肖新華

2013加拿大糖尿病學(xué)會臨床實踐指南解讀

肖新華

目前，全球糖尿病負擔(dān)加重，給生命健康帶來威脅，同時給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。在加拿大，糖尿病是終末期腎臟疾病、非創(chuàng)傷性截肢、致盲的主要原因，糖尿病患者因終末期腎臟疾病而住院的人次比一般人群多12倍。鑒于此，基于患者腎功能評估和調(diào)整降糖治療對實現(xiàn)血糖安全達標并減少低血糖具有重要意義。而依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定操作性強的指導(dǎo)意見則有助于在臨床實踐中對糖尿病合并慢性腎臟疾?。–KD）患者進行良好的血糖管理。

加拿大糖尿病學(xué)會發(fā)布了2013糖尿病防治臨床實踐指南（以下簡稱“指南”），從糖尿病診斷、治療、合并CKD等多方面進行了詳細闡述，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)工作者，使廣大糖尿病患者受益。本文擬對該指南進行解讀。

糖化血紅蛋白納入糖尿病診斷標準

表1 糖尿病診斷標準

糖尿病顯著的病理生理學(xué)特征為胰島β細胞功能缺陷及胰島素抵抗。針對這兩項病理生理改變，應(yīng)用優(yōu)化的血糖控制策略是改善糖尿病患者預(yù)后的關(guān)鍵，否則，長期的高血糖狀態(tài)可引起眼底、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)病變等微血管并發(fā)癥，及心血管疾病等大血管病變，嚴重威脅生命健康。

相關(guān)閱讀

糖尿病前期的另一種分類

在中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會發(fā)布的《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識》中，考慮到進展為糖尿病的風(fēng)險不同，將糖尿病前期分為了空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）和IFG+IGT三類，而且將空腹血糖的下限降至5.6mmol/L（見表2）。

表2 糖尿病前期診斷標準

美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)認為糖尿病前期患者短期內(nèi)罹患糖尿病的絕對風(fēng)險增加3～10倍(E級)。我國對656人的隨訪發(fā)現(xiàn)，IFG(6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L且2hPG＜7.8mmol/L)、IGT(空腹血糖＜6.1mmol/L且7. 8mmol/L≤2hPG＜11.1mmol/L)及 IFG+IGT 糖尿病年轉(zhuǎn)變率分別為 5.1%、11.5%和20.2%。IFG、IGT和IFG+IGT各組2 型糖尿病3年累積發(fā)病率均高于NGT組(P＜0.05)，IFG+IGT組 2 型糖尿病 3 年累積發(fā)病率分別高于IFG、IGT組(P＜0.05)(B 級)。另一研究對3,844 例糖尿病前期患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，IFG、IGT 和 IFG+IGT組糖尿病3年累積發(fā)病率分別為 20.9%、14.5%和32.3%(B 級)。 大慶研究糖尿病20年長期跟蹤隨訪研究:92. 8%未進行干預(yù)的IGT個體進展為2型糖尿病(A 級)。根據(jù)AHRQ報告，糖尿病前期進展為糖尿病的風(fēng)險顯著增加:IFG 人群年度相對危險為6.07～9.15，IGT人群為4.35～4.63，IFG合并IGT最高為9.96～14.95(B級)。這些資料表明糖尿病前期人群中IFG+IGT發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險最高。

指南重新明確了糖尿病的診斷標準（見表1）：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，或75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2小時血糖（2h PG）≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L。如果有臨床高血糖癥狀，達到單項指標就可診斷為糖尿病；無高血糖癥狀且單項指標升高者，則需改日進行復(fù)查（FPG、HbA1c、OGTT 2h PG）。如果上述指標中有兩項均達到上述診斷標準，則糖尿病診斷成立。對于可疑1型糖尿病患者（年輕、消瘦或高血糖癥狀，尤其是尿酮體陽性或酮癥起病患者），不能因進行相關(guān)檢查而耽誤治療，以防止病情快速惡化。2型糖尿病的篩查和診斷流程見圖1。

該指南指出，糖尿病前期包括空腹血糖受損（IFG，F(xiàn)PG 6.1～6.9mmol/L）、糖耐量減低（IGT，OGTT 2hPG 7.8～11.0mmol/L）或HbA1c介于6.0%～6.4%的狀況，這類人群發(fā)生糖尿病及其并發(fā)癥的風(fēng)險較高（見相關(guān)閱讀）。

近年來，由于具有監(jiān)測簡便、結(jié)果穩(wěn)定、可預(yù)測微血管并發(fā)癥等優(yōu)勢，臨床醫(yī)生越來越傾向于將HbA1c作為診斷和篩查糖尿病的指標之一。但是考慮到目前我國HbA1c檢測方法的標準化程度不夠，我國暫不采用HbA1c作為診斷指標。

在降糖達標值方面，指南沿襲了2008版指南所推薦的降糖目標HbA1c≤7.0%，對病程較短、無心血管疾病和預(yù)期壽命較長的患者，可在無低血糖事件的情況下嚴格控制HbA1c≤6.5%；對預(yù)期壽命較短、曾發(fā)生過低血糖、嚴重疾病的患者以及強化治療后仍無法達到目標血糖的糖尿病患者，將HbA1c控制在≤8.5%更合適。

圖1 2型糖尿病篩查與診斷流程

另外，該指南再次強調(diào)了低血糖事件的危害，提出在臨床治療中應(yīng)仔細評估低血糖事件與降糖獲益的利弊關(guān)系，以選擇適合患者的降糖治療方案。

糖尿病合并腎功能損傷患者，需盡快控制血糖

在加拿大，糖尿病是引起腎臟疾病的主要原因，腎臟疾病直接影響壽命及生活質(zhì)量。指南指出，CKD的確診需要檢測白蛋白尿、估算腎小球濾過率（eGFR）并進行腎功能分期。在糖尿病腎病的早期階段，腎功能受損的速度相對慢[eGFR每年降低1～2ml/min·1.73m2）]，較一般人群（eGFR每年降低0.5～1ml/min·1.73m2）沒有明顯增加。然而在腎病晚期，腎功能將加速衰退[eGFR每年降低5～10ml/（min·1.73m2）]，快速進展到終末期腎臟病階段。

圖2 降糖藥與腎功能

已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，強化血糖控制和優(yōu)化降壓可以延緩腎臟損傷的發(fā)展，有助于改善CKD轉(zhuǎn)歸。鑒于此，為了降低糖尿病患者腎病發(fā)生及發(fā)展的風(fēng)險，應(yīng)在確診糖尿病后盡快開始血糖控制，選擇合適的降糖方案，安全、平穩(wěn)降糖，并避免血糖大幅度波動。

另外，所有糖尿病和CKD患者均為心血管高危人群，隨著尿白蛋白增多、eGFR下降，發(fā)生心血管事件或進展為終末期腎臟病的風(fēng)險增加，預(yù)后不佳，因而應(yīng)在血糖控制基礎(chǔ)上進行血壓控制等積極的綜合治療，預(yù)防心血管疾病。指南指出，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑有獨立于控制血壓的減少蛋白尿、延緩糖尿病腎病進展的作用。其中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心腎保護作用等效，均可用于糖尿病合并腎病患者的降壓治療。

依據(jù)指南選擇降糖藥物，優(yōu)化CKD患者血糖控制

患者的腎功能水平以及降糖藥物的藥代動力學(xué)特征是糖尿病合并CKD患者選擇降糖藥物的重要參考。研究顯示，當eGFR＜60ml/（min·1.73m2）時，大多數(shù)口服降糖藥的藥代動力學(xué)特征將會改變，低血糖及其他不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險明顯升高。在指南中降糖藥物選擇章節(jié)推薦的幾種非胰島素類降糖藥物中，僅瑞格列奈被推薦安全用于CKD的全程，包括腎小球濾過率＜15ml/（min·1.73m2）的終末期腎病患者（圖2）。

加拿大指南推薦瑞格列奈用于全程是基于一系列藥代動力學(xué)、臨床安全性的證據(jù)支持。作為格列奈類的代表藥物，瑞格列奈通過刺激早相胰島素分泌降低餐后血糖，可使HbA1c水平降低1.5%～2.0%，且其對胰島素分泌的刺激作用具有血糖依賴性，模擬生理胰島素分泌，因此，不引起高胰島素血癥而誘發(fā)低血糖。另外，瑞格列奈代謝產(chǎn)物無降糖活性，主要經(jīng)肝臟排泄，僅＜8%經(jīng)腎臟排泄，服藥后迅速起效，達峰時間及半衰期均為1小時。

Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示，對腎功能正常的患者和不同分期的CKD患者同時應(yīng)用瑞格列奈7天，其血藥濃度并沒有明顯差異，各組內(nèi)比較第7天與第1天血藥濃度無顯著差異，提示瑞格列奈在CKD患者體內(nèi)無蓄積。另一項關(guān)于瑞格列奈安全性及有效性的研究顯示，應(yīng)用瑞格列奈治療2型糖尿病患者時，低血糖發(fā)生風(fēng)險與腎功能損傷程度（包括重度腎功能不全）無關(guān)。一項對2型糖尿病合并CKD [GFR＜60ml/（min· 1.73m2）]老年人群口服降糖藥處方進行橫斷面調(diào)查的研究顯示，在合并CKD 4期的2型糖尿病人群中，瑞格列奈的使用率高達76.7%；患者的腎功能越差，瑞格列奈的使用比例越高。

糖尿病合并CKD患者中，血糖控制對于延緩腎功能衰退非常重要，而這類患者降糖藥物的選擇需要考慮到患者腎功能。根據(jù)該指南推薦，瑞格列奈是唯一被推薦可用于CKD 1～5期患者且無需調(diào)整劑量的降糖藥物，是優(yōu)化糖尿病合并CKD患者血糖控制的合理選擇之一。

（徐赫男 編輯摘自：中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會官方網(wǎng)站）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.03.004

北京協(xié)和醫(yī)院