鑒于2型糖尿病管理的復(fù)雜性，臨床指南能夠幫助醫(yī)生更好地去應(yīng)對(duì)患者的不同情況、類(lèi)別和需求，采取統(tǒng)一規(guī)范的診療實(shí)踐。這也是為什么各大糖尿病組織都會(huì)定期更新臨床指南的原因，特別是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）每年都會(huì)發(fā)布新的指南。近年來(lái)，我國(guó)糖尿病相關(guān)指南的發(fā)布和更新明顯“提速”，同時(shí)也開(kāi)展了推廣活動(dòng)。臨床醫(yī)生對(duì)指南的執(zhí)行效果如何呢？

從《中國(guó)2型糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)2013年調(diào)查報(bào)告》中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生在日常的糖尿病管理工作中，對(duì)CDS指南的遵從性取決于以下的主要因素：

地理位置(地區(qū)與城市級(jí)別)：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的臨床工作者更容易獲取最新的管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有助其更好地遵從指南。

醫(yī)院(醫(yī)院等級(jí)與所在科室)：先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及與糖尿病關(guān)系更為密切的臨床科室，使醫(yī)生有更多機(jī)會(huì)接觸良好的臨床診療規(guī)范和理念。

臨床經(jīng)驗(yàn)(職稱)：主任醫(yī)師等高年資醫(yī)生，由于在糖尿病領(lǐng)域的臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富，對(duì)疾病的知識(shí)掌握更全面，對(duì)指南的遵從程度和執(zhí)行力度也更高。

2型糖尿病診斷、治療及控制的調(diào)查結(jié)果

關(guān)鍵點(diǎn)

總的來(lái)說(shuō)，診斷、治療及控制方面的調(diào)查結(jié)果與2012年保持一致。

空腹血糖(FPG)是最常用的診斷方法，而糖化血紅蛋白(HbA1c)則最不常用。

“生活方式干預(yù)”是最受推薦的治療方案，而“口服降糖藥單藥治療聯(lián)合生活方式干預(yù)”則是近乎一半受訪者首選的藥物治療方案。

92%受訪者選擇二甲雙胍作為一線口服降糖藥物，46%～85%的患者使用了該藥物。

FPG和HbA1c是最常用的2型糖尿病控制指標(biāo)，76%的受訪者使用HbA1c＜7%作為控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)，與CDS臨床指南保持一致。

多數(shù)醫(yī)生能遵循指南辦事

在這次調(diào)查中，90%的受訪者表示，在過(guò)去一年中“通?！?即至少有56%以上的時(shí)間)能夠遵從指南。大部分受訪者都認(rèn)為指南對(duì)臨床工作“比較有幫助”或“幫助很大”。

【點(diǎn)評(píng)】從這個(gè)調(diào)查結(jié)果來(lái)看，效果比較令人滿意。不過(guò)，今后指南的推廣還應(yīng)進(jìn)一步下到“底層”，因?yàn)樘悄虿》乐蔚闹攸c(diǎn)和當(dāng)前的弱點(diǎn)都在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，為了促使醫(yī)生按指南辦事，我們可以仿效英國(guó)采取醫(yī)生考核評(píng)分制度。

診斷方法基本上都沒(méi)問(wèn)題

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，空腹血糖(FPG)、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2h-OGTT)、餐后2小時(shí)血糖(2h-PG)是醫(yī)生在臨床工作中最常使用的2型糖尿病診斷方法。至于與血糖水平相關(guān)的另一指標(biāo)糖化血紅蛋白(HbA1c)，由于長(zhǎng)期缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，故不僅指南未將其列為推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，受訪者也很少用其診斷2型糖尿病。

雖然現(xiàn)在很多大醫(yī)院都會(huì)常規(guī)檢測(cè)糖化血紅蛋白，但在調(diào)查中FPG仍是醫(yī)生最常用的診斷方法（使用頻率幾乎達(dá)到100%），而HbA1c是最不常用的指標(biāo)，但相較于2012年的調(diào)查結(jié)果，使用頻率提高了近1倍（從47%到84%）。

【點(diǎn)評(píng)】有效防治2型糖尿病的前提就是能夠做到早期正確診斷，總體來(lái)說(shuō)，接受調(diào)查的醫(yī)生基本上都能夠遵循指南的糖尿病診斷方法去操作。

首選治療方案多傾向聯(lián)合

將近100%的受訪者將“生活方式干預(yù)”作為最常用的治療方案，其次是口服降糖藥，幾乎所有受訪者在“通?！鼻闆r下會(huì)推薦患者使用，而通常被作為二線治療方案的“胰島素”在“半數(shù)情況下”會(huì)被推薦使用。在所有口服降糖藥當(dāng)中，二甲雙胍仍然最受醫(yī)生們青睞，92%的受訪者將其作為一線藥物。

對(duì)于具體的首選治療方案，47%的受訪者選擇了“口服降糖藥單藥治療聯(lián)合生活方式干預(yù)”，東北地區(qū)和普通內(nèi)科醫(yī)生選擇這種方案的比例明顯更高（近60%）；“口服降糖藥聯(lián)合治療聯(lián)合生活方式干預(yù)”則在首選治療方案中排在第二位（選擇比例近30%）?！爸委煼桨傅挠行С潭取币琅f是最重要的治療方案考慮因素，而“藥物的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例”則在整體和各個(gè)分類(lèi)組別水平上，均最少被納入考慮范圍。

【專(zhuān)家評(píng)論】CDS常委冉興無(wú)教授指出，越來(lái)越多醫(yī)生選擇“口服降糖藥單藥治療聯(lián)合生活方式干預(yù)”作為初診2型糖尿病患者的首選藥物治療方案，說(shuō)明“生活方式干預(yù)”(包括飲食和運(yùn)動(dòng)處方等)作為2型糖尿病的初始干預(yù)手段有其無(wú)可替代的重要性。Look AHEAD臨床研究結(jié)果表明，生活方式干預(yù)可改善心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，減少臨床用藥劑量，同時(shí)改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。另一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》的研究成果則證實(shí)6年的生活方式干預(yù)，能預(yù)防或推遲糖尿病發(fā)病長(zhǎng)達(dá)14年。因此，對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)在提倡生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)患者的多種心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理，以防止大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

【點(diǎn)評(píng)】令人欣喜的是，將生活方式干預(yù)作為糖尿病管理基石的理念，已經(jīng)在我國(guó)糖尿病醫(yī)生當(dāng)中得到很好的普及，下一步要做的將是如何幫助患者更好地完成生活方式干預(yù)任務(wù)。

口服降糖藥物選擇有差別

本次調(diào)查中，92%的受訪者都能遵從CDS指南，選擇二甲雙胍作為一線口服降糖藥，其中除了來(lái)自東北地區(qū)的受訪者(86%)和心血管科醫(yī)生(83%)外，選擇二甲雙胍作為一線藥物的各類(lèi)別受訪者均至少為90%以上。小部分來(lái)自中南地區(qū)級(jí)別較低城市的副主任醫(yī)師以噻唑烷二酮類(lèi)藥物作為一線藥物。13%心血管科醫(yī)生首選α-糖苷酶抑制劑作為口服降糖藥物，比全國(guó)平均水平高出2%。

二甲雙胍被受訪者用于46%～85%的患者，而磺脲類(lèi)藥物和α-糖苷酶抑制劑均被用于23%～65%的患者，噻唑烷二酮類(lèi)和DPP-4抑制劑的患者使用率最少，分別為2%～36%和0%～28%。然而，來(lái)自東北和西北地區(qū)的醫(yī)生對(duì)患者使用DPP-4抑制劑的比例較高，分別達(dá)到2%～44%和0%～40%；心血管科醫(yī)生對(duì)患者使用噻唑烷二酮類(lèi)和α-糖苷酶抑制劑的比例則較高，分別達(dá)到7%～52%及41%～84%。

【專(zhuān)家評(píng)論】CDS常委冉興無(wú)教授認(rèn)為，本次調(diào)查結(jié)果如實(shí)反映了各種降糖藥物在臨床上的使用情況，因?yàn)閲?guó)內(nèi)外的各大臨床指南都推薦二甲雙胍作為治療糖尿病的一線藥物，而磺脲類(lèi)藥物和α-糖苷酶抑制劑的使用率也與過(guò)去的調(diào)查結(jié)果基本一致。STOP-NIDDM研究證實(shí)對(duì)于糖耐量異常人群早期使用阿卡波糖(α-糖苷酶抑制劑)可使心血管事件發(fā)生率顯著下降，且MeRIA7研究(阿卡波糖薈萃分析)亦證實(shí)其可降低以心梗為主的心血管事件發(fā)生率。

噻唑烷二酮類(lèi)藥物在降血壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制炎癥反應(yīng)、抗動(dòng)脈粥樣硬化以及保護(hù)腎臟等方面均起到一定作用。心內(nèi)科醫(yī)生之所以更常使用此二種藥物，很可能與前述研究成果或認(rèn)知相關(guān)。但在過(guò)去幾年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)及歐洲藥物管理局(EMA)都對(duì)此類(lèi)藥物出臺(tái)過(guò)嚴(yán)格的規(guī)定，即只有在其他降糖藥物對(duì)糖尿病患者無(wú)效時(shí)才可使用，并且不能用于心功能障礙患者。

DPP-4抑制劑不但可顯著減少低血糖事件的發(fā)生率，還可降低胰島素用量，進(jìn)而有效避免患者因長(zhǎng)期使用胰島素而導(dǎo)致的體重增加問(wèn)題。其在東北地區(qū)的使用比例較高，可能與患者對(duì)口服降糖藥的依從性較高、療效確切、納入醫(yī)保范圍、東北醫(yī)生對(duì)新型降糖藥認(rèn)識(shí)較深刻等因素有關(guān)。

【點(diǎn)評(píng)】雖然存在一定的地域性和領(lǐng)域性差別，但總體來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)生能夠遵循指南來(lái)選擇口服降糖藥物。我們提倡個(gè)體化治療，看來(lái)醫(yī)生也存在選藥的個(gè)體化偏好，這與他們所掌握的知識(shí)和關(guān)注的角度有關(guān)。

圖1 導(dǎo)致受訪者改變治療方案的原因

導(dǎo)致方案改變的四大原因

在過(guò)去一年中，平均有33%的2型糖尿病患者治療方案保持不變，45%調(diào)整了用藥劑量，32%更換了用藥，43%加入了另一種藥物。醫(yī)生對(duì)患者改變治療方案或用藥處方的主要原因有四個(gè)：藥物對(duì)糖化血紅蛋白控制能力不足(占87%)、藥物對(duì)空腹血糖控制能力不足（占86%）、藥物對(duì)餐后血糖控制能力不足（占85%）、藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)高(占87%)。見(jiàn)圖1。

【點(diǎn)評(píng)】由此可見(jiàn)，降糖效果仍然是醫(yī)生最關(guān)注的指標(biāo)，而在治療潛在的風(fēng)險(xiǎn)方面，低血糖顯然是最受重視的問(wèn)題。

不一定不知道而是不去做

在調(diào)查中，面對(duì)經(jīng)首選二甲雙胍治療后血糖仍未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，醫(yī)生通常會(huì)按照指南首先考慮胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑作為二線用藥，其中一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院對(duì)指南推薦方案的平均執(zhí)行頻率要高于三級(jí)醫(yī)院。

當(dāng)合用α-糖苷酶抑制劑及其他口服降糖藥后，2型糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，受訪者遵從指南要求讓患者服用適量葡萄糖或蜂蜜的平均頻率卻較低，僅相當(dāng)于在“半數(shù)情況下”會(huì)執(zhí)行，其中三級(jí)醫(yī)院的執(zhí)行頻率要高于較低級(jí)別的醫(yī)院，而且隨著職稱級(jí)別的降低，執(zhí)行頻率也隨之下降。需要注意的是，一線城市的執(zhí)行頻率較二線、三線及以下城市低。

對(duì)需要使用格列奈類(lèi)藥物治療的2型糖尿病患者，受訪者在推薦他們于每頓正餐前服用格列奈類(lèi)藥物方面，展現(xiàn)了較高的執(zhí)行頻率，相當(dāng)于在“絕大多數(shù)情況下”予以執(zhí)行，其中三級(jí)醫(yī)院受訪者的執(zhí)行頻率高于低級(jí)別醫(yī)院。同樣需要注意的是，來(lái)自三線及以下城市受訪者的執(zhí)行頻率較一線城市高。

【點(diǎn)評(píng)】雖然大城市、大醫(yī)院的醫(yī)生知識(shí)素養(yǎng)更高，但從對(duì)指南的執(zhí)行“熱情”來(lái)看，小城市、低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生要更高。大城市的醫(yī)生可能是由于面對(duì)的患者人數(shù)太多，顧不上告知患者用藥注意事項(xiàng)，但也不排除責(zé)任心的因素。

都知道如何評(píng)估血糖控制

糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FPG）是使用頻率最高的2型糖尿病血糖控制評(píng)估指標(biāo)，其中相比于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生更常使用HbA1c。受訪者復(fù)查HbA1c的時(shí)間間隔與指南推薦一致，即HbA1c未達(dá)到或接近控制目標(biāo)的2型糖尿病患者，通常每間隔3個(gè)月復(fù)查一次；而對(duì)于HbA1c已達(dá)標(biāo)的患者，則一般每6個(gè)月復(fù)查一次。

76%的受訪者遵從CDS指南的推薦，使用“HbA1c＜7%”作為反映患者血糖達(dá)標(biāo)的主要標(biāo)準(zhǔn)，18%的受訪者會(huì)使用更嚴(yán)格的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制患者的血糖。其中，一級(jí)醫(yī)院（65%）、心血管科醫(yī)生（61%）、住院醫(yī)師（66%）遵從“HbA1c＜7%”標(biāo)準(zhǔn)的比例較低，同時(shí)這三個(gè)組別的很多受訪者會(huì)使用更嚴(yán)格的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)，其比例分別為24%、26%及25%。

【專(zhuān)家評(píng)論】糖尿病學(xué)分會(huì)時(shí)立新教授指出，HbA1c對(duì)控制2型糖尿病的主要意義在于，其反映了糖尿病患者血糖的長(zhǎng)期控制情況，監(jiān)測(cè)該指標(biāo)有助于醫(yī)生對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)判斷糖尿病的不同階段有一定的意義。

必須指出的是，我國(guó)由于長(zhǎng)期缺乏對(duì)HbA1c的良好質(zhì)控，各地區(qū)HbA1c準(zhǔn)確度參差不齊，所以一直未將其作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與HbA1c類(lèi)似，F(xiàn)PG是判斷血糖控制水平的另一重要指標(biāo)。此外，由于餐后血糖對(duì)FPG有著很強(qiáng)的依賴性，所以良好的血糖控制不僅要降低餐后血糖水平，而且首先要把FPG降低。

總的來(lái)說(shuō)，這兩項(xiàng)指標(biāo)在臨床實(shí)踐中的普及，說(shuō)明我國(guó)臨床工作者的診療水平正在逐步提高，同時(shí)也是糖尿病管理的一種進(jìn)步，而這一切都與CDS對(duì)臨床指南的大力推廣密不可分。

【點(diǎn)評(píng)】要改進(jìn)和規(guī)范我國(guó)的糖尿病管理，不僅要提高軟件水平（完善和推廣指南），還要盡快提高硬件水平（如HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化）。

心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的調(diào)查結(jié)果

關(guān)鍵點(diǎn)

臨床醫(yī)生針對(duì)2型糖尿病患者所進(jìn)行的心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的評(píng)估非常普遍，超過(guò)90%的受訪者在制定治療方案的過(guò)程中，會(huì)考慮患者的血糖水平、2型糖尿病病程及大血管事件(MACE)既往史

82%的臨床醫(yī)生認(rèn)為噻唑烷二酮類(lèi)藥物(TZD)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有負(fù)面作用；另一方面，其他所有的2型糖尿病藥物都被至少70%以上的受訪者認(rèn)為對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有正面作用或無(wú)作用。

受訪者有著最高心血管負(fù)面認(rèn)知的2型糖尿病藥物，也代表其有著最低的患者給藥概率。

甘油三酯升高和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是2型糖尿病患者最常見(jiàn)的血脂異常類(lèi)型。

減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙，是患有血脂異常的2型糖尿病患者最常見(jiàn)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)治療類(lèi)型。

四類(lèi)最常見(jiàn)的心血管風(fēng)險(xiǎn)

受訪者平均每周接診26～58位存在心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的2型糖尿病患者，其中24%～55%在初診即被診斷有心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。臨床醫(yī)生進(jìn)一步確認(rèn)血脂異常、超重或腹型肥胖、高血壓以及缺乏體育鍛煉是最常見(jiàn)的心血管風(fēng)險(xiǎn)及特征(見(jiàn)圖2)。此外，有25%～72%的患者進(jìn)展為冠心病，而進(jìn)展為卒中、外周動(dòng)脈疾病及糖尿病足的比例則分別為18%～64%、13%～59%及3%～49%(見(jiàn)圖3)。

圖2 具有心血管風(fēng)險(xiǎn)及特征的2型糖尿病患者比例（%）

圖3 進(jìn)展為心血管相關(guān)并發(fā)癥的2型糖尿病患者比例（%）

【點(diǎn)評(píng)】可干預(yù)和改變的一些因素是糖尿病患者最常見(jiàn)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，然而從病情進(jìn)展來(lái)看，這些因素的管理非常不理想。

制定方案主要考量三因素

在為有心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的2型糖尿病患者制定治療方案的過(guò)程中，患者的年齡和性別、2型糖尿病病程、血糖水平、血壓水平、血脂水平以及大血管事件既往史(MACE)成為至少77%受訪者的考量因素。在這些因素當(dāng)中，血糖水平、2型糖尿病病程及MACE是排名前三位的因素，超過(guò)90%的受訪者會(huì)予以考慮(具體比例分別為99%、94%及93%)。

不同組別的受訪者的做法存在一定差異。例如，只有77%的住院醫(yī)師會(huì)考慮患者的年齡和性別，但在整體水平卻有87%的受訪者會(huì)考慮該因素。95%的西南地區(qū)受訪者以及92%的一級(jí)醫(yī)院受訪者將患者的血脂水平納入考量范圍，高于整體水平的81%。與之相反，心血管科醫(yī)生和住院醫(yī)師對(duì)該因素的考量則較低，分別只有70%和59%。77%的受訪者使用患者的血壓水平作為他們作出決定的基礎(chǔ)，其中西南地區(qū)受訪者和主任醫(yī)師的比例明顯更高，分別達(dá)到93%和87%，一線城市醫(yī)生、心血管科醫(yī)生和住院醫(yī)師卻分別只有67%、65%和50%會(huì)加以考慮。

【專(zhuān)家評(píng)論】糖尿病學(xué)分會(huì)常委劉靜教授指出，有超過(guò)90%的受訪者認(rèn)為2型糖尿病患者的病程、血糖水平及大血管事件(MACE)既往史是制定治療方案的主要考量因素。因?yàn)樘悄虿∈切难芗膊〉莫?dú)立危險(xiǎn)因素，空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。臨床證據(jù)顯示，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)減少2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病及因心血管疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有關(guān)，特別是那些病程較長(zhǎng)、年齡偏大和已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病或伴有多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的患者。因此，對(duì)2型糖尿病患者治療方案的制定，應(yīng)全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素。

但從另一角度看來(lái)，臨床工作者對(duì)于患者肝腎功能、血壓、血脂等因素的考量可能仍然有所欠缺。實(shí)際上，對(duì)于糖尿病心血管并發(fā)癥的管理不能局限于以降糖為核心，而應(yīng)該全面控制心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，最終減少糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生。低年資醫(yī)生由于受臨床經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)疾病缺乏深入認(rèn)知等條件所限，所以在制定患者的治療方案時(shí)考慮不周。

【點(diǎn)評(píng)】“愛(ài)心”應(yīng)有道，我們必須強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)因素的綜合控制，至少要保證常說(shuō)的ABC達(dá)標(biāo)。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻率過(guò)高沒(méi)必要

調(diào)查中，臨床醫(yī)生對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行的心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥評(píng)估非常普遍，78%的受訪者表示他們至少會(huì)在56%以上的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。除心血管科醫(yī)生平均評(píng)估頻率更高和一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生平均評(píng)估頻率較低之外，不同組別的評(píng)估頻率基本與整體水平一致。

與CDS指南推薦在12個(gè)月內(nèi)復(fù)查一次心血管相關(guān)并發(fā)癥(尤其是卒中和冠心病)相比，受訪者一般傾向于在更短的時(shí)間間隔，即平均在4～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。45%、38%、41%及44%受訪者甚至選擇在6個(gè)月內(nèi)即復(fù)查患者的外周動(dòng)脈疾病、糖尿病足、卒中及冠心病。西北地區(qū)受訪者(4～5個(gè)月)和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生(4～5個(gè)月)的平均復(fù)查間隔時(shí)間略短，而心血管科醫(yī)生和主任醫(yī)師的平均復(fù)查時(shí)間則略長(zhǎng)，為5～7個(gè)月。

【專(zhuān)家評(píng)論】糖尿病學(xué)分會(huì)常委時(shí)立新教授指出，心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的復(fù)查周期過(guò)短實(shí)無(wú)必要。西北地區(qū)醫(yī)生較為重視對(duì)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的復(fù)查，可能是由于當(dāng)?shù)鼗颊呤苌罴帮嬍沉?xí)慣的影響，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較高。與之相反，心內(nèi)科醫(yī)生和主任醫(yī)師由于對(duì)患者的整體情況把握較好，在通盤(pán)考慮糖尿病管理計(jì)劃的基礎(chǔ)上，則復(fù)查間隔時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

無(wú)論如何，患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的復(fù)查，應(yīng)嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)觀念，盡可能在CDS指南的框架時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，以防治相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

【點(diǎn)評(píng)】心里有底，做事不慌?？磥?lái)如何把患者的錢(qián)更好地用在刀刃上，還需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行更全面和系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)。

藥物心血管認(rèn)知決定選藥

大多數(shù)受訪者針對(duì)藥物作用于心血管系統(tǒng)的副作用表現(xiàn)出充分的考量，92%的受訪者表示至少在55%的情況下會(huì)考慮藥物的心血管副作用。不同地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別、科室以及職稱級(jí)別的結(jié)果相似，其中一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生考量頻率略低，而東北地區(qū)受訪者考量頻率最高。

除噻唑烷二酮類(lèi)藥物(TZD)以外，至少70%的受訪者認(rèn)為全部2型糖尿病藥物對(duì)心血管系統(tǒng)有正面作用或無(wú)作用，而TZD則被絕大多數(shù)（82%)受訪者認(rèn)為有負(fù)面作用。78%的受訪者認(rèn)為二甲雙胍對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有正面作用，為所有藥物中最高比例的正面認(rèn)知。

除胰島素外，受訪者有著最高心血管負(fù)面認(rèn)知的2型糖尿病藥物，也代表其有著最低的患者給藥概率，這在磺脲類(lèi)(SU)中尤其明顯，28%的受訪者認(rèn)為SU對(duì)心血管有負(fù)面作用。對(duì)發(fā)生心血管事件的2型糖尿病患者繼續(xù)給予SU的比例僅45%，推薦服用TZD的比例只有8%。

盡管有17%的受訪者認(rèn)為其對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有負(fù)面作用(在所有2型糖尿病藥物中排第三位，第二位是SU，第一位是TZD)，仍然有91%的受訪者繼續(xù)處方該藥。這可能與胰島素在2型糖尿病領(lǐng)域的顯著聲名有關(guān)。

【點(diǎn)評(píng)】這些觀察結(jié)果只是受訪者對(duì)藥物的看法及是否繼續(xù)給藥之間的表面聯(lián)系，并不表明它們之間的任何因果關(guān)系。除心血管副作用以外的外部因素，如中國(guó)常用的治療模式及2型糖尿病藥物在各地的可用性，對(duì)是否繼續(xù)給藥也有著一定影響。例如，格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑及GLP-1受體激動(dòng)劑被認(rèn)為有負(fù)面作用的比例不到7%，但卻只有57%～80%的受訪者會(huì)對(duì)有心血管事件的2型糖尿病患者繼續(xù)處方這四類(lèi)藥物。

醫(yī)生如何看待8類(lèi)降糖藥

雙胍類(lèi)（二甲雙胍）

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市、低級(jí)別醫(yī)院和低年資醫(yī)生更傾向于認(rèn)為二甲雙胍對(duì)心血管相關(guān)事件有負(fù)面作用。除了這些類(lèi)別的受訪者，其余受訪者在整體水平上對(duì)二甲雙胍的認(rèn)知以及對(duì)2型糖尿病患者處方該藥物的概率保持一致。

磺脲類(lèi)

對(duì)SU的認(rèn)知及處方情況存在地區(qū)性差異。來(lái)自北方、東北和西北地區(qū)的受訪者認(rèn)為SU對(duì)2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有負(fù)面作用的比例更高(分別為34%、35%和38%)，他們對(duì)患者停藥的比例也更高。在城市級(jí)別方面，31%的一線城市醫(yī)生認(rèn)為SU有負(fù)面的心血管作用，而來(lái)自較低級(jí)別城市的醫(yī)生只有不到30%持相同看法。盡管如此，前者停藥比例為52%，而后者則為53%～57%。住院醫(yī)師的態(tài)度也較為保守：他們中27%認(rèn)為SU有負(fù)面的心血管作用(整體水平為28%)，但卻有高達(dá)74%的人不推薦患者服用該藥物(遠(yuǎn)高于整體水平的55%)。

噻唑烷二酮類(lèi)

與整體水平的82%相比，一級(jí)醫(yī)院受訪者認(rèn)為T(mén)ZD有負(fù)面心血管作用的比例略低(77%)。但是，他們的停藥比例卻仍維持在92%。相似情況也發(fā)生在心血管科醫(yī)生(70%持負(fù)面認(rèn)知，91%停止處方)和住院醫(yī)師之間(74%持負(fù)面認(rèn)知，93%停止處方)。

格列奈類(lèi)

盡管認(rèn)為格列奈類(lèi)藥物(MEG)有負(fù)面心血管作用的受訪者比例較低(7%)，但仍有40%的受訪者會(huì)對(duì)有關(guān)患者停藥。各醫(yī)院級(jí)別、科室、職稱級(jí)別的認(rèn)知和用藥態(tài)度存在差異。一級(jí)醫(yī)院停止處方MEG的比例(56%)明顯較高。心血管科醫(yī)生同樣比整體水平更為謹(jǐn)慎(13%持負(fù)面認(rèn)知，57%停止用藥)，住院醫(yī)師也有著相似的調(diào)查結(jié)果（10%持負(fù)面認(rèn)知，66%停止用藥）。

α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑(AGI)的情況與MEG相似：僅2%的受訪者持心血管負(fù)面認(rèn)知，但20%的人會(huì)選擇停藥。在低級(jí)別城市和醫(yī)院可觀察到比其他組別更高的負(fù)面認(rèn)知和停藥比例。此外，盡管只有1%的住院醫(yī)師持負(fù)面認(rèn)知，卻有將近三分之一的人停止對(duì)有關(guān)患者使用該類(lèi)藥物。

DPP-4抑制劑

與MEG和AGI相反，更多醫(yī)生(55%)認(rèn)為DPP-4抑制劑對(duì)心血管系統(tǒng)有正面作用，但卻只有62%的人會(huì)在患者被診斷出心血管相關(guān)事件后仍繼續(xù)處方該藥物。地區(qū)性差異同樣存在：東北地區(qū)有3%的受訪者持負(fù)面看法，24%的人不推薦患者使用；而西南地區(qū)雖然只有2%的受訪者持負(fù)面看法，但48%的人會(huì)對(duì)有關(guān)患者停藥。相似情況可在普通內(nèi)科醫(yī)生和心血管科醫(yī)生身上發(fā)現(xiàn)：盡管只有7%的人持負(fù)面看法，但卻有超過(guò)50%的人選擇對(duì)有關(guān)患者停藥。低級(jí)別醫(yī)院和低年資醫(yī)生的負(fù)面看法和停藥比例同樣較高。

胰島素

低級(jí)別城市的醫(yī)生更傾向于對(duì)有心血管事件的患者使用胰島素。與一級(jí)醫(yī)院(10%)和二級(jí)醫(yī)院(15%)相比，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)胰島素持負(fù)面看法的比例較高(18%)。

盡管如此，三級(jí)醫(yī)院繼續(xù)對(duì)患者使用胰島素的比例仍較高(91%)，而低級(jí)別醫(yī)院的處方比例為85%～90%。與低年資醫(yī)生相比，更多的高年資醫(yī)生傾向于認(rèn)為胰島素對(duì)心血管系統(tǒng)有負(fù)面作用，但住院醫(yī)師的胰島素停藥比例卻是最高的。

GLP-1受體激動(dòng)劑

與DPP-4抑制劑相似，GLP-1受體激動(dòng)劑的停藥比例在低級(jí)別醫(yī)院和低年資醫(yī)生中較高。盡管只有5%的人持負(fù)面看法，普通內(nèi)科醫(yī)生和心血管科醫(yī)生也傾向于對(duì)患者停藥(停藥比例均為65%)。高年資醫(yī)生持負(fù)面看法的比例較高，但低年資醫(yī)生卻在用藥方面更為保守，即傾向于對(duì)患者停藥。

【專(zhuān)家評(píng)論】糖尿病學(xué)分會(huì)常委劉靜教授指出，在一級(jí)醫(yī)院工作的醫(yī)生由于較少機(jī)會(huì)參與CDS的相關(guān)培訓(xùn)，因此對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不夠全面，在對(duì)患者給藥前難免較少考慮藥物對(duì)心血管是否存在副作用；東北地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)此事比較慎重，是因?yàn)槿珖?guó)MONICA研究結(jié)果證實(shí)東北地區(qū)的人群攝入量、肥胖者比例、體重指數(shù)、高血壓等心血管疾病的發(fā)病率均高于全國(guó)平均水平。

流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)證實(shí)，餐后高血糖是糖尿病心血管并發(fā)癥的高危因素，因此作為有效降低餐后血糖的藥物，大部分醫(yī)生認(rèn)為α-糖苷酶抑制劑具備心血管保護(hù)作用。STOP-NIDDM研究證實(shí)對(duì)糖耐量異常(IGT)人群早期使用阿卡波糖(α-糖苷酶抑制劑)，在有效改善血糖水平、脂質(zhì)代謝異常和內(nèi)皮細(xì)胞功能的同時(shí)，并不增加患者體重，最終顯著降低IGT人群和2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率。住院醫(yī)師在面對(duì)患有心血管風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥的糖尿病患者時(shí)，由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，可能會(huì)采取首選胰島素治療并停用α-糖苷酶抑制劑的保守態(tài)度。

糖尿病學(xué)分會(huì)常委冉興無(wú)教授則認(rèn)為，胰島素作為最有效的降糖藥物，對(duì)于合并嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者，應(yīng)維持使用。然而也有研究表明，高濃度的胰島素可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張作用受損，引起血管收縮。此外，高胰島素血癥還可損傷血管平滑肌細(xì)胞，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生。目前仍未有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)胰島素可減少2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率，因此住院醫(yī)師在使用胰島素方面趨于保守，從某種層面上而言也是正確的。

圖4 2型糖尿病患者常見(jiàn)的血脂異常類(lèi)型（%）

圖5 最常推薦的強(qiáng)化生活方式干預(yù)（%）

劉靜教授還提到，在整體水平上，GLP-1受體激動(dòng)劑主要通過(guò)抑制心肌細(xì)胞凋亡、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、減輕體重、降低血糖、改善心肌收縮力及舒張血管等直接或間接途徑發(fā)揮其心血管保護(hù)作用。因此，僅有少于5%的普通內(nèi)科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為其對(duì)心血管系統(tǒng)有負(fù)面作用。但是，作為一種上市時(shí)間較短、相對(duì)較新的降糖藥物，GLP-1受體激動(dòng)劑在心血管方面長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的臨床隨訪時(shí)間較短，缺乏足夠長(zhǎng)的時(shí)間觀察其對(duì)人體的長(zhǎng)期影響，因此，仍有待通過(guò)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和長(zhǎng)期隨訪來(lái)證實(shí)該藥能使具有心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的2型糖尿病患者獲益。此外，由于該藥價(jià)格較貴，且對(duì)胃腸道有較明顯的副作用，因此，GLP-1受體激動(dòng)劑在臨床的普及可能受到了一定的限制。這也可以很好地解釋為什么臨床醫(yī)生，尤其是低年資醫(yī)生，對(duì)于GLP-1受體激動(dòng)劑多采取保守態(tài)度，特別是在面對(duì)具有心血管風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的2型糖尿病患者時(shí)。

兩種血脂異常類(lèi)型最常見(jiàn)

至少54%的醫(yī)生確認(rèn)2型糖尿病患者(有心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥者)有一種或以上的血脂異常。其中，甘油三酯升高及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是最為常見(jiàn)的血脂異常類(lèi)型，分別有90%和87%的受訪者選擇這兩項(xiàng)(圖4)。此外，醫(yī)生也建議血脂異常的2型糖尿病患者通過(guò)減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙，作為強(qiáng)化生活方式干預(yù)治療的一部分(圖5)。

【點(diǎn)評(píng)】無(wú)規(guī)矩不成方圓，遵循指南進(jìn)行診療非常重要，今后仍需加大對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和教育力度。