鮑威等

【摘要】 目的 探討近年來(lái)重癥急性胰腺炎（SAP）的治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 分析總結(jié)37例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料， 分析療效。結(jié)果 非手術(shù)治療20例， 手術(shù)治療17例。死亡8例（21.6%）， 并發(fā)癥21例（56.7%），平均住院56 d。結(jié)論 早期采用非手術(shù)治療， 外科手術(shù)方式盡可能簡(jiǎn)化，術(shù)后應(yīng)有效引流。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；治療；手術(shù)

【Abstract】 Objective To explore the treatment experiences of severe acute pancreatitis （SAP） in recent years. Methods The clinical data of 37 cases with SAP were retrospectively analyzed and summarized. Results Among the 37 cases， there were 20 non-surgical cases， 17 surgical cases， 8 death cases （21.6 %） and 21 cases with complications （56.7%）. The average hospitalization time was 56 days. Conclusion The use of nonsurgical operation in early stage of SAP should be accepted. The surgical procedure should be simple and postoperative drainage should be effective.

【Key words】 Severe acute pancreatitis； Therapy； Surgery

急性胰腺炎是胰腺內(nèi)胰酶被激活而發(fā)生胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥， 國(guó)內(nèi)發(fā)病率尚無(wú)準(zhǔn)確報(bào)道[1]， 重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)， 預(yù)后差。從80年代流行的SAP一旦診斷明確立即手術(shù)的觀點(diǎn)[1， 2]到90年代的對(duì)SAP盡可能采用非手術(shù)治療[3， 4]，對(duì)SAP的治療有了一個(gè)重大的轉(zhuǎn)折。本院普外科2006年1月～ 2013年12月近8年共收治SAP患者37例， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2006年1月～2013年12月間共收治SAP 37例， 男16例， 女21例， 年齡25～74歲， 平均年齡46歲。本組病例37例均有上腹部疼痛。 血尿淀粉酶升高31例， 血尿淀粉酶降低6例， 腹穿或術(shù)中血性腹水25例， CT檢查胰腺腫大， 胰實(shí)質(zhì)密度不均， 胰周有大量滲出和腹水37例。休克12例， 血白細(xì)胞計(jì)數(shù) >20×109/L的12例。本組病例有24例伴有一種以上的并存病， 其中慢性氣管炎肺氣腫14例， 冠心病9例， 高血壓病8例， 糖尿病6例。

1. 2 治療 行手術(shù)治療17例， 非手術(shù)治療20例。其中包膜松解加引流術(shù)37例， 胰腺壞死組織清除術(shù)8例， 胰腺部分切除術(shù)1例， 單純引流術(shù)1例， 三造瘺術(shù)6例， 術(shù)后處理同非手術(shù)治療組。

2 結(jié)果

本組有死亡8例， 病死率21.6%（8/37）， 死亡原因?yàn)楦骨桓腥竞头尾扛腥?例、感染性休克2例、腎功能衰竭2例、腦病1例、ARDS 1例、腸瘺和膽瘺3例、消化道出血1例、肺部感染1例。并發(fā)癥21例分別為肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、胸腔積液、代謝性酸中毒、切口感染， 發(fā)生率56.7%。平均住院56 d。

3 討論

3. 1 診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查， ?？勺鞒鲈\斷。典型的病例可通過(guò)外傷史、癥狀和體征以及腹腔穿刺來(lái)作出診斷。需注意與胃十二指腸急性穿孔、膽道疾病、急性腸梗阻、心肌梗死等疾病鑒別。早期正確診斷是減少SAP死亡的關(guān)鍵。

作者在工作中體會(huì)到：①CT檢查是簡(jiǎn)單易行的輔助方法。界限不清、壞死、積液、胸腹腔積液， 本組陽(yáng)性率100%。②診斷性腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出血性液體， 本辦法具有創(chuàng)傷小、陽(yáng)性率高、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。穿刺陰性結(jié)果不能排除診斷。作者認(rèn)為簡(jiǎn)單易行，快速診斷，能為早期診斷提供依據(jù)。③超聲檢查：腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚。腹腔積液積氣， 并可發(fā)現(xiàn)膽囊、膽道病變情況，作為鑒別診斷，有利于SAP的診斷。

3. 2 治療 SAP診斷一經(jīng)確定， 宜嚴(yán)密觀察， 在重癥監(jiān)護(hù)和非手術(shù)治療下一旦具備手術(shù)指征， 迅速手術(shù)治療， 合理的手術(shù)處理是降低死亡率和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3. 2. 1 非手術(shù)治療措施 ①密切關(guān)注患者的生命體征， 注意壓痛的部位及范圍， 注意腹水及腸鳴音變化。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血淀粉酶、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血糖， 以協(xié)助臨床對(duì)病情的判斷及治療的指導(dǎo)。③腹部平片、腹部CT及B超檢查：有助于了解病情進(jìn)展， 有無(wú)腸麻痹、腸梗阻的發(fā)生， 觀察膽管及胰管的通暢情況。④禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌和胰酶活性 。⑤抗休克， 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑥解痙、止痛：使用哌替啶、阿托品、硫酸鎂等。⑦抗感染：急性重癥胰腺炎感染的常見(jiàn)病原菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌為主， 常為混合感染， 抗感染治療是SAP治療的重要環(huán)節(jié)。⑧營(yíng)養(yǎng)支持：主要靠TPN， 腸道功能一旦恢復(fù)通過(guò)空腸造瘺可以輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

3. 2. 2 手術(shù)治療 積極有效的手術(shù)前準(zhǔn)備， 包括鎮(zhèn)痛、保暖、輸血輸液、胃腸減壓、抗生素等 ， 對(duì)有休克表現(xiàn)的患者應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療， 盡可能爭(zhēng)取休克改善后手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：SAP早期由于病理過(guò)程的進(jìn)展性， 對(duì)SAP盡可能采用非手術(shù)治療[3， 4]， 如通過(guò)非手術(shù)治療不能改善病情而惡化應(yīng)考慮手術(shù)。手術(shù)的原則力求術(shù)式簡(jiǎn)單有效。endprint

3. 2. 2. 1 手術(shù)方式 采用何種手術(shù)方式需根據(jù)術(shù)中探查情況決定。本組中手術(shù)17例， 其中早期手術(shù)5例。 有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)：①診斷未明確和其他急腹癥未能鑒別。②胰腺壞死感染、嚴(yán)重腹膜炎 、腸穿孔、大出血、假性囊腫。③膽源性胰腺炎， 膽總管下段梗阻感染者。④非手術(shù)治療中病情繼續(xù)惡化。

作者的體會(huì)是：簡(jiǎn)化手術(shù)， 多行壞死組織清除術(shù)、多個(gè)引流管自腹壁或腰部引出。清除胰腺周圍和腹膜后的積液、膿液及壞死組織， 壞死嚴(yán)重或估計(jì)進(jìn)展切口部分敞開(kāi)， 便于術(shù)后多次清除。胰腺包膜切開(kāi)， 胰腺壞死灶清創(chuàng)術(shù)， 腹腔引流和灌洗 ， “三造瘺”包括胃造瘺、空腸造瘺、膽總管引流造瘺酌情采用。腸瘺時(shí)引流、瘺口近端造瘺。后期假性囊腫時(shí)可行內(nèi)引流或外引流。

3. 2. 2. 2 腹腔灌洗和引流 SAP術(shù)后腹腔灌洗非常必要， 可以減少毒素吸收， 減少并發(fā)癥， 防止切口感染。一般手術(shù)中采用生理鹽水或0.5%甲硝唑進(jìn)行沖洗， 如條件許可， 沖洗用量根據(jù)污染情況和沖洗后顏色混濁， 一般沖洗干凈至無(wú)血無(wú)混濁。作者體會(huì)到：胰腺有點(diǎn)狀或片狀壞死、皂化、明確壞死者可部分清除壞死組織。腹腔內(nèi)有大量混濁血性滲出液可行腫脹胰腺被膜切開(kāi)， 胰周沖洗后于胰腺周圍、左右結(jié)腸旁溝、盆腔等多處置雙套管引流。嚴(yán)重污染或有可能發(fā)生腸瘺的， 用雙套管或乳膠管引流， 可放多種不同引流 ；放置粗引流管便于保持通暢和術(shù)后灌洗。分清進(jìn)出管編號(hào)。嚴(yán)重切口污染時(shí)切口放皮片或空心煙卷引流 。本組術(shù)中用大量生理鹽水和甲硝唑溶液徹底沖洗腹腔， 保持引流和灌洗通暢?？筛鶕?jù)情況縫合或者不縫合腹壁， 便于術(shù)后換藥時(shí)清除繼續(xù)壞死的組織， 對(duì)病變嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行換藥， 便于清除壞死組織， 便于發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥如出血、胰瘺、腸瘺等。

3. 2. 2. 3 術(shù)后使用有效的抗生素 常規(guī)使用抗生素， 控制腹腔內(nèi)感染， 應(yīng)當(dāng)考慮使用容易進(jìn)入壞死組織的藥物如頭孢他啶、泰能等有效抗生素， 聯(lián)合使用對(duì)厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。注意切口情況， 有感染表現(xiàn)時(shí)及時(shí)拆線引流。

3. 2. 2. 4 減少胰液分泌、抑制胰酶活性、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法， 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡， 積極預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

SAP病情發(fā)展迅速， 死亡率及并發(fā)癥率高。非手術(shù)治療可以治愈部分SAP病例[5-7]， 急性重癥胰腺炎應(yīng)根據(jù)病情采用非手術(shù)措施治療， 在非手術(shù)治療無(wú)效 、腹膜炎體征加重、病情惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)采用手術(shù)治療。

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[收稿日期：2014-05-22]endprint