黃鈺華

[摘要] 目的 探討戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮在稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后的應(yīng)用效果。 方法 選擇2010年1月～2013年12月就診的120例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組手術(shù)前給予米非司酮及米索前列醇，術(shù)后服用戊酸雌二醇及地屈孕酮；對(duì)照組手術(shù)前給予米非司酮及米索前列醇，術(shù)后未服用藥物。比較兩組的手術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)量減少發(fā)生率、組織物殘留發(fā)生率、宮腔粘連狀況，并追蹤患者再次妊娠情況。 結(jié)果 研究組術(shù)后陰道出血時(shí)間較短，22例患者3 d內(nèi)陰道出血即停止，對(duì)照組僅12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)量減少發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的組織物殘留發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組輕度粘連發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組再次成功妊娠9例，明顯高于對(duì)照組的2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 稽留流產(chǎn)患者實(shí)施清宮術(shù)后使用雌、孕激素，有利于促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)患者生殖功能。

[關(guān)鍵詞] 稽留流產(chǎn)；并發(fā)癥；戊酸雌二醇；地屈孕酮

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（b）-0116-03

Application effects of estradiol valerate combined with dydrogestrone after curettage of missed abortion

HUANG Yu-hua

Room of Medical Records，Nancun Hospital of Panyu District in Guangzhou City，Guangzhou 511440，China

[Abstract] Objective To investigate the application effects of estradiol valerate combined with dydrogestrone after curettage of missed abortion. Methods 120 cases with missed abortion from January 2010 to December 2013 were selected and randomly divided into the study group and the control group.The study group was given mifepristone and misoprostol before surgery and oral administration of estradiol valerate and dydrogesterone after surgery.The control group was given mifepristone and misoprostol before surgery，but was not given any medicine after surgery.Postoperative vaginal bleeding time，endometrial thickness in fourteenth day after surgery，menstruation recurrence time，postoperative menstrual blood volume，incidence of tissue residual and intrauterine adhesion status in two groups were compared，and re-pregnancy situation was traced. Results The postoperative vaginal bleeding time in study group was short and 22 patients stopped vaginal bleeding in 3 days，but only 12 patients stopped vaginal bleeding in 3 days in control group，with statistical difference（P<0.05）.In the study group，the postoperative endometrial recovery situation was good and in fourteenth day after surgery，endometrial thickness in study group in fourteenth day after surgery was significantly better than that in control group，with statistical difference（P<0.05）.Menstruation recurrence time and incidence of decreased menstrual bleeding volume between two groups was compared，with statistical difference（P<0.05）.The incidence of mild adhesion in study group was significantly lower than that in control group，with statistical difference（P<0.05）. The incidences of moderate adhesion between two groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Follow-up visit showed that 9 patients in study group were successfully pregnant and 2 patients in control group were successfully pregnant，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The application of estrogen and progestin in patients with missed abortion curettage is conducive to promoting endometrial growth，reducing postoperative complications and protecting the patients′reproductive function.

[Key words] Missed abortion；Complications；Estradiol valerate；Dydrogestrone

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000 g而自然終止者稱(chēng)為自然流產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)（missed abortion）是流產(chǎn)的一種特殊類(lèi)型，指胚胎或胎兒已死亡，但滯留宮腔未排出。目前認(rèn)為，確診稽留流產(chǎn)后，應(yīng)盡快終止妊娠。在稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行診療的過(guò)程中，應(yīng)注意預(yù)防粘連、組織物殘留等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)的研究證實(shí)，米非司酮可引起蛻膜剝落，米索前列醇可使子宮平滑肌收縮、宮頸松弛。已有學(xué)者將上述藥物用于稽留流產(chǎn)患者，促進(jìn)死亡胚胎的排除[1-3]。最近有研究報(bào)道，人工流產(chǎn)術(shù)后使用戊酸雌二醇可以迅速修復(fù)子宮內(nèi)膜，使子宮出血迅速停止[4]。本研究在稽留流產(chǎn)患者手術(shù)前，使用米非司酮及米索前列醇口服，手術(shù)后使用戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月就診于本院的120例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，稽留流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)具體參照謝幸等主編的第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]。將入選患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。其中研究組55例，平均年齡（28.55±3.26）歲，平均孕齡為（52.56±10.87）d，平均孕次為（2.35±0.66）次，平均體重為（60.26±6.58）kg；對(duì)照組65例，平均年齡為（26.49±3.05）歲，平均孕齡為（56.12±9.88）d，平均孕次為（2.38±0.59）次，平均體重為（59.58±7.43）kg。兩組的年齡、孕次、孕齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者，術(shù)前均行B超檢查，確認(rèn)胚胎死亡，行白帶常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心電圖等檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥。研究組采用以下治療方案：術(shù)前第1、2天給予米非司酮50 mg（湖北葛店人福藥業(yè)，批號(hào)：140501），每12小時(shí)口服1次，共3次，第3天空腹服用米索前列醇400 μg（湖北葛店人福藥業(yè)，批號(hào)：131201），1 h 后行清宮術(shù)。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始服用戊酸雌二醇（拜耳保健廣州藥業(yè)，批號(hào)：110A），1 mg/d，服用21 d，第17～21天在服用戊酸雌二醇的同時(shí)服用地屈孕酮（Abbott Biological. B.V，荷蘭，批號(hào)：346556），20 mg/d。第22～28天停藥7 d，再開(kāi)始第2周期。第2周期戊酸雌二醇的用量可依據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)照組術(shù)前同樣服用米非司酮及米索前列醇，術(shù)后未服用女性激素類(lèi)藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄手術(shù)后陰道出血時(shí)間，B超監(jiān)測(cè)術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度，隨訪(fǎng)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后經(jīng)量，宮腔鏡檢查了解組織物殘留發(fā)生率、宮腔粘連狀況，追蹤患者再次妊娠情況。

1.4 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 經(jīng)量減少 術(shù)后2個(gè)月，月經(jīng)量較前減少一半視為經(jīng)量減少。

1.4.2 組織物殘留 B超及宮腔鏡直視下見(jiàn)殘留組織物。

1.4.3 宮腔粘連 ①輕度：粘連范圍<1/4宮腔；②中度：1/4宮腔≤粘連范圍≤1/2宮腔；③重度：粘連范圍>1/2宮腔[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

研究組術(shù)后陰道出血時(shí)間較短，22例3 d內(nèi)陰道出血即停止，對(duì)照組僅12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度為（7.01±2.35）mm，顯著優(yōu)于對(duì)照組的（5.25±1.96）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短，月經(jīng)量減少的發(fā)生率低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

兩組的組織物殘留發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均無(wú)重度粘連。研究組輕度粘連發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。追蹤隨訪(fǎng)，研究組再次妊娠成功9例，對(duì)照組再次妊娠成功2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

妊娠早期稽留流產(chǎn)患者，依據(jù)妊娠不同周數(shù)，超聲下可見(jiàn)宮腔孕囊內(nèi)無(wú)胚芽，或有胚芽但無(wú)胎心搏動(dòng)，或孕囊變形不規(guī)則?；袅鳟a(chǎn)時(shí)，血β-HCG的定量檢測(cè)低于相應(yīng)妊娠周數(shù)水平。超聲雖可確定胚胎或胎兒死亡，但對(duì)于胚胎死亡的時(shí)間通常難以推測(cè)確定[7-8]。往往發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)時(shí)，死亡的胚胎可能已在宮腔內(nèi)存留一些時(shí)間，因此胚胎組織物存在與宮腔發(fā)生不同程度的機(jī)化、粘連的狀況。確認(rèn)稽留流產(chǎn)后，如果子宮小于妊娠12周大小，可直接行清宮術(shù)?；袅鳟a(chǎn)因有組織機(jī)化和與子宮粘連可能，因此清宮術(shù)中存在穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)。若胚胎組織物與宮腔機(jī)化、粘連緊密，或子宮位置過(guò)度屈曲，胚胎組織物位于宮角等原因，有可能一次清宮難以徹底清除，遺留妊娠組織物，需要再次處理。清宮術(shù)后存在宮腔粘連、出血等可能，術(shù)后并發(fā)癥如組織物殘留、宮腔粘連等發(fā)生率也較高。

如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是婦產(chǎn)科臨床診療的關(guān)注點(diǎn)。術(shù)前使用米非司酮及米索前列醇已得到臨床的認(rèn)可[9]。米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，與子宮內(nèi)膜孕激素受體結(jié)合，可使蛻膜失去孕酮支持，具有阻斷孕酮、松弛平滑肌纖維、降低子宮興奮度、調(diào)節(jié)免疫、維持妊娠的作用，使蛻膜組織變性、壞死，并造成絨毛損傷。米索前列醇是前列腺素的衍生物，有興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原的合成，擴(kuò)張、軟化子宮頸的作用。本研究在清宮術(shù)前使用米非司酮及米索前列醇，有助于組織物與宮腔分離，擴(kuò)張宮頸，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。

本研究在術(shù)后聯(lián)合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇為雌激素類(lèi)藥物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），來(lái)源于豆類(lèi)中的谷脂醇，作為植物來(lái)源的雌激素，可刺激子宮內(nèi)膜增生。在人工流產(chǎn)術(shù)后使用戊酸雌二醇能促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)[4]。目前，關(guān)于在稽留流產(chǎn)患者中使用戊酸雌二醇的報(bào)道較少。本研究顯示，清宮術(shù)后給予戊酸雌二醇，有利于內(nèi)膜生長(zhǎng)。研究組術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況更好，術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)7 mm左右，而對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度在5 mm左右。雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，分化出功能層，覆蓋術(shù)后的創(chuàng)面，尚可預(yù)防粘連形成[10-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組輕度粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。地屈孕酮是黃體酮的立體異構(gòu)體，具有內(nèi)源性孕酮的生物學(xué)活性，使月經(jīng)后期子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，有利于月經(jīng)復(fù)潮，維持正常的月經(jīng)量。以往采用肌內(nèi)注射黃體酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制劑在注射部位不易被吸收，可產(chǎn)生疼痛、硬結(jié)等不良反應(yīng)，患者依從性較差。地屈孕酮采用口服的方式，可減輕患者不適[13]。

本研究中，兩組的組織物殘留發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)重度粘連，提示清宮術(shù)對(duì)于稽留流產(chǎn)患者較為安全。

[參考文獻(xiàn)]

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[11] 牛金波，游錦萍.基層醫(yī)院開(kāi)展宮腔鏡清除宮內(nèi)妊娠組織殘留物98例臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（1）：88-89.

[12] 山書(shū)玲，楊洲，李瑞華.中西醫(yī)結(jié)合治療流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)療效觀(guān)察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009， 23（6）：617-618.

[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文編輯：祁海文）

本研究在術(shù)后聯(lián)合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇為雌激素類(lèi)藥物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），來(lái)源于豆類(lèi)中的谷脂醇，作為植物來(lái)源的雌激素，可刺激子宮內(nèi)膜增生。在人工流產(chǎn)術(shù)后使用戊酸雌二醇能促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)[4]。目前，關(guān)于在稽留流產(chǎn)患者中使用戊酸雌二醇的報(bào)道較少。本研究顯示，清宮術(shù)后給予戊酸雌二醇，有利于內(nèi)膜生長(zhǎng)。研究組術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況更好，術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)7 mm左右，而對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度在5 mm左右。雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，分化出功能層，覆蓋術(shù)后的創(chuàng)面，尚可預(yù)防粘連形成[10-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組輕度粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。地屈孕酮是黃體酮的立體異構(gòu)體，具有內(nèi)源性孕酮的生物學(xué)活性，使月經(jīng)后期子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，有利于月經(jīng)復(fù)潮，維持正常的月經(jīng)量。以往采用肌內(nèi)注射黃體酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制劑在注射部位不易被吸收，可產(chǎn)生疼痛、硬結(jié)等不良反應(yīng)，患者依從性較差。地屈孕酮采用口服的方式，可減輕患者不適[13]。

本研究中，兩組的組織物殘留發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)重度粘連，提示清宮術(shù)對(duì)于稽留流產(chǎn)患者較為安全。

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[12] 山書(shū)玲，楊洲，李瑞華.中西醫(yī)結(jié)合治療流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)療效觀(guān)察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009， 23（6）：617-618.

[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文編輯：祁海文）

本研究在術(shù)后聯(lián)合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇為雌激素類(lèi)藥物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），來(lái)源于豆類(lèi)中的谷脂醇，作為植物來(lái)源的雌激素，可刺激子宮內(nèi)膜增生。在人工流產(chǎn)術(shù)后使用戊酸雌二醇能促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)[4]。目前，關(guān)于在稽留流產(chǎn)患者中使用戊酸雌二醇的報(bào)道較少。本研究顯示，清宮術(shù)后給予戊酸雌二醇，有利于內(nèi)膜生長(zhǎng)。研究組術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀況更好，術(shù)后第14天子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)7 mm左右，而對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度在5 mm左右。雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，分化出功能層，覆蓋術(shù)后的創(chuàng)面，尚可預(yù)防粘連形成[10-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組輕度粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。地屈孕酮是黃體酮的立體異構(gòu)體，具有內(nèi)源性孕酮的生物學(xué)活性，使月經(jīng)后期子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，有利于月經(jīng)復(fù)潮，維持正常的月經(jīng)量。以往采用肌內(nèi)注射黃體酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制劑在注射部位不易被吸收，可產(chǎn)生疼痛、硬結(jié)等不良反應(yīng)，患者依從性較差。地屈孕酮采用口服的方式，可減輕患者不適[13]。

本研究中，兩組的組織物殘留發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)重度粘連，提示清宮術(shù)對(duì)于稽留流產(chǎn)患者較為安全。

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（收稿日期：2014-07-24 本文編輯：祁海文）