%），女168例（64.6%），年齡17～87歲，平均年齡（56.1±6.8）歲。受傷原因：摔倒致傷192例，交通事故傷34例，高處墜傷22例，運動扭傷16例，其他原因致傷16例。使用Neer進行骨折分類：外科頸或解剖頸部二部分骨折112例，三部分骨折114例，四部分骨折44例。受傷到手術(shù)時間2～15天，平均4.5天。

1.2 治療方法 首先對于患者的受傷部位進行臨時固定，手術(shù)之前依據(jù)患者骨折類型選用合適的麻醉方式［3，4］，使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉等，取仰臥位。之后使用胸大?。羌￠g隙入路，在手術(shù)中盡可能保護骨膜以及周圍軟組織。經(jīng)皮使用1～3根克氏針進行固定。選用合適的鋼板后，通過隧道把鋼板置入受傷部位處（鋼板置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)的5mm，大結(jié)節(jié)頂點下方的8～10mm處）。在放入鎖定螺釘時，控制好鉆孔的深度，透視后選擇較為適合的螺釘（一般是肱骨頭軟骨下骨（距離關(guān)節(jié)面5～8mm處）。近端鎖定螺釘時，可以在30度角內(nèi)選擇較為合適的方向。手術(shù)后正常置入引流管。確定后，對切口部位進行清洗以防感染，之后縫合。依照患者在受傷后的X光片，按肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐重建情況進行分組：A組納入在肱骨近端處內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐患者120例，B組納入至少2枚螺釘置入肱骨頭內(nèi)下方的軟骨下骨，重建內(nèi)側(cè)柱支撐患者24例，C組納入使用1枚螺釘重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，常用于粉碎性骨折、骨缺損以及復(fù)位不良者患者34例，D組納入沒有獲得重建支撐肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為解剖復(fù)位的患者82例。4組患者的一般資料以及在病情上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 4組患者基線資料比較（n，）Table 1 The general information

表1 4組患者基線資料比較（n，）Table 1 The general information

組別 n 性別 損傷側(cè)別男 女年齡（歲） 左 右受傷至手術(shù)時間（天）A組120467454.5±12.86060 4.3±2.3 B組 2481655.4±12.71212 4.5±1.4 C組 3482659.7±15.11816 4.2±2.8 D組 82305257.5±13.24834 4.6±2.9 t 1.32 0.94 0.77 1.43 P 0.72 0.42 0.86 0.25

表2 4組患者致傷原因及骨折分類比較（n）Table 2 The causes of injury and fracture

1.3 術(shù)后鍛煉 所有患者的患肢在手術(shù)后需使用頸腕帶吊半個月。手術(shù)1天后醫(yī)師應(yīng)該指導(dǎo)病人適當(dāng)擺動肩部進行運動，也可進行手腕和手肘的活動。在手術(shù)后的1～3周，按照患者鋼板固定的穩(wěn)固程度，適當(dāng)進行肩背部主動及被動活動；術(shù)后1個半月，患者慢慢以主動活動為主，并開始練習(xí)正常活動。手術(shù)后3個月，患肢基本可以負重。

1.4 隨訪和評價準則 患者手術(shù)的第二天進行X光照射，同時在手術(shù)之后的1、2、4、6、9及12個月以及此后每隔6個月進行電話隨訪，主要了解和記錄患者恢復(fù)情況，并拍X光片。評定時主要根據(jù)患者病情，對肩關(guān)節(jié)Constant［5］評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、影像學(xué)資料和并發(fā)癥情況。肱骨頭內(nèi)翻角＝術(shù)后頸干角—最后一次隨訪頸干角。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料用表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

260例患者手術(shù)時間為40～158min，平均時間為79.1min，均進行12～42個月隨訪?；颊吖钦塾蠒r間8～24周，平均14.6周。肩關(guān)節(jié)Constant評分42～98分，平均得分75.2分，總優(yōu)良率65.4%（170／260例），VAS評分0～9分，平均得分2.2分；患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%（46／260例），二次手術(shù)率為6.9%（18／260例），結(jié)果見表3、4。

3 討論

目前，隨著高能量損傷如車禍、高處跌落傷發(fā)生率增高，肱骨骨折臨床較為常見。骨折后，疼痛、功能障礙，若治療不及時，或者手術(shù)效果欠佳、骨折固定效果欠佳，嚴重影響骨折端愈合及術(shù)后恢復(fù)。隨著技術(shù)、理念逐漸發(fā)展，相關(guān)治療所用內(nèi)固定及支撐重建已逐漸發(fā)展。近年來，治療這種肱骨近端骨折時，經(jīng)常采用切開復(fù)位鎖定鋼板再進行固定。這種治療方法固定時穩(wěn)固性較好，成角比較固定對肩袖的傷害比較小，但如肱骨頭內(nèi)翻、移位，螺釘松動或穿透肱骨關(guān)節(jié)面等，也可能破壞骨膜和血運，因此患者需要更久來恢復(fù)。通常采用切開使用普通鋼板來固定治療骨折患者，導(dǎo)致患者無法進行合適的鍛煉，這樣會影響患者體內(nèi)的血液的循環(huán)速度，肌肉和組織會有收縮現(xiàn)象［6，7］，也可能引起其他的疾病。而鎖定鋼板具有更高的扭轉(zhuǎn)功能［8，9］，角度的穩(wěn)定性不但可以減少螺釘松動推出的可能性，更大大增加了穩(wěn)固的效果。

表3 兩組患者骨折愈合時間、術(shù)后肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度及內(nèi)翻角＞5°者對比（n，）Table 3 Therapeutic effect of the patients

表3 兩組患者骨折愈合時間、術(shù)后肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度及內(nèi)翻角＞5°者對比（n，）Table 3 Therapeutic effect of the patients

組別 n骨折愈合時間（周）術(shù)后肱骨頸干角（度）肱骨頭內(nèi)翻角度（度）內(nèi)翻角超過5°（n）A組82 14 10 6 8 B組16 4 2 0 2 C組20 6 4 2 2 D組54 10 6 8 4 t 17.94 2.13 3.29 24.32 P 0.00 0.08 0.00 0.00

表4 兩組患者治療效果對比（，×10－2）Table 4 Therapeutic effect of the patients

表4 兩組患者治療效果對比（，×10－2）Table 4 Therapeutic effect of the patients

并發(fā)癥情況 二次手術(shù)率A組組別 nConstant評分（分）VAS評分（分）8281.3±12.81.5±1.9 11.8 5.1 B組 1675.7±9.81.7±1.7 16.5 8.3 C組 2069.8±12.42.6±2.3 23.3 6.0 D組 5467.6±11.83.2±2.3 26.6 12.1 t 11.90 22.25 4.06 1.43 P 0.00 0.00 0.23 0.63

鎖定鋼板治療肱骨骨折是一種新型的骨折治療手段。傳統(tǒng)的治療方法主要是采用鋼板進行固定到骨面，但是患者的骨膜卻受到破壞，從而影響患者的恢復(fù)。而這種新型的治療手段不僅能更好的固定，也不會對患者造成其他傷害，這就能加快患者更快的恢復(fù)［10～12］，不會出現(xiàn)反復(fù)和并發(fā)癥。

肱骨骨折治療中，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐重建對骨折愈合、增強穩(wěn)定性，以及提供肱骨頭有效支撐具有重要意義。有效支撐可減少螺釘與骨質(zhì)接觸面應(yīng)力，且可分擔(dān)部分內(nèi)翻應(yīng)力，可有效避免手術(shù)后恢復(fù)期肱骨頭內(nèi)翻、塌陷，避免手術(shù)失敗、骨折愈合不良結(jié)局。肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位為重建支撐的重要方法之一，可提供較佳生物力學(xué)穩(wěn)定性，骨皮質(zhì)解剖學(xué)復(fù)位具有多方面優(yōu)勢：骨皮質(zhì)相互接觸時，相互間摩擦力等均可增強內(nèi)固定穩(wěn)定性，并具有增強抗旋轉(zhuǎn)能力。多枚螺釘置入重建支撐方法臨床應(yīng)用較廣，手術(shù)操作較易實現(xiàn)，且不必大范圍剝離周圍軟組織以及牽開骨折塊，相對于其他內(nèi)固定重建方式，支撐穩(wěn)定，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，且對于內(nèi)側(cè)粉碎性骨折或者內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較難復(fù)位時，使用多枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，可以大大增強穩(wěn)定性。單枚螺釘置入臨床也有所應(yīng)用，對于支撐重建有一定意義。本研究分析了不同支撐重建方式術(shù)后恢復(fù)情況，采取多枚螺釘重建效果更佳，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，促進骨折愈合。

4 結(jié)論

重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐對于鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折固定性好，能夠減少骨頭內(nèi)翻。而肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐療效比較穩(wěn)定，固定性以及臨床效果都較好，所以，在手術(shù)中盡量使用這種方法。而當(dāng)發(fā)生粉碎性骨折或者骨皮質(zhì)較難復(fù)位時，可以采用多枚螺釘固定，療效更佳。因此不同部位的側(cè)位支撐對于肱骨治療療效有著很大的影響。

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