聶秋華，丁淑芳

糖尿病合并泌尿系感染相關(guān)因素的臨床分析

聶秋華1，丁淑芳2

目的 探討糖尿病合并泌尿系感染的臨床相關(guān)因素與治療用藥。方法 對2010年1月-2013年12月間，本院住院患者88例糖尿病合并泌尿系感染的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 合并感染者菌群分布以G-桿菌為主，占檢出菌的65.9%；其次是G+球菌，占檢出菌的30.8%；真菌占3.3%。血糖濃度、性別、年齡、住院時間、其他慢性病存在與泌尿系感染發(fā)病率有密切的關(guān)系。結(jié)論 采取有效防治措施，及時控制血糖濃度，選用敏感抗生素，是減少并發(fā)泌尿系感染的必要手段。

糖尿?。幻谀蛳蹈腥?；臨床分析

糖尿?。―M）是一種有遺傳傾向,并能引發(fā)多種并發(fā)癥的內(nèi)分泌功能障礙性疾病。泌尿系感染是并發(fā)癥中較嚴重的一種，因為泌尿系感染直接影響患者的腎功能，可引發(fā)菌血癥和急、慢性腎功能不全,感染嚴重者可致患者休克而死亡，在所有因感染致死者中居第3位，是人類健康所面臨的最嚴重的威脅之一。

為了探討DM合并泌尿系感染的臨床特征，了解其病原菌菌群分布和耐藥性差異，以指導臨床抗生素使用，本文統(tǒng)計了2010年1月-2013年12月期間，88例DM合并泌尿系感染的住院患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 糖尿病診斷標準

根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標準，該標準也是中華醫(yī)學會糖尿病學分會采用的標準。1）有糖尿病癥狀，如多飲、多尿和不明原因的體重下降，且任意時間血糖≥11.1mmol/L；2）空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L；3）75克口服葡萄糖糖耐量試驗服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L。癥狀不典型者需再測一次予以證實。2010年美國糖尿病協(xié)會（ADA）的糖尿病診斷標準中又增加了糖化血紅蛋白＞6.5%，但目前我國尚未采納。

1.2 泌尿系感染診斷標準

有泌尿系感染癥狀，尿液常規(guī)分析中有形成分增多，并有多種多個細胞存在，重復2次尿液細菌計數(shù)＞104CFU/ml，2次培養(yǎng)檢出泌尿道有相同致病菌生長并＞106菌落/ml，方可診斷為泌尿系感染。

1.3 泌尿系感染痊愈判斷標準

臨床癥狀及體征消失，尿常規(guī)分析正常，停藥后尿細菌培養(yǎng)3次陰性為治愈。出院2～4周后門診復查尿常規(guī)正常，必要時增做尿細菌培養(yǎng)，注意有無復發(fā)，無癥狀者每3～6個月復查一次，持續(xù)1年未復發(fā)者為痊愈。

1.4 血糖有效控制標準

空腹血糖（FBG)4.0～8.0mmol/L，餐后2h血糖(2hPBG)6.0～10.0mmol/L，隨機血糖10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜6.5%。

1.5 臨床資料

88例DM合并泌尿系感染患者均屬于住院患者，其中男15例，女73例；年齡24～83歲，病程2～25年。空腹血糖濃度8.6～22.8mmol/L。臨床特征：37.5%的患者有尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛癥狀，并有不同程度發(fā)熱現(xiàn)象；無發(fā)熱史、僅有輕微膀胱刺激癥狀和尿道燒灼感伴腰痛者占62.5%。

1.6 感染者菌株檢測方法

治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷泌尿系感染最可靠的指標。其方法囑患者清洗外陰部，留取晨尿于無菌容器內(nèi)及時送檢，以3000轉(zhuǎn)/min將尿液離心5min，棄去上清液，取沉渣劃線接種于血瓊脂平板和MAC平板，35℃24h培養(yǎng),革蘭氏陽性球菌以菌落計數(shù)≥104CFU/ml，革蘭氏陰性桿菌以菌落計數(shù)≥105CFU/ml作為陽性標本。經(jīng)革蘭染色分類,嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]操作，根據(jù)菌落特征、染色、生化反應(yīng)等分科、屬后，采用（VITEK2compact）全自動微生物分析儀，得出鑒定結(jié)果和藥敏分析結(jié)果。必要時可結(jié)合手工K-B法補充所需其他藥敏紙片。藥敏紙片系杭州濱和微生物試劑股份有限公司生產(chǎn)。質(zhì)控標準菌株為大腸埃希氏菌（ATCC25922），金黃色葡萄菌（ATCC25923）,銅綠假單胞菌（ATCC27853），菌株來源于美國典型標準菌種保藏中心。

2 尿液檢測結(jié)果

2.1 病原菌菌群分布

依據(jù)細菌鑒定結(jié)果，感染單一菌者85例，復合菌者3例。G+球菌檢出28株，占致病菌的30.8%；G-桿菌60株，占65.9%；真菌3株，占3.3%。G+球菌中金黃色葡萄球菌檢出8株，沃氏葡萄球菌6株，腐生葡萄球菌7株，表皮葡萄球菌4株，化膿性鏈球菌2株，糞腸球菌1株。G-桿菌中70%是大腸埃希菌，檢出42株，其次是變形桿菌屬和沙雷菌屬及銅綠假單胞菌，分別占20%、5%、5%。真菌均為白色假絲酵母菌。

2.2 多重耐藥菌株

根據(jù)藥敏結(jié)果顯示：88株致病菌中，多重耐藥菌（MDROS）檢出27株。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺類腸桿菌科細菌18株（ESBLs）；對碳青霉烯酶類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌4株（CRE），占G-桿菌的36.7%。耐甲氧西林血漿凝固酶陽性金黃色葡萄球菌3株（MRSA），占G+球菌的10.7%。這些菌對頭孢類和其他β－內(nèi)酰胺酶類、碳青霉烯酶類、青霉素類抗生素均顯示出不同程度的耐藥現(xiàn)象，均屬于多重耐藥菌株。

表1 主要致病菌株對24種抗菌藥物的耐藥性分析

2.3 耐藥率分析

根據(jù)抗生素耐藥率統(tǒng)計，所有致病菌株均對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南，頭孢西丁等藥物敏感率較高。而對氨芐西林、氨曲南、頭孢呋辛、復方新諾明等抗菌素顯示較高的耐藥性。葡萄球菌屬對萬古霉素耐藥率為0%，多西環(huán)素的耐藥率也很低。主要致病菌株的耐藥率分析見表1。

2.4 統(tǒng)計學方法

病原菌耐藥率間的顯著性比較用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 尿常規(guī)分析

糖尿病合并泌尿系感染88例患者，包括尿理學檢查、尿生化檢查、尿沉渣鏡檢，結(jié)果均符合泌尿系感染的診斷標準。

3 治療與預后

3.1 臨床用藥

首先降低血糖濃度，均應(yīng)用常規(guī)注射胰島素，病情控制后，改為口服降糖藥物?？垢腥局委煟焊鶕?jù)藥敏結(jié)果，選用有效抗生素，足量足療程治療。如患者起病急，臨床癥狀明顯，可優(yōu)選頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁等耐藥性較低的藥物，盡量少用或不用氨芐西林、頭孢呋辛、復方新諾明等耐藥性較高的藥物。對多重耐藥菌株，如耐甲氧西林血漿凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶類腸桿菌科細菌（ESBLs）、對碳青霉烯酶類藥物耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）等,應(yīng)盡快減少第三代頭孢類（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）和單環(huán)酰胺酶類（氨曲南）及青霉素類藥物，改換其他抗菌藥物治療，以提高疾病的治愈率。此菌群是引起院內(nèi)感染的重要病原菌，對這些多重耐藥菌感染者，應(yīng)采取及時隔離措施，防止病員之間交叉感染及不同菌株之間相互傳播，以降低臨床的難治愈率和高死亡率。

3.2 中醫(yī)治療

中藥是純天然藥物，能有效平穩(wěn)降血糖，改善胰島素分泌，調(diào)節(jié)人體免疫功能，對防治糖尿病并發(fā)癥有很好效果。中藥治療與應(yīng)用抗生素治療不同，不以殺菌為手段，主要通過益氣、養(yǎng)陰、清熱、利濕、通淋、降糖來達到治愈本病的目的。而且中藥具有作用持久，副作用小，無耐藥性等優(yōu)勢。臨床可選用益氣養(yǎng)陰通淋湯加減組成方劑來治療本病。組成藥物主要有黃芪、生地、山藥、懷牛膝、黃柏、蒲公英、茯苓、澤瀉、車前子、滑石、甘草。尿急、尿頻、尿痛明顯者，可加梔子、白花蛇草；血尿者加小薊、藕節(jié)；大便秘結(jié)者可加大黃；發(fā)熱者可加柴胡、知母、雙花；合并高血壓者可加鉤藤、丹參等。通過中醫(yī)藥治療，既能抑制病原菌的生長，又能調(diào)理改變泌尿系粘膜局部內(nèi)環(huán)境，提高人體免疫力，從而達到治病強身的效果。

3.3 治愈狀況

有效控制血糖濃度，及時應(yīng)用抗生素和抗真菌藥物抗感染用藥，結(jié)合中醫(yī)中藥的輔助治療，88例DM合并泌尿系感染者3周內(nèi)臨床癥狀消失，尿常規(guī)分析正常，重復2次尿液細菌培養(yǎng)均陰性。泌尿系感染治愈者42例，治療超過5周治愈者33例，出院跟蹤隨訪細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰一段時間后又復發(fā)者13例。

4 討論

4.1 感染誘因

糖尿病患者由于長期反復高血糖，尿液中含糖量相對較高，內(nèi)環(huán)境有利于細菌繁殖生長。尿液中的糖是細菌良好的碳源，尿蛋白是細菌良好的氮源，所以糖尿病患者極易發(fā)生泌尿系感染。本文報道的DM合并感染的病原菌主要是大腸埃希氏菌，大腸埃希氏菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的此菌最易引起泌尿系感染。其主要原因是該菌表面的傘狀物和P型菌毛能產(chǎn)生毒素因子，菌毛也可以介導細菌對細胞的入侵。細菌進入泌尿道可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導致膀胱輸尿管尿液逆流。該菌的傘狀物和菌毛具有一定的粘附性，其粘附性也是導致大腸埃希氏菌逆行感染的重要原因之一。大量廣譜抗菌素的臨床應(yīng)用，使患者體內(nèi)菌群失調(diào)而形成雙重感染。血漿凝固酶陰性葡萄球菌也是導致相關(guān)性感染的病原菌，故應(yīng)加以高度防范。泌尿系感染主要病原菌為大腸埃希氏菌的鑒定結(jié)果與諸多文獻報道結(jié)果一致[2]

4.2 泌尿系感染與年齡、慢性病的關(guān)系

DM合并泌尿系感染與年齡有關(guān)，年齡越大、糖尿病病史越長，感染發(fā)病率越高，60歲以上感染者占64.8%；30～60歲者占33%；30歲以下者占2.2%。年齡與感染率成正比。有文獻報道，糖尿病病史10年以上老年患者90%易發(fā)生泌尿系感染，感染菌多為多重耐藥菌株，且難以治愈。我院診斷報告與文獻報道相符[3]。在88例DM合并感染者中，30例并發(fā)冠心病，15例并發(fā)腦血管病變，18例并發(fā)糖尿病腎病，提示糖尿病患者發(fā)生泌尿系感染與有無并發(fā)癥相關(guān)，年齡增長與并發(fā)慢性病可直接導致患者機體抵抗力降低，免疫功能低下，使之成為高度易感者或慢性帶菌者。

4.3 泌尿系感染與血糖濃度關(guān)系

本組研究結(jié)果顯示，全部感染者中空腹血糖＞17mmol/L者49例，占感染者的55.7%，空腹血糖＜16mmol/L者39例，占感染者的44.3%。提示血糖值越高，泌尿系感染發(fā)病率越高，兩者呈正相關(guān)，其原因是糖尿病患者高血糖狀態(tài)引起血漿滲透壓改變，抑制巨噬細胞的吞噬能力，使患者極易感染且感染嚴重。

4.4 泌尿系感染與性別關(guān)系

全部感染者中，女74例，占感染者的84%；男14例占16%，結(jié)果顯示本組女性泌尿系感染多于男性，感染率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其原因為女性尿道短、直、寬，距離陰道口、肛門口較近，易感染。隨年齡增長，卵巢功能減退，雌孕激素水平下降，尿道萎縮，萎縮的尿道上皮細胞不能有效地防御細菌，因此應(yīng)加強女性泌尿系感染的預防。男性多因前列腺增生，細菌性前列腺炎，導致尿液不暢，逆行至膀胱而致病。

4.5 住院時間與感染發(fā)病率關(guān)系

據(jù)住院病歷統(tǒng)計，住院時間越長，次數(shù)越多，感染復發(fā)率越高，住院時間、次數(shù)與復發(fā)率呈正相關(guān)。其原因反復多次住院，大劑量應(yīng)用多種抗生素治療，使感染菌菌體發(fā)生變異，耐藥性在不斷的發(fā)生變遷，最初藥物敏感的細菌在治療幾天后，可發(fā)展為耐藥，所以感染者在治療一段時間后要及時重復藥敏試驗，驗證藥物的再敏感性，及時調(diào)整治療方案以確保療效。

5 防治措施

由于糖尿病多飲、多尿癥狀可以掩蓋泌尿系感染的尿頻尿急癥狀，故臨床上易被忽視。因此患者要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和生活習慣，多飲水，勤排尿，保持外陰清潔，排尿時按壓下腹部，以促進尿液排空，定期進行尿常規(guī)檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。一旦確診應(yīng)立即進行規(guī)范化治療，在嚴格控制血糖、積極治療其他慢性病的基礎(chǔ)上，使用有效抗生素。依據(jù)藥敏結(jié)果，優(yōu)選抑菌濃度小的藥物，早期、足量、足療程用藥，嚴重感染者可二聯(lián)或三聯(lián)用藥，杜絕或減少盲目用藥及經(jīng)驗用藥，以免延誤病情，更要防止多重耐藥菌株的增加。

1 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜。全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].南京：東南大學出版社，2006：（3） 755-885 2 王敏.尿培養(yǎng)分離病原菌的耐藥性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（13）：1974-1975

3 何群，張冉，王敏，等.ICU導尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生因素與病原學分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（19）：4042

Clinical analysis of related factors for urinary system infection combined with diabetes mellitus

Nie Qiu-hua1, Ding Shu-fang2
(1.Jinan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jinan 25001,
2.The Fifth People’s Hospital of Qingdao,Qingdao 266000)

ObjectiveTo investigate the related clinical factors and clinical medication of urinary infections in patients with diabetes mellitus(DM).MethodsAn analysis of the clinical characteristics of 88 hospitalized patients with diabetes mellitus and urinary infection from January, 2010 to December, 2013.ResultsThe major pathogen detected is G-bacillus and the frequency of which is 65.9%.The second is G+coccus and the frequency of which is 30.8%. The next is fungus and the frequency of which is 3.3%.The age,blood sugar concentration,sex, and other chronic disease were closely related to the morbidity of the urinary infection.ConclusionChoosing drugs according to drug sensitivity results,applying properly preventing treatment and controlling the blood sugar level are necessary to control the urinary infection.

Diabetes Mellitus; Urinary Infection; Clinical Analysis:

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.03.006

1.濟南市中醫(yī)醫(yī)院

2.青島市第五人民醫(yī)院