曹傳培+汪峰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對老年患者機體應(yīng)激的影響。 方法 選擇直腸癌患者60例，分為兩組，每組各30例，觀察組采用腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療，對照組實施常規(guī)開腹手術(shù)治療，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d時CRP和IL-6水平的變化情況。 結(jié)果 術(shù)前兩組患者的CRP和IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的CRP和IL-6水平均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的程度，值得臨床重視。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開腹；直腸癌根治術(shù)；老年；應(yīng)激

[中圖分類號] R735.3+7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0171-03

Effects of laparoscopic and open radical surgery for colorectal cancer in elderly patients with body stress

CAO Chuan-pei WANG Feng

The Affiliated Hospital of Jiujiang University in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract] Objective To study the effects of laparoscopic and open radical surgery for colorectal cancer in elderly patients with body stress. Methods 60 cases of colorectal cancer were divided into two groups，each group of 30 cases，the observation group were used laparoscopic colorectal，the control group were received conventional open surgery，then before and after surgery in 1，3，5 d with CRP and IL-6 levels were compared. Results The preoperative CRP and IL-6 levels of the two groups had no difference （P>0.05），after 1 day，3 days and 5 days in the observation group with CRP and IL-6 levels were lower than control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic colorectal for cancer resection can significantly reduce the degree of postoperative stress response，so it is worthy of attention.

[Key words] Laparoscopy；Open；Colorectal cancer resection；Elderly；Stress

手術(shù)和創(chuàng)傷都能導(dǎo)致人體應(yīng)激反應(yīng)增強，致使內(nèi)分泌及代謝功能的變化。手術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子受體水平處于升高狀態(tài)[1]。手術(shù)和創(chuàng)傷會引發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度升高，同時血液中促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和胰高血糖素濃度也會有所提高，機體會進入高分解代謝期，內(nèi)臟蛋白被大量消耗，表現(xiàn)為負氮平衡。蛋白質(zhì)分解程度與創(chuàng)傷程度呈正比，加上結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進食異常導(dǎo)致營養(yǎng)不良，提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[2]。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)會影響其體溫、止痛劑用量、腸蠕動恢復(fù)時間、IL-6及WBC計數(shù)的變化，尤其是CRP的變化深受創(chuàng)傷應(yīng)激程度影響[3]。目前腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)可以達到與開腹手術(shù)相同的臨床治療效果，同時又具備了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。本研究回顧性分析本院收治的60例直腸癌患者的臨床資料，以探討腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療直腸癌對患者應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月本院收治的直腸癌患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30例，其中觀察組男19例，女11例；年齡60～80歲，平均（72.3±2.4）歲；腫瘤Dukes分期：B期14例，C期11例，D期5例。對照組男20例，女10例；年齡60～80歲，平均（72.5±2.5）歲；腫瘤Dukes分期：B期15例，C期10例，D期5例。兩組患者的性別、年齡及腫瘤Dukes分期等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)，其中觀察組采用腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)中仰臥位，建立氣腹，穿刺Trocar，插入腹腔鏡，沿左側(cè)結(jié)腸旁溝分離至脾曲，沿右直腸旁溝往上分離至腸系膜下動脈根部，將周圍組織剝離，顯露輸尿管。鉗閉離斷腸系膜下血管，避免造成腹下神經(jīng)叢損傷，離斷直腸側(cè)副韌帶，并于骶前間隙分離直腸后壁，直至直腸前間隙到肛提肌，并于左下腹行小切口，行結(jié)腸造口，會陰部手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)相同。對照組則實施常規(guī)開腹手術(shù)治療，選擇下腹部正中切口進入，術(shù)中逐層分離，根據(jù)腫塊大小進行根治術(shù)及術(shù)后腸造瘺。

1.3 檢測及觀察指標

分別在手術(shù)前和手術(shù)后1、3、5 d采集患者外周靜脈血，應(yīng)用比濁法測定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CPR）；ELISA抗體夾心法檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6），ELISA試劑盒購自晶美生物科技有限公司。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d時CRP和IL-6水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間CRP水平的比較

術(shù)前兩組患者的CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間CRP水平的比較（mg/L，x±s）

2.2 兩組患者不同時間IL-6水平的比較

術(shù)前兩組患者的IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間IL-6水平的比較（ng/L，x±s）

3 討論

手術(shù)和麻醉的應(yīng)激狀態(tài)均可導(dǎo)致人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的變化，出現(xiàn)交感-腎上腺髓質(zhì)軸-下丘腦垂體功能的激活，導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素水平的升高，并伴有促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和胰高血糖素等分泌的增加，激素水平的改變會引起機體代謝和內(nèi)環(huán)境隨之發(fā)生變化[4]。在以上激素的影響下，機體處于高代謝狀態(tài)，此時肌肉蛋白分解、糖異生合成葡萄糖無法滿足人體重要臟器的需要，此時分解代謝超過合成代謝，尿氮含量升高，表現(xiàn)為負氮平衡。CRP由肝臟合成，其含量會隨著應(yīng)激反應(yīng)的增加而提高，即使輕微的創(chuàng)傷，如淋巴結(jié)活檢術(shù)或靜脈插管術(shù)等操作，人體也表現(xiàn)為顯著CRP升高，故臨床上將其作為一項敏感的反映機體應(yīng)激狀態(tài)的指標，以判斷創(chuàng)傷程度[5]。在應(yīng)激狀態(tài)時，機體在IL-6的誘導(dǎo)下肝細胞會合成急性反應(yīng)蛋白CRP，其濃度是應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標，其濃度越高說明組織損傷程度越高[6]。在手術(shù)或創(chuàng)傷的早期，作為最敏感的機體損傷標志物，外周血中IL-6有所表達，它是一種由T細胞、B細胞、單核巨噬細胞以及循環(huán)中的基質(zhì)細胞分泌的多功能細胞因子，與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)后疼痛有著密切關(guān)聯(lián)。以往研究提示，開腹膽囊切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)顯著高于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)也出現(xiàn)相同的表現(xiàn)。另有研究通過對腹腔鏡與開腹直腸乙狀結(jié)腸癌術(shù)后細胞因子的變化進行比較發(fā)現(xiàn)，IL-6在術(shù)后2 h達峰值，CRP在術(shù)后48 h達峰值，且同期腹腔鏡組IL-6水平與CRP水平與開腹組比較，均顯著較低，而且術(shù)后恢復(fù)至正常水平的時間顯著縮短[7]。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治效果，同時又具備微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，已經(jīng)越來越廣泛地被應(yīng)用于臨床。尤其對老年患者，因器官功能的減退，機體免疫功能下降，且伴有各種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性顯著降低，合并有胃腸道功能減退，并易合并術(shù)前營養(yǎng)不良等[8]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，非常適合于高齡患者[9]。手術(shù)和創(chuàng)傷會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，本研究主要檢測的CRP和IL-6均為應(yīng)激反應(yīng)時產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，其其半衰期短，在創(chuàng)傷后4～48 h其血漿濃度顯著升高，且升高程度與手術(shù)刺激或創(chuàng)傷程度呈正比。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的CRP和IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的CRP和IL-6水平均低于對照組，可能是因為高齡患者機體的營養(yǎng)儲備能力較弱造成的，術(shù)后第3天，腹腔鏡組CRP和IL-6水平顯著降低，可能與腹腔鏡組患者術(shù)后機體應(yīng)激程度低，高分解代謝狀態(tài)減弱，負氮平衡減輕有關(guān)[10-12]。在所有的細胞因子中，IL-6與轉(zhuǎn)歸預(yù)后保持著最緊密的聯(lián)系，IL-6在應(yīng)激后6 h、1 d、2 d明顯升高，并在6 h時達到最高值，隨后開始下降，開腹組的提升幅度顯著高于腹腔鏡組，提示開腹手術(shù)后出現(xiàn)明顯的機體應(yīng)激反應(yīng)。而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后應(yīng)激相對較輕，但腹腔鏡手術(shù)后同樣出現(xiàn)CRP和IL-6水平的升高，主要原因是腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷和氣腹會引發(fā)腹壓升高及高碳酸血癥等應(yīng)激反應(yīng)，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，不但會使血流動力學(xué)異常，還會引發(fā)急性炎癥反應(yīng)和免疫抑制，最終導(dǎo)致機體損傷及引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的程度，值得臨床重視。

[參考文獻]

[1] 楊聽，王文軍.腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍術(shù)期機體應(yīng)激程度的變化研究[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（15）：14-18.

[2] 陳鐵軍，李偉明，周五一，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對機體微炎癥和氧化應(yīng)激影響的比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（3）：141-144.

[3] 左武.腹腔鏡、開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者應(yīng)激及能量代謝情況比較[J].山東醫(yī)藥，2010，50（6）：63-64.

[4] 陳欣，呂振曄.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對機體應(yīng)激及內(nèi)臟蛋白的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（4）：399-401.

[5] 律玉臣，張建立，周召海，等.高齡患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對機體應(yīng)激及內(nèi)臟蛋白的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：275-279.

[6] 吳國榮，甘林光，陳駿萍.甲潑尼龍琥珀酸鈉預(yù)處理對腹腔鏡直腸癌根治患者圍術(shù)期應(yīng)激及免疫功能的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（11）：1255-1256.

[7] 徐孟，閆序波，史煉鋼.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對人體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31（3）：328-330.

[8] 楊俊省，張建立.腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)臟蛋白的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：922-924.

[9] 王東華，陳滿宇，吳詠梅.快速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床外科雜志，2012，20（11）：776-778.

[10] 方陽，周宏，周曉聰.烏司他丁對老年結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（4）：275-276.

[11] 王劍，王浩.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效及術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的防治效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（17）：55-57，60.

[12] 徐偉強，張勇，李旭，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的治療體會[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（3）：246-247.

（收稿日期：2014-06-05 本文編輯：林利利）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間CRP水平的比較

術(shù)前兩組患者的CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間CRP水平的比較（mg/L，x±s）

2.2 兩組患者不同時間IL-6水平的比較

術(shù)前兩組患者的IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間IL-6水平的比較（ng/L，x±s）

3 討論

手術(shù)和麻醉的應(yīng)激狀態(tài)均可導(dǎo)致人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的變化，出現(xiàn)交感-腎上腺髓質(zhì)軸-下丘腦垂體功能的激活，導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素水平的升高，并伴有促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和胰高血糖素等分泌的增加，激素水平的改變會引起機體代謝和內(nèi)環(huán)境隨之發(fā)生變化[4]。在以上激素的影響下，機體處于高代謝狀態(tài)，此時肌肉蛋白分解、糖異生合成葡萄糖無法滿足人體重要臟器的需要，此時分解代謝超過合成代謝，尿氮含量升高，表現(xiàn)為負氮平衡。CRP由肝臟合成，其含量會隨著應(yīng)激反應(yīng)的增加而提高，即使輕微的創(chuàng)傷，如淋巴結(jié)活檢術(shù)或靜脈插管術(shù)等操作，人體也表現(xiàn)為顯著CRP升高，故臨床上將其作為一項敏感的反映機體應(yīng)激狀態(tài)的指標，以判斷創(chuàng)傷程度[5]。在應(yīng)激狀態(tài)時，機體在IL-6的誘導(dǎo)下肝細胞會合成急性反應(yīng)蛋白CRP，其濃度是應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標，其濃度越高說明組織損傷程度越高[6]。在手術(shù)或創(chuàng)傷的早期，作為最敏感的機體損傷標志物，外周血中IL-6有所表達，它是一種由T細胞、B細胞、單核巨噬細胞以及循環(huán)中的基質(zhì)細胞分泌的多功能細胞因子，與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)后疼痛有著密切關(guān)聯(lián)。以往研究提示，開腹膽囊切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)顯著高于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)也出現(xiàn)相同的表現(xiàn)。另有研究通過對腹腔鏡與開腹直腸乙狀結(jié)腸癌術(shù)后細胞因子的變化進行比較發(fā)現(xiàn)，IL-6在術(shù)后2 h達峰值，CRP在術(shù)后48 h達峰值，且同期腹腔鏡組IL-6水平與CRP水平與開腹組比較，均顯著較低，而且術(shù)后恢復(fù)至正常水平的時間顯著縮短[7]。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治效果，同時又具備微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，已經(jīng)越來越廣泛地被應(yīng)用于臨床。尤其對老年患者，因器官功能的減退，機體免疫功能下降，且伴有各種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性顯著降低，合并有胃腸道功能減退，并易合并術(shù)前營養(yǎng)不良等[8]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，非常適合于高齡患者[9]。手術(shù)和創(chuàng)傷會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，本研究主要檢測的CRP和IL-6均為應(yīng)激反應(yīng)時產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，其其半衰期短，在創(chuàng)傷后4～48 h其血漿濃度顯著升高，且升高程度與手術(shù)刺激或創(chuàng)傷程度呈正比。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的CRP和IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的CRP和IL-6水平均低于對照組，可能是因為高齡患者機體的營養(yǎng)儲備能力較弱造成的，術(shù)后第3天，腹腔鏡組CRP和IL-6水平顯著降低，可能與腹腔鏡組患者術(shù)后機體應(yīng)激程度低，高分解代謝狀態(tài)減弱，負氮平衡減輕有關(guān)[10-12]。在所有的細胞因子中，IL-6與轉(zhuǎn)歸預(yù)后保持著最緊密的聯(lián)系，IL-6在應(yīng)激后6 h、1 d、2 d明顯升高，并在6 h時達到最高值，隨后開始下降，開腹組的提升幅度顯著高于腹腔鏡組，提示開腹手術(shù)后出現(xiàn)明顯的機體應(yīng)激反應(yīng)。而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后應(yīng)激相對較輕，但腹腔鏡手術(shù)后同樣出現(xiàn)CRP和IL-6水平的升高，主要原因是腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷和氣腹會引發(fā)腹壓升高及高碳酸血癥等應(yīng)激反應(yīng)，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，不但會使血流動力學(xué)異常，還會引發(fā)急性炎癥反應(yīng)和免疫抑制，最終導(dǎo)致機體損傷及引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的程度，值得臨床重視。

[參考文獻]

[1] 楊聽，王文軍.腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍術(shù)期機體應(yīng)激程度的變化研究[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（15）：14-18.

[2] 陳鐵軍，李偉明，周五一，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對機體微炎癥和氧化應(yīng)激影響的比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（3）：141-144.

[3] 左武.腹腔鏡、開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者應(yīng)激及能量代謝情況比較[J].山東醫(yī)藥，2010，50（6）：63-64.

[4] 陳欣，呂振曄.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對機體應(yīng)激及內(nèi)臟蛋白的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（4）：399-401.

[5] 律玉臣，張建立，周召海，等.高齡患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對機體應(yīng)激及內(nèi)臟蛋白的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：275-279.

[6] 吳國榮，甘林光，陳駿萍.甲潑尼龍琥珀酸鈉預(yù)處理對腹腔鏡直腸癌根治患者圍術(shù)期應(yīng)激及免疫功能的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（11）：1255-1256.

[7] 徐孟，閆序波，史煉鋼.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對人體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31（3）：328-330.

[8] 楊俊省，張建立.腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)臟蛋白的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：922-924.

[9] 王東華，陳滿宇，吳詠梅.快速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床外科雜志，2012，20（11）：776-778.

[10] 方陽，周宏，周曉聰.烏司他丁對老年結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（4）：275-276.

[11] 王劍，王浩.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效及術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的防治效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（17）：55-57，60.

[12] 徐偉強，張勇，李旭，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的治療體會[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（3）：246-247.

（收稿日期：2014-06-05 本文編輯：林利利）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間CRP水平的比較

術(shù)前兩組患者的CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間CRP水平的比較（mg/L，x±s）

2.2 兩組患者不同時間IL-6水平的比較

術(shù)前兩組患者的IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間IL-6水平的比較（ng/L，x±s）

3 討論

手術(shù)和麻醉的應(yīng)激狀態(tài)均可導(dǎo)致人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的變化，出現(xiàn)交感-腎上腺髓質(zhì)軸-下丘腦垂體功能的激活，導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素水平的升高，并伴有促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和胰高血糖素等分泌的增加，激素水平的改變會引起機體代謝和內(nèi)環(huán)境隨之發(fā)生變化[4]。在以上激素的影響下，機體處于高代謝狀態(tài)，此時肌肉蛋白分解、糖異生合成葡萄糖無法滿足人體重要臟器的需要，此時分解代謝超過合成代謝，尿氮含量升高，表現(xiàn)為負氮平衡。CRP由肝臟合成，其含量會隨著應(yīng)激反應(yīng)的增加而提高，即使輕微的創(chuàng)傷，如淋巴結(jié)活檢術(shù)或靜脈插管術(shù)等操作，人體也表現(xiàn)為顯著CRP升高，故臨床上將其作為一項敏感的反映機體應(yīng)激狀態(tài)的指標，以判斷創(chuàng)傷程度[5]。在應(yīng)激狀態(tài)時，機體在IL-6的誘導(dǎo)下肝細胞會合成急性反應(yīng)蛋白CRP，其濃度是應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標，其濃度越高說明組織損傷程度越高[6]。在手術(shù)或創(chuàng)傷的早期，作為最敏感的機體損傷標志物，外周血中IL-6有所表達，它是一種由T細胞、B細胞、單核巨噬細胞以及循環(huán)中的基質(zhì)細胞分泌的多功能細胞因子，與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)后疼痛有著密切關(guān)聯(lián)。以往研究提示，開腹膽囊切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)顯著高于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)也出現(xiàn)相同的表現(xiàn)。另有研究通過對腹腔鏡與開腹直腸乙狀結(jié)腸癌術(shù)后細胞因子的變化進行比較發(fā)現(xiàn)，IL-6在術(shù)后2 h達峰值，CRP在術(shù)后48 h達峰值，且同期腹腔鏡組IL-6水平與CRP水平與開腹組比較，均顯著較低，而且術(shù)后恢復(fù)至正常水平的時間顯著縮短[7]。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治效果，同時又具備微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，已經(jīng)越來越廣泛地被應(yīng)用于臨床。尤其對老年患者，因器官功能的減退，機體免疫功能下降，且伴有各種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性顯著降低，合并有胃腸道功能減退，并易合并術(shù)前營養(yǎng)不良等[8]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，非常適合于高齡患者[9]。手術(shù)和創(chuàng)傷會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，本研究主要檢測的CRP和IL-6均為應(yīng)激反應(yīng)時產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，其其半衰期短，在創(chuàng)傷后4～48 h其血漿濃度顯著升高，且升高程度與手術(shù)刺激或創(chuàng)傷程度呈正比。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的CRP和IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1、3、5 d觀察組患者的CRP和IL-6水平均低于對照組，可能是因為高齡患者機體的營養(yǎng)儲備能力較弱造成的，術(shù)后第3天，腹腔鏡組CRP和IL-6水平顯著降低，可能與腹腔鏡組患者術(shù)后機體應(yīng)激程度低，高分解代謝狀態(tài)減弱，負氮平衡減輕有關(guān)[10-12]。在所有的細胞因子中，IL-6與轉(zhuǎn)歸預(yù)后保持著最緊密的聯(lián)系，IL-6在應(yīng)激后6 h、1 d、2 d明顯升高，并在6 h時達到最高值，隨后開始下降，開腹組的提升幅度顯著高于腹腔鏡組，提示開腹手術(shù)后出現(xiàn)明顯的機體應(yīng)激反應(yīng)。而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后應(yīng)激相對較輕，但腹腔鏡手術(shù)后同樣出現(xiàn)CRP和IL-6水平的升高，主要原因是腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷和氣腹會引發(fā)腹壓升高及高碳酸血癥等應(yīng)激反應(yīng)，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，不但會使血流動力學(xué)異常，還會引發(fā)急性炎癥反應(yīng)和免疫抑制，最終導(dǎo)致機體損傷及引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的程度，值得臨床重視。

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（收稿日期：2014-06-05 本文編輯：林利利）