蔣晶

[摘要] 目的 觀察并比較子宮全切術(shù)應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉不同穿刺法的麻醉效果。 方法 隨機(jī)選取2012年1月～2013年12月在本院擇期接受子宮全切術(shù)治療患者106例，按照完全抽樣法1∶1分成兩組，對(duì)照組53例采用單間隙腰硬聯(lián)合麻醉，研究組53例采用雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉，比較兩組的生命體征指標(biāo)、麻醉效果與綜合療效。 結(jié)果 麻醉后10 min、進(jìn)腹探查及牽拉時(shí)，兩組的HR及MAP分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組進(jìn)腹探查與牽拉時(shí)的HR與MAP均顯著低于麻醉前，研究組麻醉后5、10 min的MAP顯著低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間與消退時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組麻醉平面對(duì)稱率高于對(duì)照組，牽拉反應(yīng)、追加用藥、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 子宮全切術(shù)應(yīng)用雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉患者的生命體征更穩(wěn)定，具有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞] 子宮全切術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；單間隙；雙間隙；效果

[中圖分類號(hào)] R713.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（b）-0124-03

Effect observation of combined spinal and epidural anesthesia in hysterectomy

JIANG Jing

Department of Anesthesiology，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Pei County in Jiangsu Province，Pei County 221600，China

[Abstract] Objective To observe and compare anesthesia effect of combined spinal and epidural anesthesia（CSEA）different puncture methads in hysterectomy. Methods 106 cases of patients with hysterectomy from January 2012 to December 2013 in our hospital were randomly selected and divided into groups according to the sampling method completely 1∶1，single gap CSEA was used in control group（53 patients），double gap CSEA was used in study group（53 patients）.The vital signs index，anesthetic effect and curative effect in two groups was compared respectively. Results After anesthesia of 10 min，laparotomy and pull，HR and MAP in two groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）.At laparotomy and pull，HR and MAP in control group was significantly lower than that before anesthesia respectively（P<0.05）.After anesthesia of 5，10-min，MAP in study group was significantly lower than that before anesthesia respectively，with statistical difference（P<0.05）.The onset time of anesthesia in study group was longer than that in control group，anesthesia duration and extinction time in study group was shorter than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Anesthesia plane symmetric rate in study group was higher than that in control group，the incidence rate of traction reaction，additional medication，heartbeat hypotension and bradycardia in study group was lower than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Double gap CSEA applied in hysterectomy was more stable vital signs and has higher securit.

[Key words] Hysterectomy；Combined spinal and epidural anesthesia；Single gap；Double gap；Effect

腰硬聯(lián)合麻醉作為全子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)麻醉方式，兼具腰麻的麻醉起效快、阻滯完全且肌肉松弛佳的特點(diǎn)，與硬膜外麻醉行持續(xù)性麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢(shì)，有利于提高手術(shù)的成功率，改善患者的生活質(zhì)量[1]。本研究主要對(duì)不同穿刺法腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切除術(shù)中的效果進(jìn)行比較與分析，以期為臨床相應(yīng)手術(shù)麻醉方案的制訂提供依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年1月～2013年12月在本院擇期接受子宮全切除術(shù)治療患者106例，按照完全抽樣法1∶1分成研究組和對(duì)照組，每組53例。對(duì)照組年齡42～62歲，平均（51.37±9.24）歲，體重42～72 kg，平均（61.27±13.28） kg，身高149～169 cm，平均（156.32±8.74） cm，手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均（67.35±32.16） min，術(shù)中補(bǔ)液量15～60 ml，平均（44.25±9.67） ml；研究組年齡41～61歲，平均（50.73±9.15）歲，體重40～72 kg，平均（60.78±12.83） kg，身高150～170 cm，平均（157.21±8.86） cm，手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均（70.53±34.67） min，術(shù)中補(bǔ)液量15～60 ml，平均（45.26±9.73） ml。兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均為行擇期子宮全切除術(shù)患者；均簽署手術(shù)治療與臨床研究知情同意書；無(wú)手術(shù)和腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)用相應(yīng)麻醉藥物的過(guò)敏史；ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；意識(shí)障礙和精神疾病者；有生育要求者；合并有心、肺、肝、腎等臟器相關(guān)疾病者；不能有效溝通與配合方案實(shí)施者[3]。

1.3 治療方法

兩組患者均行擇期子宮全切術(shù)，術(shù)前禁飲2 h，禁食6～8 h，術(shù)前30 min給予100 mg苯巴比妥鈉聯(lián)合0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射；入室后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓與心率（HR）等生命體征指標(biāo)，予以鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道并輸入500 ml乳酸格林液[4-5]。對(duì)照組患者行單間隙腰硬聯(lián)合麻醉，方法如下：患者取左側(cè)臥位，經(jīng)L2～3先行硬膜外穿刺，成功后在硬膜外針內(nèi)置入腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后給予2 ml布比卡因（濃度0.75%）+1 ml葡萄糖（濃度10%）勻速注入（時(shí)間為35～45 s），將導(dǎo)管沿硬膜外穿刺針?lè)较蛑萌爰s3 cm，固定導(dǎo)管后平臥，保持麻醉平面在T6以下。研究組患者行雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉，方法如下：經(jīng)T12～L1先行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)L2～3直接行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，后續(xù)操作方法同對(duì)照組。術(shù)中依據(jù)麻醉平面消退及效果，酌情追加利多卡因（濃度2%）、芬氟合劑以維持麻醉；出現(xiàn)低血壓癥狀（收縮壓<90 mm Hg），調(diào)快輸液速度或予以小劑量麻黃堿；HR<60/min時(shí)給予阿托品治療。記錄患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、進(jìn)腹探查、牽拉時(shí)的生命體征指標(biāo)變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)

生命體征指標(biāo)[6]：HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）；麻醉效果指標(biāo)：起效時(shí)間、維持時(shí)間、消退時(shí)間與藥物（利多卡因、布比卡因）用量；綜合療效指標(biāo)[7]：宮頸松弛佳、麻醉平面對(duì)稱、牽拉反應(yīng)、低血壓、追加用藥、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段HR及MAP的比較

麻醉后10 min、進(jìn)腹探查及牽拉時(shí)，兩組的HR及MAP分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組進(jìn)腹探查與牽拉時(shí)的HR與MAP均顯著低于麻醉前，研究組麻醉后5、10 min的MAP顯著低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組麻醉效果及藥物用量的比較

兩組的布比卡因與利多卡因用量組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，維持時(shí)間與消退時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組綜合療效的比較

兩組宮頸松弛佳發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉平面對(duì)稱率高于對(duì)照組，牽拉反應(yīng)、追加用藥、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者不同時(shí)間段的生命體征變化情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示研究組各時(shí)間段的HR變化組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組進(jìn)腹探查與牽拉時(shí)的HR明顯低于麻醉前，提示雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)HR的影響較小，而單間隙腰硬聯(lián)合麻醉可能會(huì)增加患者術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，研究組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的18.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是對(duì)上述結(jié)論的有效驗(yàn)證；研究組麻醉后5、10 min的MAP顯著下降，對(duì)照組進(jìn)腹探查時(shí)與牽拉時(shí)明顯降低，提示兩種穿刺方式均可引發(fā)患者術(shù)中低血壓，但其發(fā)生時(shí)間存在明顯差異，原因可能與麻醉藥物在椎管內(nèi)的分布濃度有關(guān)。單間隙腰硬聯(lián)合麻醉僅從L2～3行硬膜外穿刺，藥物由一個(gè)間隙注入，局麻藥物分布濃度在穿刺處中心擴(kuò)散且呈逐漸減弱趨勢(shì)，導(dǎo)致阻滯不完善，刺激患者腹部牽拉反應(yīng)[8]。雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉經(jīng)T12～L1行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)L2～3行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，局麻藥物分布濃度在硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔兩個(gè)中心擴(kuò)散，前者作用部位為腹部，后者為腰骶部神經(jīng)，有利于抑制牽拉反應(yīng)，穩(wěn)定患者的生命體征狀況，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者利多卡因與布比卡因用量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組的麻醉平面對(duì)稱率明顯高于對(duì)照組，表明雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)多中心擴(kuò)散麻醉藥物，能有效調(diào)節(jié)麻醉平面，提高麻醉藥物的阻滯效果；對(duì)照組追加用量相對(duì)較高的原因可能是腹部探查與牽拉時(shí)生命體征不穩(wěn)定，術(shù)中心率過(guò)緩與低血壓的發(fā)生均需臨床醫(yī)師補(bǔ)充麻醉藥物或?qū)ΠY處理藥物，以平衡麻醉平面與血壓、HR波動(dòng)狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后的起效時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，維持與消退時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示單間隙腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切除術(shù)中，具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，原因可能是應(yīng)用單間隙腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，局麻藥物經(jīng)一個(gè)間隙注入，其腰麻與硬膜外麻醉的麻醉平面呈交叉重疊狀態(tài)，椎管內(nèi)局部藥物濃度大，其起效時(shí)間相應(yīng)提高，藥物維持與消退時(shí)間延長(zhǎng)[11]。本研究中研究組的手術(shù)時(shí)間為（70.53±34.67） min，麻醉藥物維持時(shí)間為（79.67±20.45） min，可見(jiàn)雙間隙聯(lián)合麻醉的維持時(shí)間略長(zhǎng)于患者的平均手術(shù)時(shí)間，不影響患者手術(shù)的正常進(jìn)行。本研究結(jié)果與邱碧輝[12]的文獻(xiàn)研究結(jié)果類似，進(jìn)一步證實(shí)雙間隙聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切術(shù)中具有一定的療效及可行性。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示牽拉反應(yīng)、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明雙間隙麻醉可相應(yīng)降低患者麻醉后不良事件的發(fā)生率。關(guān)于雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，需臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，子宮全切術(shù)應(yīng)用單間隙腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用雙間隙聯(lián)合麻醉可改善麻醉效果，且對(duì)患者生命體征變化影響小，降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 張?jiān)朴?三種麻醉藥用于腹腔鏡下于官全切術(shù)術(shù)后替代性鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（2）：76-77.

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[11] 古德華.兩點(diǎn)法腰硬聯(lián)合麻醉在子宮全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（1）：83-85.

[12] 邱碧輝.單間隙腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)的應(yīng)用觀察[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2011，9（9）：122-124.

（收稿日期：2014-06-16 本文編輯：李亞聰）endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年1月～2013年12月在本院擇期接受子宮全切除術(shù)治療患者106例，按照完全抽樣法1∶1分成研究組和對(duì)照組，每組53例。對(duì)照組年齡42～62歲，平均（51.37±9.24）歲，體重42～72 kg，平均（61.27±13.28） kg，身高149～169 cm，平均（156.32±8.74） cm，手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均（67.35±32.16） min，術(shù)中補(bǔ)液量15～60 ml，平均（44.25±9.67） ml；研究組年齡41～61歲，平均（50.73±9.15）歲，體重40～72 kg，平均（60.78±12.83） kg，身高150～170 cm，平均（157.21±8.86） cm，手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均（70.53±34.67） min，術(shù)中補(bǔ)液量15～60 ml，平均（45.26±9.73） ml。兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均為行擇期子宮全切除術(shù)患者；均簽署手術(shù)治療與臨床研究知情同意書；無(wú)手術(shù)和腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)用相應(yīng)麻醉藥物的過(guò)敏史；ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；意識(shí)障礙和精神疾病者；有生育要求者；合并有心、肺、肝、腎等臟器相關(guān)疾病者；不能有效溝通與配合方案實(shí)施者[3]。

1.3 治療方法

兩組患者均行擇期子宮全切術(shù)，術(shù)前禁飲2 h，禁食6～8 h，術(shù)前30 min給予100 mg苯巴比妥鈉聯(lián)合0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射；入室后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓與心率（HR）等生命體征指標(biāo)，予以鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道并輸入500 ml乳酸格林液[4-5]。對(duì)照組患者行單間隙腰硬聯(lián)合麻醉，方法如下：患者取左側(cè)臥位，經(jīng)L2～3先行硬膜外穿刺，成功后在硬膜外針內(nèi)置入腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后給予2 ml布比卡因（濃度0.75%）+1 ml葡萄糖（濃度10%）勻速注入（時(shí)間為35～45 s），將導(dǎo)管沿硬膜外穿刺針?lè)较蛑萌爰s3 cm，固定導(dǎo)管后平臥，保持麻醉平面在T6以下。研究組患者行雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉，方法如下：經(jīng)T12～L1先行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)L2～3直接行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，后續(xù)操作方法同對(duì)照組。術(shù)中依據(jù)麻醉平面消退及效果，酌情追加利多卡因（濃度2%）、芬氟合劑以維持麻醉；出現(xiàn)低血壓癥狀（收縮壓<90 mm Hg），調(diào)快輸液速度或予以小劑量麻黃堿；HR<60/min時(shí)給予阿托品治療。記錄患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、進(jìn)腹探查、牽拉時(shí)的生命體征指標(biāo)變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)

生命體征指標(biāo)[6]：HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）；麻醉效果指標(biāo)：起效時(shí)間、維持時(shí)間、消退時(shí)間與藥物（利多卡因、布比卡因）用量；綜合療效指標(biāo)[7]：宮頸松弛佳、麻醉平面對(duì)稱、牽拉反應(yīng)、低血壓、追加用藥、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段HR及MAP的比較

麻醉后10 min、進(jìn)腹探查及牽拉時(shí)，兩組的HR及MAP分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組進(jìn)腹探查與牽拉時(shí)的HR與MAP均顯著低于麻醉前，研究組麻醉后5、10 min的MAP顯著低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組麻醉效果及藥物用量的比較

兩組的布比卡因與利多卡因用量組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，維持時(shí)間與消退時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組綜合療效的比較

兩組宮頸松弛佳發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉平面對(duì)稱率高于對(duì)照組，牽拉反應(yīng)、追加用藥、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者不同時(shí)間段的生命體征變化情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示研究組各時(shí)間段的HR變化組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組進(jìn)腹探查與牽拉時(shí)的HR明顯低于麻醉前，提示雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)HR的影響較小，而單間隙腰硬聯(lián)合麻醉可能會(huì)增加患者術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，研究組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的18.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是對(duì)上述結(jié)論的有效驗(yàn)證；研究組麻醉后5、10 min的MAP顯著下降，對(duì)照組進(jìn)腹探查時(shí)與牽拉時(shí)明顯降低，提示兩種穿刺方式均可引發(fā)患者術(shù)中低血壓，但其發(fā)生時(shí)間存在明顯差異，原因可能與麻醉藥物在椎管內(nèi)的分布濃度有關(guān)。單間隙腰硬聯(lián)合麻醉僅從L2～3行硬膜外穿刺，藥物由一個(gè)間隙注入，局麻藥物分布濃度在穿刺處中心擴(kuò)散且呈逐漸減弱趨勢(shì)，導(dǎo)致阻滯不完善，刺激患者腹部牽拉反應(yīng)[8]。雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉經(jīng)T12～L1行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)L2～3行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，局麻藥物分布濃度在硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔兩個(gè)中心擴(kuò)散，前者作用部位為腹部，后者為腰骶部神經(jīng)，有利于抑制牽拉反應(yīng)，穩(wěn)定患者的生命體征狀況，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者利多卡因與布比卡因用量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組的麻醉平面對(duì)稱率明顯高于對(duì)照組，表明雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)多中心擴(kuò)散麻醉藥物，能有效調(diào)節(jié)麻醉平面，提高麻醉藥物的阻滯效果；對(duì)照組追加用量相對(duì)較高的原因可能是腹部探查與牽拉時(shí)生命體征不穩(wěn)定，術(shù)中心率過(guò)緩與低血壓的發(fā)生均需臨床醫(yī)師補(bǔ)充麻醉藥物或?qū)ΠY處理藥物，以平衡麻醉平面與血壓、HR波動(dòng)狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后的起效時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，維持與消退時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示單間隙腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切除術(shù)中，具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，原因可能是應(yīng)用單間隙腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，局麻藥物經(jīng)一個(gè)間隙注入，其腰麻與硬膜外麻醉的麻醉平面呈交叉重疊狀態(tài)，椎管內(nèi)局部藥物濃度大，其起效時(shí)間相應(yīng)提高，藥物維持與消退時(shí)間延長(zhǎng)[11]。本研究中研究組的手術(shù)時(shí)間為（70.53±34.67） min，麻醉藥物維持時(shí)間為（79.67±20.45） min，可見(jiàn)雙間隙聯(lián)合麻醉的維持時(shí)間略長(zhǎng)于患者的平均手術(shù)時(shí)間，不影響患者手術(shù)的正常進(jìn)行。本研究結(jié)果與邱碧輝[12]的文獻(xiàn)研究結(jié)果類似，進(jìn)一步證實(shí)雙間隙聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切術(shù)中具有一定的療效及可行性。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示牽拉反應(yīng)、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明雙間隙麻醉可相應(yīng)降低患者麻醉后不良事件的發(fā)生率。關(guān)于雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，需臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，子宮全切術(shù)應(yīng)用單間隙腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用雙間隙聯(lián)合麻醉可改善麻醉效果，且對(duì)患者生命體征變化影響小，降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[12] 邱碧輝.單間隙腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)的應(yīng)用觀察[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2011，9（9）：122-124.

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1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年1月～2013年12月在本院擇期接受子宮全切除術(shù)治療患者106例，按照完全抽樣法1∶1分成研究組和對(duì)照組，每組53例。對(duì)照組年齡42～62歲，平均（51.37±9.24）歲，體重42～72 kg，平均（61.27±13.28） kg，身高149～169 cm，平均（156.32±8.74） cm，手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均（67.35±32.16） min，術(shù)中補(bǔ)液量15～60 ml，平均（44.25±9.67） ml；研究組年齡41～61歲，平均（50.73±9.15）歲，體重40～72 kg，平均（60.78±12.83） kg，身高150～170 cm，平均（157.21±8.86） cm，手術(shù)時(shí)間55～100 min，平均（70.53±34.67） min，術(shù)中補(bǔ)液量15～60 ml，平均（45.26±9.73） ml。兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均為行擇期子宮全切除術(shù)患者；均簽署手術(shù)治療與臨床研究知情同意書；無(wú)手術(shù)和腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)用相應(yīng)麻醉藥物的過(guò)敏史；ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；意識(shí)障礙和精神疾病者；有生育要求者；合并有心、肺、肝、腎等臟器相關(guān)疾病者；不能有效溝通與配合方案實(shí)施者[3]。

1.3 治療方法

兩組患者均行擇期子宮全切術(shù)，術(shù)前禁飲2 h，禁食6～8 h，術(shù)前30 min給予100 mg苯巴比妥鈉聯(lián)合0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射；入室后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓與心率（HR）等生命體征指標(biāo)，予以鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道并輸入500 ml乳酸格林液[4-5]。對(duì)照組患者行單間隙腰硬聯(lián)合麻醉，方法如下：患者取左側(cè)臥位，經(jīng)L2～3先行硬膜外穿刺，成功后在硬膜外針內(nèi)置入腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后給予2 ml布比卡因（濃度0.75%）+1 ml葡萄糖（濃度10%）勻速注入（時(shí)間為35～45 s），將導(dǎo)管沿硬膜外穿刺針?lè)较蛑萌爰s3 cm，固定導(dǎo)管后平臥，保持麻醉平面在T6以下。研究組患者行雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉，方法如下：經(jīng)T12～L1先行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)L2～3直接行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，后續(xù)操作方法同對(duì)照組。術(shù)中依據(jù)麻醉平面消退及效果，酌情追加利多卡因（濃度2%）、芬氟合劑以維持麻醉；出現(xiàn)低血壓癥狀（收縮壓<90 mm Hg），調(diào)快輸液速度或予以小劑量麻黃堿；HR<60/min時(shí)給予阿托品治療。記錄患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、進(jìn)腹探查、牽拉時(shí)的生命體征指標(biāo)變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)

生命體征指標(biāo)[6]：HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）；麻醉效果指標(biāo)：起效時(shí)間、維持時(shí)間、消退時(shí)間與藥物（利多卡因、布比卡因）用量；綜合療效指標(biāo)[7]：宮頸松弛佳、麻醉平面對(duì)稱、牽拉反應(yīng)、低血壓、追加用藥、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段HR及MAP的比較

麻醉后10 min、進(jìn)腹探查及牽拉時(shí)，兩組的HR及MAP分別進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組進(jìn)腹探查與牽拉時(shí)的HR與MAP均顯著低于麻醉前，研究組麻醉后5、10 min的MAP顯著低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組麻醉效果及藥物用量的比較

兩組的布比卡因與利多卡因用量組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，維持時(shí)間與消退時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組綜合療效的比較

兩組宮頸松弛佳發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉平面對(duì)稱率高于對(duì)照組，牽拉反應(yīng)、追加用藥、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者不同時(shí)間段的生命體征變化情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示研究組各時(shí)間段的HR變化組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組進(jìn)腹探查與牽拉時(shí)的HR明顯低于麻醉前，提示雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)HR的影響較小，而單間隙腰硬聯(lián)合麻醉可能會(huì)增加患者術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，研究組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的18.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是對(duì)上述結(jié)論的有效驗(yàn)證；研究組麻醉后5、10 min的MAP顯著下降，對(duì)照組進(jìn)腹探查時(shí)與牽拉時(shí)明顯降低，提示兩種穿刺方式均可引發(fā)患者術(shù)中低血壓，但其發(fā)生時(shí)間存在明顯差異，原因可能與麻醉藥物在椎管內(nèi)的分布濃度有關(guān)。單間隙腰硬聯(lián)合麻醉僅從L2～3行硬膜外穿刺，藥物由一個(gè)間隙注入，局麻藥物分布濃度在穿刺處中心擴(kuò)散且呈逐漸減弱趨勢(shì)，導(dǎo)致阻滯不完善，刺激患者腹部牽拉反應(yīng)[8]。雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉經(jīng)T12～L1行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)L2～3行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，局麻藥物分布濃度在硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔兩個(gè)中心擴(kuò)散，前者作用部位為腹部，后者為腰骶部神經(jīng)，有利于抑制牽拉反應(yīng)，穩(wěn)定患者的生命體征狀況，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者利多卡因與布比卡因用量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組的麻醉平面對(duì)稱率明顯高于對(duì)照組，表明雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)多中心擴(kuò)散麻醉藥物，能有效調(diào)節(jié)麻醉平面，提高麻醉藥物的阻滯效果；對(duì)照組追加用量相對(duì)較高的原因可能是腹部探查與牽拉時(shí)生命體征不穩(wěn)定，術(shù)中心率過(guò)緩與低血壓的發(fā)生均需臨床醫(yī)師補(bǔ)充麻醉藥物或?qū)ΠY處理藥物，以平衡麻醉平面與血壓、HR波動(dòng)狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后的起效時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，維持與消退時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示單間隙腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切除術(shù)中，具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，原因可能是應(yīng)用單間隙腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，局麻藥物經(jīng)一個(gè)間隙注入，其腰麻與硬膜外麻醉的麻醉平面呈交叉重疊狀態(tài)，椎管內(nèi)局部藥物濃度大，其起效時(shí)間相應(yīng)提高，藥物維持與消退時(shí)間延長(zhǎng)[11]。本研究中研究組的手術(shù)時(shí)間為（70.53±34.67） min，麻醉藥物維持時(shí)間為（79.67±20.45） min，可見(jiàn)雙間隙聯(lián)合麻醉的維持時(shí)間略長(zhǎng)于患者的平均手術(shù)時(shí)間，不影響患者手術(shù)的正常進(jìn)行。本研究結(jié)果與邱碧輝[12]的文獻(xiàn)研究結(jié)果類似，進(jìn)一步證實(shí)雙間隙聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切術(shù)中具有一定的療效及可行性。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示牽拉反應(yīng)、低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明雙間隙麻醉可相應(yīng)降低患者麻醉后不良事件的發(fā)生率。關(guān)于雙間隙腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮全切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，需臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，子宮全切術(shù)應(yīng)用單間隙腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用雙間隙聯(lián)合麻醉可改善麻醉效果，且對(duì)患者生命體征變化影響小，降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[12] 邱碧輝.單間隙腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)的應(yīng)用觀察[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2011，9（9）：122-124.

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