馬榮州

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是比較常見的骨折類型, 尤其在老年人當(dāng)中更為常見, 其主要原因是由于老年人骨質(zhì)比較疏松, 有機(jī)物含量減少, 骨折后其內(nèi)固定的可靠性明顯降低, 而且其愈合時(shí)間明顯延長, 也時(shí)常發(fā)生骨折不愈合、下肢短縮或髖內(nèi)翻畸形［1］, 并發(fā)癥發(fā)生率也較高。本院骨科為提高臨床治療效果, 對(duì)86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行股骨重建髓內(nèi)釘治療,臨床取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2011年1月～2013 年6月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者86例, 其中男29例, 女57例,年齡45～79歲, 平均年齡(60.8±4.8)歲。86例中32例為走路摔傷, 21例上下樓梯摔傷, 18例車禍傷, 15例其他受傷類型, 所有患者均在6 h內(nèi)就診于本科, 其中21例合并高血壓病, 19例合并冠心病, 16例合并糖尿病。按Evans標(biāo)準(zhǔn)分型［2］,Ⅰ型患者16例, Ⅱ型患者34例 , Ⅲ型患者25例 , Ⅳ 型患者11例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)給予患者血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、X線片、雙下肢彩超等檢查,控制血糖、血壓, 治療相關(guān)內(nèi)科疾病, 并給予患者常規(guī)的護(hù)理和營養(yǎng)支持治療等對(duì)癥處理, 根據(jù)X線片顯示情況及患者體重選擇合適重量行脛骨結(jié)節(jié)牽引, 然后等患者初步復(fù)位后進(jìn)一步行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)治療 86例中有合并內(nèi)科疾病的患者先請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診治療相關(guān)內(nèi)科疾病, 進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 在相關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)的情況下行手術(shù)治療。選用股骨重建髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療?；颊卟扇⊙雠P位, 在腰硬聯(lián)合麻醉下, 在C臂X光機(jī)透視下行閉合牽引復(fù)位, 在確定復(fù)位的情況下, 將患肢內(nèi)收約15～20°, 并內(nèi)旋, 從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近端處作一約5.0 cm左右的切口, 逐層切開, 選擇大轉(zhuǎn)子頂端稍偏內(nèi)側(cè)處為進(jìn)針點(diǎn), 開口器開口, 擴(kuò)髓, 根據(jù)髓腔大小選擇粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘主針, 與手柄及瞄準(zhǔn)器安裝好, 沿髓腔孔用手插入髓腔或滑錘敲擊插入髓腔。自瞄準(zhǔn)器鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針, 在C型臂X光機(jī)確認(rèn)導(dǎo)引針進(jìn)入股骨頸內(nèi)合適位置之后,選取合適近端重建鎖釘2枚, 沿導(dǎo)引針擰入股骨頸內(nèi), C型臂X光機(jī)確定近端重建鎖釘固定位置良好后, 應(yīng)用瞄準(zhǔn)器擰入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的股骨鎖釘2枚。用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口, 止血, 放置引流管, 逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)給予患者抗生素治療, 應(yīng)用低分子肝素鈣針預(yù)防深靜脈血栓形成, 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、X線片等, 并給予對(duì)癥支持治療, 術(shù)后48 h可拔除引流管, 術(shù)后第2天可在床上適量活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié), 術(shù)后第10～14天拆線, 3周以后可讓患者扶拐行走, 然后在10周以后復(fù)查X線片, 如果顯示骨折線模糊后則可嘗試部分負(fù)重。

1.5 療效評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者愈合情況進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分［3］, 總分100分, ≥90分為優(yōu), ≥70分為良, <70分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)本組86例患者均進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪, 平均隨訪時(shí)間約為(9.0±1.5)個(gè)月。對(duì)所有患者愈合情況進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分, 其中70例優(yōu), 11例良, 5例可, 優(yōu)良率為94.19%。術(shù)后1～1.5個(gè)月行X線拍片復(fù)查, 患者大部分顯示骨折線已模糊, 有骨痂形成。術(shù)后3～6個(gè)月行X線拍片, 可見患者骨折線已經(jīng)基本消失, 臨床愈合時(shí)間平均為(4.5±0.8)個(gè)月。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方案。其中非手術(shù)治療(牽引治療)因其要求患者絕對(duì)臥床,且臥床時(shí)間比較長(8～12周),從而使患者容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、腦梗死等并發(fā)癥,甚至可以導(dǎo)致死亡, 且其發(fā)生髖內(nèi)翻畸形可高達(dá)40%～50%［4］。另一方面, 在解除牽引時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲功能容易產(chǎn)生障礙, 需很長時(shí)間的康復(fù)鍛煉才能恢復(fù)傷前的正常生理功能, 部分患者長期遺留功能障礙, 痛苦大, 現(xiàn)國外已很少采用［5］。而手術(shù)治療該類骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)［6］:①減輕骨折引起的痛苦,可使患者早日下床活動(dòng), 大大縮短臥床時(shí)間, 從而減少相關(guān)并發(fā)癥。②患者預(yù)后不易發(fā)生髖內(nèi)翻及下肢短縮畸形。③治療的療程比較短。所以, 現(xiàn)在許多學(xué)者建議即使骨折穩(wěn)定也應(yīng)采用內(nèi)固定, 使患者能早期坐起和離床活動(dòng)［7］。

國內(nèi)目前采取的內(nèi)固定主要有以下幾種方法：①經(jīng)皮用2～3枚股骨頸螺紋釘行內(nèi)固定的方法, 該法一般只適用于穩(wěn)定型的骨折, 且穩(wěn)定性差。②股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定等釘板類內(nèi)固定方法, 由于釘板支撐力量比較弱, 對(duì)于粉碎性不穩(wěn)定型骨折穩(wěn)定性差, 甚至內(nèi)固定物斷裂, 最終導(dǎo)致髖內(nèi)翻, 所以近年來臨床應(yīng)用比較少。③DHS鋼板內(nèi)固定, 其主要優(yōu)點(diǎn)為可以滑動(dòng)加壓, 有利于減少骨折愈合時(shí)間, 另一方面, 其操作過程相對(duì)容易。但是該方法存在一定的缺陷, 如產(chǎn)生應(yīng)力遮擋, 不能有效對(duì)抗旋轉(zhuǎn), 而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗, 不適于粉碎性不穩(wěn)定型骨折, 且廣泛剝離軟組織, 破壞血供,創(chuàng)傷大, 影響骨折愈合。④Gamma釘內(nèi)固定, 雖然控制旋轉(zhuǎn)的能力比較強(qiáng), 但是由于其應(yīng)力集中, 可導(dǎo)致內(nèi)植物遠(yuǎn)端股骨干骨折及拉力螺釘滑脫或穿出［8］。本院骨科對(duì)收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取了股骨重建髓內(nèi)釘治療的方法, 經(jīng)過觀察, 其治療的優(yōu)良率為94.19%。術(shù)后行6～12個(gè)月隨訪觀察,術(shù)后1～1.5個(gè)月患者大部分顯示骨折線已模糊, 有骨痂形成,術(shù)后3～6個(gè)月可見患者骨折線已經(jīng)基本消失, 臨床愈合時(shí)間平均為(4.5±0.8)個(gè)月, 充分說明股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效顯著, 比其他幾種方法具有明顯的優(yōu)勢(shì), 與國內(nèi)學(xué)者周家鈴, 陳志光等［8,9］在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析中得出的結(jié)果基本一致。

綜上所述, 股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折, 其治療的優(yōu)良率明顯提高, 且使患者愈合時(shí)間縮短, 并發(fā)癥減少,具有明顯的優(yōu)勢(shì), 應(yīng)在臨床上積極開展。

［1］趙杰青,朱曙, 張西金.股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折.臨床骨科雜志, 2013, 16(3):340-341.

［2］湯化宇.可膨脹髓內(nèi)釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2013(13):136-137.

［3］毋劍軍, 李軍利, 王洪源.股骨近端重建髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察.中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2011, 25(5):512-513.

［4］王紀(jì)亮,楊曉紅, 趙雨千.可膨脹髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析.局解手術(shù)學(xué)雜志, 2011, 20(2):166-168.

［5］張聿.股骨近端髓內(nèi)釘與可膨脹髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2012, 14(6):994-995.

［6］吳仁文,毛偉歡, 吳詳宗, 等.Intertan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的體會(huì).浙江創(chuàng)傷外科, 2014, 19(1):53-54.

［7］韓鵬, 郭淑華.微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床分析.中國傷殘醫(yī)學(xué), 2012,20(4):33-34.

［8］周家鈴, 李兵, 李海豐, 等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位技巧.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012, 14(4):299-303.

［9］陳志光,梁偉國,葉偉雄.閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010, 7(32):141-142.